基于“阳虚瘀毒”理论探讨肾性贫血的治疗

雷 迪，苏衍进，司海龙，王郁金，王惠玲

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

肾性贫血是指由于各类肾脏病导致的肾脏促红细胞生成素生成不足以及血浆中的一些毒性物质干扰红细胞生成而引起的正色素正细胞性、增生低下性贫血,是临床常见病[1-3]。作为慢性肾脏病的常见并发症之一，肾性贫血的发病率及复发率较高，尤其是终末期肾病患者，发病率达79%～85%[4]。本病的病因主要是以肾小球滤过功能降低而导致的促红细胞生成素缺乏为主[5-7]。目前，现代医学对于肾性贫血的治疗措施有限，主要是注射重组人促红细胞生成素，虽然一定程度上提高了患者的血红蛋白(Hb)水平，但其不良反应较多，其中以高血压较为突出[8]。与此同时，重组人促红细胞生成素的反应性会因感染、炎症、慢性失血、溶血、营养不良等降低[9]，进而使其临床作用降低，成为困扰临床医务工作者的一大难题。由于肾脏功能衰竭，肾性贫血易反复发作，病程较长，这也是很多患者放弃治疗的主要原因。近几年来，中医学在该病的诊疗方面有很多重要的经验及优势。古代文献中并没有肾性贫血的记载，但基于其临床表现多归属于“虚劳”“肾劳”范畴。历代医家致力于肾性贫血病因病机的研究，企图找到新的治疗方法，缓解患者的痛苦，提高患者的生活质量。笔者师承苏衍进教授，有幸跟随陕西省名老中医马居里教授学习。苏衍进教授在总结马居里教授治疗肾性贫血的经验基础上，提出肾性贫血病程较长，气血阴阳失衡导致脾肾阳虚，痰瘀阻于络脉，互为因果，故自拟龙牡通络方(灌肠方)联合扶正泄浊保肾汤治疗肾性贫血，临床疗效显著，为肾性贫血的诊疗提供了新思路。

1 肾性贫血病理基础

1.1脾肾阳虚，生化不及 中医认为脾为后天本，主津，主要功能是运化水谷精微，化生气血，统摄全身血液，故脾为气血生化之源。正如《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”可见脾脏在血液的生成中至关重要。肾为水火之脏、先天之本，主藏精，精能够充养骨髓，化生血液，即肾主骨、骨生髓、髓养血。土亢则相乘于水，水盛则相侮于土，水土功能协调则身体健康，故调理脾肾在治疗中占据重要地位。叶传蕙教授认为本病是由于水肿、淋证等疾病日久，耗伤人体气血津液，水液代谢不利，导致瘀血、浊毒内盛，三焦气化功能受损，因此发病[10]。刘宝厚教授认为慢性肾脏病患者在疾病的发展过程中逐渐出现脏腑不同程度的虚损，加之外感邪气，出现痰浊、瘀血、湿热内蕴，进而导致水土二脏的虚损[11]。而在肾性贫血的治疗上，李顺民教授强调应充分发挥脾脏后天之本的作用，从脾治肾，强调在辨证治疗的同时要注重健脾益气[12]。高继宁教授认为本病治疗应以健脾益肾为主，同时指出脾肾二脏无论是在生理还是病理上都联系密切，慢性肾脏病日久导致脾肾俱损，进而引起脏腑功能衰竭[13]。马莹等[14]认为肾性贫血的主要病机为气血不足、脾肾亏虚，治当以益肾健脾为主。由此可见，补益脾肾在肾性贫血的治疗中尤为重要。

肾性贫血患者患病日久，素体虚弱，气血阴阳虚衰，脾虚则水液内停，阳虚则气化、温煦功能失调，故而湿浊无法正常代谢，阻滞气机、血脉，进而成瘀；人体气机阻滞，代谢减缓，有毒物质蓄留体内，与痰浊、瘀血互结，容易引起人体气血、经脉阻滞，实为“本虚标实，虚实夹杂”之症，其中以阳虚为根本，以湿浊瘀毒为标证。《素问·上古天真论》提及“女子七岁，丈夫八岁，肾气盛，齿更发长。”水为先天本，是生命之源，寓元阴元阳，土是人体气血之源，机体由脾土充养，故而为盛。水土二脏互生互养，故肾性贫血的治疗应重视脾土与肾水的先后天关系。由此可见，脾肾阳虚是肾性贫血的病机，同时也是痰瘀产生的根源。

1.2痰邪致病，变化莫测 古语云“百病多由痰作祟”，可见痰邪在疾病的发生发展中占据重要地位，并且贯穿疾病的全过程。痰乃机体水液运行不畅产生的病理产物，可停留于人体各部，阻塞经脉、肌肉。水土功能失调，水液运行障碍，津液无法正常疏布，聚而成痰[15]。痰湿之邪重浊黏滞，易停于人体各部，导致气的运行不畅，气滞与痰凝相合，阻滞人体气血经络，多以水肿见证，正如《素问玄珠全集》说：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到。”痰邪致病使肾性贫血的临床症状多变，病程缠绵难愈，故治疗时应随证治之，痰邪致病日久，阻塞经脉，日久成瘀。《景岳全书》指出：“五脏均可生痰，但均与脾肾相关。”叶天士《临证指南医案》提出：“外饮治脾，内饮治肾。”可见脾肾在痰饮致病中占据重要地位。因此，痰邪既是肾性贫血发生的病因之一，又是重要的病理产物。

1.3湿毒(瘀)互结，新血不生 湿为水谷精微在体内不能正常运化而形成的一种致病邪气。湿邪日久不散，聚而成瘀、成毒，即“邪盛谓之毒”。湿浊瘀毒不仅仅是病理产物，也是致病因素。湿邪属阴，重浊黏滞，易在人体聚集形成痰湿，停于人体各部，导致气的运行不畅，气滞与痰凝相合，同气相求，阻滞人体气血经络，进而形成浊毒这一新的病理产物，如《丹溪心法》云“痰夹瘀血，遂成窠囊”，即治病时要重视痰瘀同病。肾性贫血患者患病日久，素体虚弱，气血阴阳虚衰，肾阳亏虚，无法外出抗邪，邪气入血、入络，与湿浊胶着，阻碍人体正常的水液代谢与气血运行，湿毒胶结，导致血液生成受阻，同时血液运行不畅也会加重湿毒聚集，形成恶性循环，即临床所讲的“因虚致病，因病致虚”。此外，阳虚则水液内停，形成痰浊阻滞气机，进而成瘀；人体气机阻滞，代谢减缓，有毒物质蓄留体内，与痰浊、瘀血互结，容易引起人体气血、经脉阻滞，实为“本虚标实，虚实夹杂”之症，故诊疗时应将辨病与辨证相结合，针对患者的具体情况，补虚泻实，标本同治。因此，肾性贫血的诊疗应在温补脾肾的同时佐以祛湿泄浊、活血解毒、标本同治，遵从张仲景虚劳论治中指出的“虚劳治疗应重在温补脾肾，同时佐以活血化瘀”的治法，方可收到较好的治疗效果。因此，湿毒互结是肾性贫血迁延难愈，反复发作的病因之一。

2 肾性贫血主责气血，根在脾肾

古代文献中对肾性贫血的记载相对较少，按其临床表现，当属“虚劳”“肾劳”范畴。“精气夺则虚”是《素问》对虚劳的描述，即虚劳以各种虚证为主要临床表现。纵观古代医家对肾性贫血的认识及诊疗经验，其病因病机主要是正虚邪盛，病位以脾肾二脏为主，治疗与《金匮要略》中提及“五脏虚损，尤重脾肾”相同。在中医理论中，益火补土法是针对脾肾阳虚证提出的治法。其中脾为后天本，其主要功能是运化水谷精微，化生气血，统摄全身血液，土病则水谷精微不能正常化生气血，阳虚则气机不畅，气血运行失常导致气血亏虚，机体活动缺乏必要的精微物质；肾为水火之脏、先天之本，主藏精，精能够充养骨髓，化生血液，水病则肾不能储藏精气，则精血不充。水为先天本，土为后天本，水若充溢土自肥，土若肥沃水自生，二脏互为根本，彼此依赖，且肾阳、肾阴为一身阴阳之根本，长期患病终成脾肾两虚，甚至造成全身脏腑功能衰竭。古语云“邪之所凑，其气必虚”，即体内正气虚弱时邪气才有机会侵袭机体。而邪正相争是疾病发展的重要阶段，是疾病发展的一个转折点。若邪气长期停留于人体，易与体内湿邪相合，形成湿浊之邪，困遏脾胃，导致精微物质无法正常输布，日久则人体正气虚弱，气血运行不畅，御邪之力减弱。

《景岳全书·杂症谟》指出：“水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为之资。”由此可见，脾肾相资，脾阳根于肾阳，肾阳赖脾阳充养。李士材提出土是人体气血之源，机体由脾土充养；水为先天本，是生命之源，寓元阴元阳。脾肾二脏的相关性不仅体现在生理活动中，在病理过程中也相互影响。如《医宗必读》云：“水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。”提出脾肾盛衰协同，二脏互资互用。故在肾性贫血的治疗上应重视水土的先后天关系，重视温补脾肾，遵从《素问》“虚则补之”，《理虚元鉴》“治脾、治肺、治肾”等治虚理论[16]，以补益为基本治疗原则，且应当贯穿疾病治疗的始终。因此，肾性贫血虽以气血亏虚为主要表现，但脾肾阳虚是其主要的发病基础。

3 温补脾肾，推陈出新

中药结肠透析异于口服中药，可以减轻长期服用药物对于胃肠道的刺激，而且可以改善患者的症状，促进毒素的排出。肾性贫血患者患病日久，肾功能下降，导致脾肾亏虚，痰浊内生，湿毒瘀结，加之湿性重浊、黏滞，易走趋下焦，故苏老师自拟龙牡通络方以行结肠透析，同时联合扶正泄浊保肾汤口服，温补脾肾改善患者肾功能的同时使痰浊湿毒从下焦而走，减轻患者肾脏负担，临床疗效显著。

扶正泄浊保肾汤为马居里教授治疗慢性肾脏病常用方剂，组方：黄芪30 g，太子参10 g(另煎)，熟地黄12 g，枳实、生白术、杜仲、茯苓、桂枝、泽兰、当归、酒大黄各10 g，炒山药、陈皮、土茯苓各15 g，益智仁12 g，法半夏9 g，枸杞子10 g，车前子20 g(包煎)，水蛭6 g。临床加减：气虚明显者太子参改为西洋参，黄芪加量，加白术；阳虚明显者加杜仲、益智仁；阴虚明显者加麦冬、女贞子、山萸肉、墨旱莲，炒山药改为生山药；水肿明显者加泽泻、猪苓；湿热明显者加黄连、生薏米；血虚明显者加白芍、当归；水湿明显者加厚朴、土茯苓；瘀血显著者加桃仁、泽兰；便溏者减少大黄用量。方中虫草菌粉补肾益精，熟地、枸杞子补血益精。太子参、茯苓、白术、陈皮、法半夏取六君子汤益气健脾化湿之用，辅助脾脏化生气血；黄芪与当归合用，不仅可以养血补血，更能宣畅气机,促进机体代谢。杜仲、益智仁补益肾气；桂枝、枳实、酒大黄、车前子、土茯苓、泽兰解毒化浊、利水泄热、通腑降逆、祛湿化瘀，使体内湿浊之邪从下而走；水蛭活血化瘀，兼以疏通经络。炒山药一可加强虫草菌粉、熟地黄补肾益精之效，二可补脾益气。且现代药理学研究表明：黄芪有抗氧化、保护肾脏、消除蛋白尿、利尿、改善肾小球滤过屏障、改善血小板功能、改善水钠代谢、降血糖、降血脂、增强免疫力、抗炎等作用[17-19]；熟地可以使小鼠红细胞膜的活性提高，避免红细胞过早凋亡[20]；大黄可增强免疫力，促进体内有毒物质的排除，减缓肾脏肾小球的硬化[21-22]；茯苓可以拮抗醛固酮受体，具有利尿功能，减少患者的蛋白尿[23]；虫草中的虫草素可以活化PPARs、调控PPAR/RARs信号通路，升高转化生长因子-β1(TGF-β1)、血管内皮生长因子(VEGF)及纤维连接蛋白(FN)水平，进而延缓肾脏纤维化[24-26]。马老师及其课题组既往的动物实验表明：扶正泄浊保肾汤可以增加肾脏的血流量，减少肾素分泌，保护肾功能，使肌酐水平降低，进而延缓肾脏的病理改变，提高促红细胞生成素水平，提高肾小球滤过率，抑制系膜增生，改善贫血，改善微血管的循环，抑制炎症反应[27-29]。且临床研究表明，扶正泄浊保肾汤治疗慢性肾脏病，可以改善患者的血尿素、肌酐、血红蛋白、红细胞计数、促红细胞生成素水平，改善患者的激素水平，降低尿蛋白的排出，提高患者的生活质量[30-34]。

龙牡通络方为结肠透析的主要方剂，组方：大黄10 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、蒲公英30 g、土茯苓20 g、白马骨20 g、泽兰30 g。方中大黄凉血解毒、逐瘀通经，可以促进肠道蠕动，为泻下通瘀之要药；煅龙骨、煅牡蛎入肾经，收敛固涩，可以固摄肾气，调节机体免疫功能，降低血管通透性以活血化瘀；土茯苓、蒲公英解毒除湿，可以促进体内毒素的排出；白马骨利湿解毒，泽兰活血化瘀，二药相合，使毒邪从下焦而走。

4 病案举隅

患者，男，46岁，2019年6月初诊，因“双下肢水肿2年，加重3 d”为主诉就诊于陕西中医药大学附属医院名医馆。曾因“双下肢水肿”于西京医院就诊，诊断为慢性肾衰竭(具体不详)。出院后规律服用百令胶囊、骨化三醇、泼尼松等药物治疗。刻下症见：头痛，腰部酸痛，失眠，双下肢水肿，睑结膜苍白，畏寒肢冷，爪甲色淡，眩晕眼花，汗出较多(活动后尤甚)，舌下瘀斑，偶有心悸、气短，全身乏力倦怠，腹胀，夜梦多，纳差，夜休差，小便量尚可，夜尿3～4次/晚，尿中泡沫多，舌质淡，苔厚腻，脉沉细。辅助检查：Hb 92 g/L,尿蛋白()，尿胆红素(+),血肌酐(Cr)221 μmol/L；肾脏B超提示：双肾缩小，左肾8.4 cm×4.0 cm，右肾8.7 cm×4.2 cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。中医诊断：肾衰病(脾肾阳虚、湿浊内蕴)，治以补益脾肾、祛湿化瘀，方用扶正泄浊保肾汤加减联合龙牡通络方结肠透析。处方：黄芪30 g，西洋参8 g(另煎)，熟地黄12 g，枳实、生白术、杜仲、茯苓、桂枝、泽兰、当归、酒大黄、枸杞子各10 g，炒山药、陈皮、土茯苓各15 g，益智仁12 g，法半夏9 g，车前子20 g(包煎)，水蛭6 g，7剂。并配合服用百令胶囊3粒/次、每日3次，骨化三醇、强的松。龙牡通络方7剂。

二诊：患者诸症减轻，仍觉畏寒肢冷，眩晕眼花，失眠多梦，腹胀，睑结膜苍白，爪甲色淡，纳可，夜休差，夜尿3次/晚，大便稀，舌质淡，苔厚腻，脉沉细。辅助检查:Hb 94 g/L,尿胆红素(+)，尿蛋白()。上方去土茯苓、西洋参、酒大黄、桂枝、水蛭，加太子参20 g、肉桂6 g、茯苓、厚朴、白花蛇舌草各10 g，7剂。继服百令胶囊、骨化三醇、沷尼松。龙牡通络方7剂。

三诊：患者症状较二诊明显改善，但仍觉失眠多梦，纳食可，夜眠差，小便量多，舌质红，苔厚，2 d前感冒后出现头痛鼻塞，大便尚可，脉沉细。血常规：Hb 98g/L,尿蛋白(+)。上方去肉桂、枳实、杜仲、益智仁，加炒薏米15 g、防风10 g、远志20 g、酸枣仁30 g，7剂。龙牡通络方7剂。继服百令胶囊、骨化三醇、沷尼松。后以上方随症加减，2个月后症状明显改善。辅助检查：肾功：Cr 186 μmol/L，Hb 102 g/L,尿蛋白(+)。嘱患者定期复诊，龙牡通络方结肠透析每周3次。

[按] 患者为慢性肾衰竭，病情虽暂时得到控制，但全身症状明显。湿浊瘀毒之邪长期稽留体内，久病入络，久病成瘀，导致脏腑功能受损，尤以脾肾为主，结合患者临床症状，故治疗以补脾益肾、祛湿泄浊、活血解毒通络为法。脾主升清、运化，为气血生化之源，久病气血运行不畅，血液生成不及，则会出现睑结膜苍白、爪甲色淡、舌质淡；久病脾虚则无法正常疏布水谷精微于四肢，可见全身乏力倦怠；阳气虚则气的固摄功能减弱，可见多汗，甚至动则汗出。气血运行不畅，阻于脉络可见舌下瘀斑。脾病则精微物质、阳气无法正常输布可见头痛、眩晕眼花。腰为肾之府，肾病则腰部酸痛，肾失摄纳，则夜尿频多。脾虚气陷，水谷精微直趋膀胱，随尿液外漏，肾虚则尿液不固，精微外漏，故泡沫尿、夜尿明显。肾阳为一身元阳之本，肾病日久，肾阳虚衰，阳气温煦功能减弱，故见畏寒肢冷。脾肾阳虚，水液内停，兼有痰瘀，阻于肾络，泛溢肌肤，可见双下肢水肿。

5 小 结

肾性贫血是临床常见疾病，发生于慢性肾脏病后期，病情相对危重，难以治愈，治疗中主要以改善肾功能、提高血红蛋白水平，延缓疾病进展、提高患者生活质量为主要治疗目标。在临床诊疗中要重视辨病、辨证，针对患者病情合理用药。当然，扶正泄浊保肾汤联合龙牡通络方治疗脾肾阳虚、湿浊瘀毒内盛型肾性贫血效果较好，其他证型可根据患者的具体临床症状随证加减。同时，治疗中应当重视食疗及心理作用，宜进食温补类食物，忌寒凉刺激食物，并告知患者保持良好的心态，耐心听取患者的想法，减轻患者对疾病的恐惧，进而辅助药物发挥更好的作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。