邢维萱教授运用温经汤治疗月经病临证经验
2022-12-13梁竹茹任鸿雁
梁竹茹 段 楠 任鸿雁 宗 惠
1.山西中医药大学,山西 太原 030600;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030000
温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》[1],原文记载:“问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之……亦主妇人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。”
邢维萱,山西省名老中医,从事中医妇科临床工作50余载,治学严谨、博采众长,重视对经典著作的学习及研究,强调辨病与辨证结合,在整体观念和辨证论治的基础上,根据患者临床症状,辨证用药,标本兼顾,擅长治疗月经病、不孕症及妇科疑难杂病等,在临床上具有独特的用药经验。尤其对月经病的诊治疗效显著。现将其对运用《金匮要略》温经汤治疗月经病的认识及临证经验总结如下。
1 对温经汤的认识
1.1 对原文及方药的认识 邢维萱教授认为,女子七七之年,气血已衰,冲任不充,天癸竭,经血本该停止,而今妇人下血数十日不止,当属崩漏。由于曾半产以后,阴血亏损,冲任血海空虚,复加寒邪之气客之,遇寒则血凝,则瘀血内停,故有少腹里急,腹满之证;又因崩漏日久,阴血耗损,阴血虚则生内热,故见手掌烦热;营阴被郁而不能济阳,暮时阳当入于阴,而今阳浮于上,故见暮即发热;瘀血留滞不去,新血不生,津液不能上行濡润口唇,故见唇口干燥。治以温经汤方。主治冲任虚寒,瘀血阻滞证,或兼阴虚内热之证;亦治冲任虚寒痛经,久不受孕等。
邢维萱教授认为,方中吴茱萸、桂枝两药为君,温经散寒,通利血脉,且降逆下行;配以当归、川芎养血活血调经,丹皮性凉,既可活血祛瘀,又可清热凉血,三者共为臣药;芍药酸苦,养血敛阴,柔肝止痛;阿胶、麦冬滋阴养血润燥;人参、甘草补中益气;半夏、生姜温中降逆和胃以助生化,以上共为佐药。甘草调和诸药,兼为使药。该方众药相伍,扶正祛邪,温补结合,温而不燥,补而不腻,集温清消补于一炉,具有温经散寒,养血化瘀,兼清热之功效。全方组方严谨,层次分明,用药精妙为妇科调经之祖方。
1.2 临床运用温经汤的体会
1.2.1 温经散寒 邢维萱教授认为,患者素体阳虚,或久病伤阳,寒从内生,冲任虚寒,寒邪凝滞而血瘀,经脉运行不畅则出现经行腹痛、经血紫黯,寒邪凝滞则血不归经而出现月经先期、经期延长、崩漏等。温经汤中吴茱萸辛热,入肝肾而走冲任,可温脾肾、暖厥阴,具有散寒行气止痛之功效;桂枝辛甘温入心经而走血分,温通经脉达四肢。二者共为君药均可入厥阴经,因肝藏血而心主血,血脉凝滞与寒有关,血寒积结,故用吴茱萸和桂枝使其温则消之而去。
1.2.2 温经养血 邢维萱教授认为,女子以血为本,冲为血海,任主胞胎,二脉皆起于胞宫,循行于少腹,与经、产关系密切。冲任虚损,阴血不足,又或瘀血阻滞经脉,经血不能按时满溢则出现月经后期、月经过少甚至闭经等。方中阿胶、当归、川芎、芍药均为“血药”,具有活血祛瘀,养血调经,补血之虚。脾胃为气血生化之源,中气虚则气血化生乏源,配伍人参、甘草以益气健脾,以资生化之源,阳生阴长,气旺则血充。
1.2.3 温经散寒兼清热 邢维萱教授认为,患者冲任虚损,阴血不足,阴血不能制阳则虚阳外浮,或冲任虚寒,瘀血阻滞胞宫,瘀久化热,又或冲任二脉与阳明之经密切相关,阳明胃经以通降为顺,阳入于阴,推动经血化生,而今冲任失调,阳明不降,故出现口干唇燥、烦热等更年期症状。方中牡丹皮辛苦微寒,活血祛瘀,清热凉血;麦冬甘寒清润,养阴润燥,清心除烦;阿胶既能养血,又可滋阴润燥以清上热之证;方中丹皮、芍药、麦冬配伍,一可清热凉血,又可滋阴以除“虚热”;二可制约吴茱萸、川芎、半夏、生姜、桂枝等燥热伤阴;同时配伍半夏、生姜以降泻阳明,降逆和胃,以调冲任。
2 病案举隅
2.1 温经散寒法治痛经案 白某某,女,16岁,学生,2019年7月23日初诊。主诉:经行腹痛24月余。患者11岁初潮,平素月经7/35天,量不多,色黯,无血块,起初无经行腹痛,于2017年夏天多食生冷食物后出现经期腹痛,第1、2天痛剧,伴有恶心、呕吐、腹泻、冷汗,经期怕冷,喜按,得热缓解,有时需口服“止痛药”(布洛芬),腹痛才得缓解。曾于小诊所口服中药调理,症状缓解,停药后症状再次明显加重。末次月经:2019年7月22日,量色质同前,痛经同前,昨日腹泻2次,呕吐1次。现经量适中,无血块,口服“益母草颗粒”后腹痛减轻,纳可,二便调,夜寐安,舌淡苔白腻,脉沉细。中医诊断:痛经—冲任虚寒证;治法:温经散寒,暖宫止痛。方药:温经汤加减。当归12 g,川芎9 g,桂枝9 g,吴茱萸6 g,姜半夏9 g,牡丹皮9 g,麦冬12 g,莱菔子12 g,焦山楂12 g,党参12 g,丹参15 g,炙甘草6 g。7剂,经后服药,水煎温服,一日1剂,一日2次。2019年8月16日复诊:服上药后无不适,舌淡苔厚腻,脉细滑。嘱其继续服用上方7剂,连服三个月经周期。2019年11月23日三诊:患者诉服上方药物近几个月经期腹痛明显好转,无恶心呕吐,腹泻次数减少。舌淡红苔薄白,脉细滑。
按:邢维萱教授认为,该患者素体阳虚,复加多食生冷,感受寒邪,故寒邪客于冲任胞宫,阴寒内盛,冲任失于温煦,遇寒则血凝不畅,又值经前、经期气血下注冲任,加重胞脉气血壅滞,以致经脉拘急,发为痛经。结合患者相关症状及舌脉,属于冲任虚寒之证,血得热则行,腹痛得热减轻,故选用温经汤加减进行治疗。由于患者经期恶心呕吐,脾胃不健,故加莱菔子、焦山楂健脾和胃。
2.2 温经养血法治闭经案 张某某,女,25岁。2020年5月12日初诊。主诉:月经停闭5月余。患者12岁月经初潮,初潮时月经正常,17岁开始月经稀发,色淡红,量少,无血块。每年月经来潮次数为3~4次,曾就诊于当地医院诊断为多囊卵巢综合征,口服西药治疗期间月经周期正常,停药后月经停闭。近两年来间断口服中药,月经仍未正常。末次月经:2019年12月中旬。已婚未育。现症见:形体偏瘦,面白少华,纳差,口唇干燥,夜寐可,二便正常,舌淡暗,苔薄白,脉细。建议完善B超、性腺六项、甲功、胰岛素释放、糖耐量等项目的检查。诊断:闭经—冲任血虚证;治法:温经养血。处方:温经汤加减,吴茱萸9 g,桂枝9 g,当归12 g,川芎9 g,白芍12 g,麦冬12 g,党参15 g,阿胶10 g,牡丹皮9 g,姜半夏9 g,生姜6 g,大枣9 g,炙甘草6 g。14付,水煎服,每日1剂,早晚分服。2020年5月30日复诊:于今晨有少量出血,色淡红,无腹痛,全身乏力,余无特殊不适,舌淡苔白,脉弦细。因其月经长期不调,故嘱其经后系统调治。
按:邢维萱教授认为,闭经的病机不外虚实两端,实者多为邪气阻滞,冲任瘀滞,脉道不通,经不得下;虚者多因精血匮乏,冲任不充,血海空虚,无血可下。该患者素体脾胃虚弱,气血不足,经血化生乏源,冲任不充,无血可下,发为冲任血虚型闭经。患者临床症状均为血虚表现,故应用温经汤以温经养血调经,脾胃健运,气血充盈则经血得以应时而下,经血自调。
2.3 温经散寒兼清虚热法治绝经前后诸证案 郭某某,女,50岁。2020年12月27日初诊。主诉:月经紊乱伴潮热汗出、急躁1年余。患者诉近1年来月经时或提前时或延后,最短21天一行,最长达4个月一行,色深红,经量少,有血块。末次月经:2020年9月12日,量少,有血块,痛经。现月经未潮,伴潮热、情绪反复无常、口唇干燥,平素双下肢易冰凉,纳可,失眠多梦,二便正常,舌淡胖苔白腻,脉细弱。中医诊断:绝经前后诸证—寒热错杂证;治法:温经散寒,兼清虚热。处方:温经汤加减,桂枝9 g,吴茱萸6 g,川芎12 g,当归12 g,白芍12 g,牡丹皮12 g,姜半夏6 g,麦冬15 g,党参12 g,阿胶10 g,炙甘草6 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。2021年1月17日复诊:诉盗汗减轻,睡眠亦有好转,手脚仍冰凉,月经未来潮。继续服用上方14剂,煎服法同前。
按:邢维萱教授认为,“女子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭……”,结合该患者出现的一系列症状均符合更年期表现。患者更年期阴阳不相顺接,肾气虚损,肾阳虚衰,阳气温煦不足,不能达于四肢,故见下肢冰凉;又因阳虚于上,故见潮热汗出、口唇干燥。使用温经汤进行治疗以温经散寒兼清热,调和冲任。
3 总结
温经汤被誉为妇科调经之祖方。陈念祖《女科要旨》[2]记载“温经汤一方,无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少善用之,无不应手取效”,可见病机相同者均可用温经汤进行治疗,这充分体现了中医异病同治的思想。现代药理研究[3-6]表明温经汤具有众多作用:改善血液流变性;调节生殖内分泌激素水平,改善免疫功能;抗炎作用;镇痛作用。故温经汤虽为妇科常用方,但历代医家在临床上不仅用于妇科疾病,在内、外科等疾病治疗上也有较好的疗效。