孕前体质指数正常的妊娠期糖尿病孕妇并发脂代谢异常高危因素分析

梅军华 刘 洁 张志安 程华英

1.长江大学附属黄冈市中心医院(438000)；2.武汉康健妇婴医院

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期首次发生的糖耐量异常，是糖尿病的特殊类型[1]。GDM孕妇除了存在血糖升高、胰岛素抵抗之外，还易合并肥胖、脂代谢异常；既可导致不良妊娠结局，也具有产后远期母子糖尿病、心血管疾病风险[2]。近年有学者提出妊娠期代谢综合征(GMS)的定义，是指妊娠期出现糖代谢异常、脂代谢异常、血压升高、肥胖等多种代谢异常聚集的症候群[3]，成为了产科领域关注的热点。对孕前肥胖的GDM孕妇可充分评估脂代谢异常风险，但孕前体重正常的GDM孕妇却易被忽视。本研究以孕前体质指数(BMI)正常的GDM孕妇作为研究对象，分析其发生脂代谢异常风险及影响因素，为临床管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年10月-2020年10月于本院产科就诊的GDM孕妇167例作为观察组，糖耐量正常孕妇180例作为对照组，孕前BMI 18.5～23.9kg/m2。GDM诊断标准参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[4]。排除标准：①妊娠前或妊娠早期存在脂代谢异常；②应用影响血脂的药物；③妊娠28周前妊娠丢失。本研究通过院伦理委员会审核，对象均签署知情同意书。

1.2 血脂代谢检测

采集孕妇空腹静脉血送检验科检测血脂代谢指标，仪器采用DxC800全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)。指标包括：总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。参考范围：TC(5.12～6.59)mmol/L，TG(1.54～2.34)mmol/L，HDL(1.50～2.04)mmol/L，LDL(2.04～2.53)mmol/L，上述指标任1项出现异常即诊断为脂代谢异常。

1.3 指标收集及分析

记录研究对象年龄、孕前BMI、孕产次、是否为多胎妊娠等一般资料及妊娠早期血清学指标：空腹血糖、胰岛素、促甲状腺激素(TSH)、尿酸、血清转铁蛋白、血小板计数、平均血小板体积等。比较两组脂代谢异常发生率。按照是否发生脂代谢异常将观察组分为脂代谢异常组与脂代谢正常组，比较组间孕妇一般资料及血清学指标差异，分析发生脂代谢异常的高危因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 脂代谢异常发生情况

观察组167例，脂代谢异常51例，发生率30.5%；对照组180例，脂代谢异常11例，发生率6.1%。观察组脂代谢异常发生率高于对照组(χ2=35.225，P<0.001)。

2.2 观察组脂代谢异常孕妇临床资料分析

脂代谢异常组年龄≥40岁、多胎、多囊卵巢综合征、妊娠期高血压疾病、血糖控制不良占比等均高于脂代谢正常组(P<0.05)，脂代谢异常组与脂代谢正常组孕次、经产妇、辅助生殖技术受孕占比无差异(P>0.05)。见表1。

表1 观察组脂代谢与一般临床资料[例(%)]

2.3 观察组脂代谢异常孕妇妊娠早期血清学指标

脂代谢异常组 GDM 3项异常比例、空腹胰岛素、TSH、血清转铁蛋白、TG水平均高于脂代谢正常组(P<0.05)，脂代谢异常组与脂代谢正常组TC、HDL、LDL水平无差异(P>0.05)。见表2。

表2 观察组脂代谢与GDM异常类型及妊娠早期血清学指标

2.4 观察组脂代谢异常多因素分析

对观察组发生脂代谢异常因素行logistic回归分析。结果，孕妇年龄≥40岁、多囊卵巢综合征、妊娠期高血压疾病、血糖控制不良、空腹胰岛素水平、TSH、血清转铁蛋白异常等均是发生脂代谢异常的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 观察组发生脂代谢异常多因素logistic分析

2.5 各指标对GDM患者发生脂代谢异常的预测效能

将单因素分析中因素进行ROC曲线分析。结果显示，空腹胰岛素、血清铁蛋白对GDM患者发生脂代谢异常具有预测效能，曲线下面积分别为0.861、0.894(P<0.05)，最佳截断值空腹胰岛素为12.8mU/L，血清铁蛋白为447.95mg/dl；TSH、TG无预测效能。见表4。

表4 各指标对GDM患者发生脂代谢异常的预测效能

3 讨论

GDM的发生机制错综复杂且相互影响，包括胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能不足、氧化应激失衡、炎症因子反应等，其中胰岛素抵抗起着主导作用[5-6]。胰岛素抵抗使孕妇胰岛素水平代偿性升高，胰岛素通过抑制脂肪酶的活性加速对脂肪酸和脂肪的合成作用并抑制游离脂肪酸-释放，故脂代谢异常是胰岛素抵抗的重要表现形式[7]。与正常孕妇相比，GDM孕妇的TG水平显著升高，HDL-C 水平显著降低[8]。孕前肥胖本身就是导致妊娠期脂代谢的独立影响因素[9]，若再发生GDM，无疑加剧了高脂血症的发生风险，故对于孕前肥胖的GDM孕妇临床-往往给予-高度重视，而孕前BMI正常-的GDM孕妇仍会发生脂代谢异常。本研究结果发现，同为孕前BMI正常范围，GDM孕妇脂代谢异常的风险远远高于糖耐量正常的孕妇，说明孕前肥胖并不是判断脂代谢异常风险的唯一因素。

GDM孕妇发生脂代谢异常的高危因素除了孕前肥胖外，还包括高龄、多囊卵巢综合征、孕期增重、血糖水平、妊娠期高血压等。有研究[10-11]发现，年龄>35岁、多囊卵巢综合征的GDM孕妇，脂代谢异常发生率明显升高，糖耐量试验(OGTT)不同时间血糖水平也与高脂血症有关，空腹血糖是影响血脂的主要因素，空腹血糖每上升1mmol/L，TG上升0.26 mmol/L[12]。合并子痫前期的GDM孕妇可能存在更严重的脂代谢异常[13]。本研究发现，孕前BMI正常的GDM孕妇也存在同样高危因素，高龄、多囊卵巢综合征、妊娠期高血压疾病、血糖控制不良是脂代谢异常的独立影响因素，其中高龄定义为年龄>40岁；本研究中发现年龄30～39岁并不会增加脂代谢异常的发生风险；在单因素分析中发现，脂代谢异常组GDM类型、多胎、TG与脂代谢正常组孕妇均存在差异，但多因素分析并无统计学意义。分析原因：可能为GDM类型未细化、多胎病例过少及本研究纳入的对象均为妊娠早期脂代谢指标正常孕妇有关。

本研究还纳入了最新的研究热点，包括空腹胰岛素、TSH及血清铁蛋白。空腹胰岛素升高与胰岛素抵抗密切相关。如前所述，胰岛素抵抗可以增加脂代谢异常的发生率。有研究[14]发现TSH高于正常范围的GDM孕妇高脂血症的发生风险会明显增加。血清铁蛋白在脂代谢异常的孕妇血清中处于高水平，是预测脂代谢异常的重要因子[15]。血清铁蛋白升高导致体内不同组织产生活性氧而损伤细胞，使游离脂肪酸增多引起血脂代谢异常。本研究发现，孕前BMI正常范围的GDM孕妇妊娠早期空腹胰岛素及血清铁蛋白对脂代谢异常具有预测价值，其最佳截断值空腹胰岛素>12.8mU/L、血清铁蛋白>447.95mg/dl，提示临床可密切关注孕妇脂代谢指标。值得一提的是，TSH水平升高虽可增加脂代谢异常发生风险，但并不具有预测价值，推测是由于影响TSH水平的因素较多所致。

综上所述，孕前BMI正常的GDM孕妇依然有较高的脂代谢异常风险，妊娠早期时基础临床资料及部分血清学指标可用来评估脂代谢异常发生风险，尤其是年龄、空腹胰岛素及血清铁蛋白水平等因素。提示在临床工作中，不应仅依靠孕前肥胖这一单项指标来判断妊娠期脂代谢水平，需准确及早识别高危因素，综合判断，以降低不良妊娠发生。