药品零加成政策实施现状及对策建议

王 琴 张建伟

1.上海中医药大学附属曙光医院科教管理中心，上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院药剂科，上海 201203

1954 年，政府出台了药品加成政策，明确规定西药加成率不得超过15%，中成药不得超过16%，中草药不得超过29%[1]。药品收入主要用于支付医院人力及各项损耗等医疗成本[2]，成为医院收入的重要来源，进而出现“以药养医”的局面。据报道，2018 年，我国三级医院的门诊患者年人均费用中药占比达42.2%，远高于发达国家的20%[3]。存在的问题是，药品出厂定价较高、流通环节多等最终造成了药价虚高，过高的药品采购价格、药品加成全部转移至患者身上[4]，造成老百姓“看病难、看病贵”的问题。因此，政府逐级推进公立医疗机构进行改革，以减轻老百姓就医费用负担。本文就全国公立医院取消药品加成所取得成果和运转过程中出现的问题进行总结和探讨，以更好地落实各项政策，巩固完善改革的成果，以建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

1 药品零加成政策的实施

政府先后发布了一系列指导意见，先试点启动医改政策，再在公立医院全面推行，逐步解决当前存在的“以药养医”“以药补医”等问题。2000 年，国务院体改办等部门联合发布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，明确提出增设或调整诊疗费、护理费、挂号费；适当提高手术费、床位费等；降低过高的大型医疗设备检查费；逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值[5]。2009 年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中进一步提出，要推进医药分开，通过设立药事服务费、适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施，完善公立医院补偿机制。意见还指出要加强医用耗材及植（介）入类医疗器械流通和使用环节价格的控制和管理[6]。2012 年，《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33 号）中明确提出按照总量控制、结构调整的原则，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格[7]。2015 年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》也再次强调，要破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任[8]。2017 年，原国家卫生计生委等多部门联合发布的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22 号）中对取消药品零加成的时间提出明确要求，规定9 月30 日前，要全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）[9]。

2 实施药品零加成的意义

2.1 破除“以药养医”的弊端，降低患者药费

药品零加成政策实施后，医院业务收入不再与用药数量和药品价格挂钩，这有助于规范医务人员的诊疗行为和医药购销行业的不正之风，促进合理用药、合理诊疗，减轻广大患者的就医负担。上海[10]、广东[11]、浙江[12]等多个地区实施药品零加成政策后，门诊及住院患者的人均药品费用均显著降低。药品零加成政策实施后，四川省某三级综合医院恶性肿瘤医疗中人均总费用最高、药品费用占比高的胃癌，住院患者药费下降，总费用也略有降低[13]。

2.2 优化医疗机构收入构成，体现医务人员劳动价值

药品零加成政策实施后，公立医院收入由服务收费、药品加成收入和财政补助转变为服务收费和财政补助。促进医疗机构优化收入结构，合理提高诊疗费、护理费、挂号费和手术费等体现医务人员技术劳务价值的费用，这有助于调动医务人员通过进修学习、知识讲座和和技能竞赛等提高技术水平的积极性，促进整个医院医疗技术水平和质量的提升[14]。

3 政策实施过程中存在的问题

药品零加成政策实施至今，也逐步显现出一些问题，主要集中在以下几个方面：

3.1 “看病贵”的问题未真正解决

门诊、住院患者均次费用中的药占比和自付医疗费用均显著降低，才能真正解决“看病贵”的问题。有研究表明，目前多个地区公立医疗机构患者的就医负担并未减轻，“以药补医”转变为“以检补医”等问题突出。药品零加成政策实施后，广东省县级公立医院门急诊、住院患者西药和中成药收入占比从2013 年的38.26%显著下降至2019 年的28.83%，但检查费、化验费成为了占比最高的医疗收入[11]。天津市北辰医院呼吸科社区获得性肺炎患者的人均药费虽下降达20.43%，人均总费用却升高7.93%[15]。

3.2 政府财政补偿和控费能力不足

实施药品零加成政策后，医院药房工作量没有减少或持续增加，相应的人力和医疗成本支出不断增长，政府财政投入长期占10%左右的较低水平，且公立医院医疗收费价格较低，导致公立医院医疗收支失衡，影响公立医院的正常运行、可持续发展和公益性[16]。广东省15 家公立医院取消药品加成后，虽然公立医院的收入结构发生改变，已打破“以药养医”的局面，但由于政府管制不当、财政和医保补偿不足等问题，医院因收入降低影响了其正常运行，患者满意度也未显著提高[17]。

3.3 公立医院运营管理能力有待提高

药品零加成政策的实施，不同科室患者的费用变化不一。上海仁济医院南院小儿肺炎药的药占比降低，除药品外的耗材费及医疗服务费增加，患者的均次费用不降反升；而甲状腺恶性肿瘤药占比与均次费用不存在统计学关联[10]。上海某三甲医院药品费用占比较大的神经内科患者的门诊次均费用、门诊次均药费、门诊次均个人自付费用及门诊药占比均明显降低[18]。另有报道，上海11 家市、区级公立医院实施取消药品加成政策后，其药占比下降，医疗服务收入比重上升、收入结构改变。但患者均次门诊费用也显著增长[19]。这说明，除了政府财政补贴政策的影响外，部分公立医院内部运营管理能力较弱，在收入结构改变时，未对自身运营成本构成等进行精细化管理，对医生薪酬和处方行为管理也有待完善。

3.4 分级诊疗推行效果不理想

实施药品零加成政策后，政府财政补偿机制没有大的变化，分级诊疗推行效果差。张雅娟等[20]研究发现，取消药品加成后，三级医院就诊数量由原来的34.9%上升至50.2%，更多的患者到三级医院就诊，使三级医院工作量进一步增加，加剧收支不平衡，影响正常运行。

3.5 药品价格的监控不足

目前，我国大部分药品的价格由市场进行调节，价格空间过大。取消药品加成只能使药品采购、流通过程中的价格加成得到控制。公立医院取消的15%药品加成，仅占高昂药价的一小部分，并不能真正的解决药价过高的问题。

4 对策建议

4.1 对政府相关部门的建议

4.1.1 加大财政补偿 政府要在降低患者就医费用和不降低医院合理收入的前提下，加大对公立医院的投入，以补偿公立医院因药品零加成而减少的合理收入。就如何补偿和补偿比例的问题，政府相关部门应组织所管辖范围内的各级公立医疗结构，对医疗成本进行科学的核算，获得公立医疗机构的成本数据，科学的制订补偿范围、标准及补偿金额占医院总医疗收入的比例，并对药品占比高的精神医疗机构等特色专科医疗机构进行差异化补偿，实行全额补偿、专项补偿、重点补偿等多元化的补偿机制。同时建立药品费用“以奖代补”制度，制订药品零加成额度计划，对于完成指标的公立医院，按季度、年度奖励一定比例的15%药品加成收入。取消药品零加成政策后，广东省东莞市政府进行了相应的补偿方案，周伟全等[21]发现三所公立医院的门诊、住院患者的人均药品费用和人均总费用均显著降低，显著提高了患者的满意度和医务人员收入，为其他地方政府补偿机制的制定提供借鉴。政府财政还需加大对公立医院大型基础设施建设、医疗设备购置等方面的投入，减轻公立医院在该方面的负担。

4.1.2 调整医疗服务价格 目前，医疗服务收费中挂号费、诊察费、手术费、护理费、治疗费和床位费等定价仍然低于成本，而检查费、化验费及医用耗材等定价过高。政府应主导进行标准化、科学化合理测算医疗成本，完善医疗服务定价体系，制订医疗服务收费的合理价格范围，合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。同时，降低药品、医用耗材、大型医疗设备检查和化验费等，减少部分公立医院因上述费用收费不合理而增加患者总医疗费用的情况。2014 年，浙江省台州市公立医院开始执行“一减一调一补”的改革方案，将市级公立医院的体现医疗技术的劳务收费项目调整为2012 年药品差价总量的95%左右。L 医院2017 年的运营药品占比（不含中药饮片）较2013 年下降12.59%，医疗服务收入占比提高7.48%[22]。新疆某公立医院补偿方案为20%由财政补助；70%通过提高诊察费、护理费、治疗费、手术费等医疗技术服务费，10%由医院控制成本，也成功保障了药品零加成政策的落实[4]。

4.1.3 完善医保政策，推动分级诊疗 医保经办机构与公立医院共同协商完善医保政策，确定支付范围、支付方式和支付标准，推行总额预付、按病种、按人数、按服务单元等付费方式，加强总额控制。医保支付政策应进一步向基层倾斜，根据医院等级，提高基层公立医疗机构的医保报销比例，引导患者到基层公立医疗机构就诊，促进分级诊疗，合理配置医疗资源。

4.1.4 推进药品集中带量采购 自2018 年12 月，国家组织“4+7”11个城市试点开展药品集中带量采购，已组织开展5 批药品集中带量采购，共成功采购218 种药品，药价平均降幅均超过50%[23]。集中带量采购不仅减少药品流通环节造成的药价上涨，而且从源头上降低了药品出厂价格。上海交通大学医学院附属松江医院第三批带量采购的降压药缬沙坦胶囊的单价降幅达95.81%，2019 与2020 年4 至11 月的药费节省率分别为16.17%，27.82%，大大降低了患者的药费和医保支付负担[3]。因此，在药品降价提质的基础上，以临床需求为导向，使更多价格昂贵的新药、救命药，特别是中成药、配方颗粒及高值医用耗材纳入集中带量采购目录，惠及更多患者。

4.2 对公立医院的建议

4.2.1 加强运营信息化管理 公立医院应以信息化为支撑，优化服务流程，加强预算、成本和绩效等内部精细化管理，降低成本，提高资源配置效率，为广大患者提供优质医疗服务，同时增加效益。浙江省台州医院利用信息全流程闭环管理，提高体现医院诊疗特色的病种比例，成功构建了基于按疾病诊断相关分组的医院运营精细化管理，有效的降低了医院成本，优化了收入结构和医疗服务流程，精准配置医疗资源，减少人员和设备等的无效投入[24]。四川省某综合型三级甲等医院构建了统计门诊数据（包括统计门诊工作量、收入、绩效考核和科室费用）、住院数据（包括统计住院工作量和工作报表）和人员基础信息维护的医院运营信息化平台，覆盖医院运营管理的多个方面，提高了医院的运营效率和管理水平，节省了人力、物力成本，增加了医院收益和患者满意度[25-27]。

4.2.2 优化绩效考核方案 公立医院需制订严格的、具体的人员绩效考核制度，要将药品及医用耗材患者均次费、医疗设备检查费、化验费及患者满意度作为重要考核指标，对异常的科室、医生进行公示、约谈和处罚。同时要健全医务人员薪酬激励和医疗行为监管制度，收入分配要体现医务人员的技术水平，多劳多得、优绩优酬，同时加大对过度医疗行为的惩罚力度，以充分调动医务人员的积极性。

4.2.3 促进中医药事业发展，推广中医药特色服务项目 药品零加成政策明确指出，取消西药、中成药药品加成，但暂不取消中药饮片。公立医院特别是中医医院应鼓励在治疗呼吸系统疾病、心脑血管病、代谢性疾病和癌症等有中医特色的科室使用中药饮片代替中成药，可以部分补偿医院因药品零加成带来的亏损。2019 年《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》中明确规定，以中医优势服务、特色服务为重点，加大政策支持力度，完善医疗服务价格形成机制。积极将适宜的中医医疗服务项目和中药按规定纳入医保范围[28]。因此，在政策的支持下，公立医院应加强中医药特色专科建设，大力推广伏贴、针灸、推拿、康复、骨伤和养生保健等中医药特色技术，满足患者需求，减少或替代药物治疗，也是平衡医院收支的重要举措。

4.2.4 提高药学服务水平，增设药事服务费 药品零加成政策实施后，公立医院的药学部门由盈利部门变为亏损部门，促进医院推进药学服务由“以药品为中心”向“以患者为中心”转变。医院要借助大数据、云计算和人工智能等现代信息技术，优化药学服务流程，降低人力成本。同时，不断提高药师的专业技术水平，培养普通药师、临床药师和科研药师等人才梯队，提升药学服务质量，将药师的工作重点由保障药品供应转移到药物浓度监测、药物代谢基因检测、药学查房、药学监护、药学门诊、个体化用药指导等体现药师价值的药学服务上[2]。目前医改政策虽已提出设立药师服务费，但药事服务费的收费项目和标准尚未落实，应尽快联合政府部门落实药事服务费，体现医院药学人员服务价值。

综上，为了破除“以药养医”机制，解决患者“看病难”“看病贵”的问题，国家逐级推进医药卫生体制改革，实施效果逐渐显现，同时造成公立医院的收支失衡，这需要政府职能部门和公立医院联动，共同解决出现的新问题。政府应落实和加大财政补偿、合理提高体现医疗技术服务价格、支持医保多元化付费方式、引导分级诊疗、推进药品和高值医用耗材集中带量采购等。公立医院药要落实各项医改政策，加强精细化运营管理，提高运营效率，合理配置资源，降低成本；完善医务人员薪酬激励、以奖代罚的绩效考核和处方监管制度；大力开展针灸、推拿、康复和伏贴等中医药特色诊疗技术，提高医疗服务的质量和技术水平，保障公立医院的公益性和持续发展。