金哲教授治疗绝经前后诸证经验

黄芳婷 黄海涛 黄文玲 向利珠 周 兰

北京中医药大学东方医院妇科，北京 100078

绝经前后诸证是妇科常见病。相关研究表明，84%的妇女至少经历过1 种典型的绝经前后诸证症状，另有约20%的妇女受其影响需要医治[1]。西医多采用激素替代疗法来治疗绝经前后诸证，但长期使用会增加患癌风险，如子宫内膜癌、乳腺癌等[2-4]。相反，中医药辨证治疗本病灵活且安全性较高。越来越多的研究证实[5-7]，中医药可以从下丘脑-垂体-性腺轴、单胺类神经递质、免疫功能等多个机制调节绝经前后诸证患者症状，中医药凭借着其不良反应较小、多重机制、多种靶点等特点在治疗绝经前后诸证中发挥着优势。

金哲教授为北京中医药大学东方医院生殖中心主任，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市第四批、北京中医药传承“双百工程”、丰台区第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，京津冀金哲名老中医学术传承推广项目指导老师。金哲教授从事中医妇科临床多年，经验丰富，尤其在绝经前后诸证患者诊疗过程中形成了自己独特的组方用药规律。笔者有幸跟诊学习，收获颇多。现将金哲教授治疗绝经前后诸证组方用药特点整理如下，并在此基础上撷典型病例1 例，以飨同道。

1 病因病机

1.1 肾亏为本，病因繁多

金哲教授认为，绝经前后女性肾气日益亏虚是自然生理过程，精血不足，阴阳失调，脏腑功能紊乱，每个女性都会经历绝经过渡期到绝经期，但只有部分女性绝经前后会出现相关症状，大部分人并未出现很明显的全身症状。绝经前后诸证本因在于肾亏，而究其具体原因，可谓复杂繁多。如患者先天肾精不足，发育不良，素体阴虚；或青春期肾-天癸-冲任-胞宫轴尚未建立成熟，而过早性生活，损及本不充盈之肾精，或青春期过度节食运动，损伤脾胃，脾胃无以生化后天水谷精微，肾精不能得以充养；或育龄期房劳过度，有多次堕胎史及手术史，伤及冲任而过早耗竭肾精；或月经期、妊娠期及产后失于调护，损伤肾精，冲任气血失调；妇女日常饮食不节、七情所伤等，均可导致肾精亏损，肾的阴阳平衡失常，进一步影响到心、肝、脾三脏功能失常，进而发生一系列的病理变化和诸多证候。

1.2 气机逆乱，气血失调

肝主疏泄，女子以肝为先天。脾胃位于中焦，为升降出入的枢纽。金哲教授认为，女子以血为先天，经带胎产乳五大生理特性无一不以血为用，无一不暗耗精血。这样的生理特点导致女性精血易耗，围绝经期天癸已竭，冲任已衰，精血更伤。女子至更年期前后，精血亏损至极，再者肾虚水不能涵木，加之“妇人多忧思忿怒”的性格特点，肝血亏极，肝气亦郁极也。傅青主云：“舒肝肾之气，非通经之药也……肝肾之气舒而精通。”金哲教授遵循傅老所主，在调畅肝肾之气的基础上，认为脾胃的运化有赖肝气的疏泄，而脾胃亏虚，血少不能养肝亦不可升木，则加重肝郁，故绝经前后诸证妇女应注重调理气机的治法。

1.3 精血亏耗，多虚多瘀

金哲教授认为，绝经前后诸证妇女由于肾阴、天癸等精微物质的亏耗及经带胎产乳阴血的损耗，以虚损之象为多，且阴血亏虚多致瘀滞之征，常见面色晦暗，颧骨斑点，郁郁寡欢，舌象暗红散在点刺，舌下迂曲脉络，还如胸闷气短、心慌憋闷等血脉阻滞的症状；或因瘀常损伤冲任迫血妄行，或因虚火灼伤冲任脉络，或因瘀滞已久化热，热迫血行，常出现出血之症。

1.4 虚火上炎，心神失养

绝经前后阴血亏，阴不能制约阳，导致阴虚阳亢，故出现虚火内生之征。肾中虚火上炎，心肾不交，扰乱心神则出现心悸失眠、烦躁易怒之症。若阴血不及时补充，虚火反之煎灼阴液，致阴虚阳亢，症状加重。

2 治疗及用药特点

2.1 滋后天以养先天

金哲教授认为，患有绝经前后诸证的多种病因是辨证论治的关键所在。对于不同患者出现的绝经前后诸症应仔细询问既往史，尤其是月经史、生育史及手术史。其肾虚根本不可逆转，只可延缓，若仅以补肾之法相抗衡，实为难矣。金哲教授认为，肾精来源先天生殖之精及后天水谷化生之精，先天之肾既已日渐虚损，补益后天之脾尚可弥补先天，应从少阴及太阴论治。

金哲教授在治疗PMS 时，喜以炒白术为君，其用药频次最多，取其健脾生化气血、除热止汗、缓解潮热汗出的特性，同时未病先防，预防肾水不足，反侮脾土。现代药理学表明，炒白术含有挥发油、内脂类化合物及白术三醇等多种成分[8]，能改善胃肠激素和神经递质等指标[9-10]，从而可以减轻绝经前后诸证患者潮热症状。相关研究表明[11-12]，白术内酯Ⅲ对于神经细胞凋亡具有抑制作用，进而具有一定神经保护作用，对于绝经前后情绪不良妇女具有缓解作用。金哲教授最常将炒白术与菟丝子合用，菟丝子炮制不同，药效不一，盐制品能平补阴阳，酒制品则偏于温补脾肾[13]，绝经前后诸证患者前期，金哲教授常用盐制品，其味甘性平，可以平补阴阳，当患者后期阴损及阳出现肾阳亏虚的表现时，则选用酒制品。菟丝子药理成分中的黄酮类物质具有雌激素样作用，对生殖系统有显著作用[14]，这也证实了菟丝子具有补益肝肾的功用，能够提高卵巢雌激素，进而延缓围绝经期妇女的症状[15-16]。并且研究表明，菟丝子可以通过调整骨形成和骨吸收的关系，因此能够防治卵巢功能衰退造成的骨质疏松[17]。绝经前后妇女由于肾精亏耗，精血无以养容，两颧多出现黄褐斑，金哲教授常在方中伍以菟丝子，菟丝子对黑色素代谢有关的研究出现较早[18-20]，相关研究证实了菟丝子中的水提物对黑素瘤细胞色素生成具有抑制作用[21]。金哲教授认为，将其与炒白术合用可以兼顾肝脾肾三脏，平补肝肾的同时益气健脾，敛阴止汗，缓解更年期烘热汗出症状。金哲教授认为，绝经前后妇女阴液多亏，常有如阴道干涩、皮肤脱屑、感觉异常等症状，常善用益气健脾养阴药，如炒白术、茯苓、黄芪、玉竹、太子参等，“壮火食气，少火生气”，诸药补气而不化热，具有清补养阴之功。

金哲教授认为，女子以肝为先天，肾气已亏，冲任衰少，天癸将竭，水不涵木，故肝肾均不足。菟丝子-枸杞子药对是五子衍宗丸、左归丸及归肾丸的核心药对，菟丝子性温，可补肾中阴阳，枸杞子性平，为平补肝肾之阴的佳品，金哲教授取其二者滋补肝肾、补益精血之功，常常将二者与女贞子、桑寄生相配伍，女贞子及桑寄生性平且兼有苦味，四者无熟地、龟板等滋腻太过之弊端，而具有清补肝肾之用，药性平和，持久有效。现代研究表明，菟丝子-枸杞子药对从多个复杂的活性成分、作用靶点及生物通路的角度来改善卵巢功能[22]，二者配伍可以治疗卵巢早衰、更年期综合征、不孕不育等疾病[23-24]。研究报道，五子衍宗丸因其具有类性激素类作用，可以提高患者雌激素水平，进而可以调节女性更年期症状[25]。现代药理学也证实了菟丝子配伍枸杞子可明显促进金丝桃苷的吸收及在肾脏、肝脏等组织中的分布，从而充分发挥补益肝肾的功效[26-27]。

2.2 调气机以运后天

更年期妇女阴虚血少，肝失所养，亢逆之肝气乘脾，则脾气虚损，内湿渐生，故金哲教授认为PMS 妇女痰湿多重，多可见体胖、眼睑浮肿、舌根苔白腻之症。痰湿内生则脾胃不能正常运化阴液，多见阴道干涩、性交痛、周身皮肤痒感，舌干有裂纹等，用药方面金哲教授多用益气健脾养阴药如炒白术、茯苓、黄芪、玉竹、太子参等药物，大队药物具有清补之性，滋补而不助湿。此外，还常用包含理气化湿药的核心组合，如旋覆花-茵陈-枳壳，三药均性沉降，茵陈主入脾胃，性寒利湿，配伍旋覆花及枳壳，理气宽中，行气清热化湿，治疗绝经前后胸胁及心下胀满不舒而夹有湿热；再如理气化湿核心药物组合，车前子-佩兰-枳壳，车前子渗利消肿，佩兰芳香宣散，枳壳宽中下气，常用于湿邪阻滞中焦，心下痞闷不舒者；木香-冬瓜皮-大腹皮常用于围绝经期妇女周身浮肿者，理气利湿，使湿邪有出路。金哲教授认为，畅通气机利于运化中焦之脾胃，湿邪祛除则脾气自理，脾旺则肝肾得充、阴血得滋。

2.3 理阴血贯穿始终

金哲教授以健脾益肝肾、滋补阴血为本，并牢守气血间的关系。绝经前后妇女肾精亏耗，精血不足，冲任气血多虚多瘀，故金哲教授方中常用益气活血药对，如炒白术-当归、炒白术-三七，补益气血兼具活血化瘀，再如桑寄生-覆盆子-丹参以补益肝肾兼活血；而绝经前后妇女处于“阳常有余，阴常不足”的状态，滋补之品大多性温燥滋腻，而可能进一步加剧阴亏，如出现口渴咽干、便干等干燥症，故金哲教授常用性寒活血之品配伍，如郁金-炒白术、丹参-炒白术，使补不伤阴，补中有散，补而不滞，气血生化有常。对于绝经前后肾虚肝郁，瘀久化火，损伤冲任，迫血妄行，月经淋漓不尽者，常用药物组合为白芍-墨旱莲-生麦芽-月季花，白芍柔肝敛阴，生麦芽、月季花疏肝理气，而麦芽兼补运脾胃，墨旱莲凉血止血，四者一敛、一散、一补、一凉，使阴血循行有常。针对阴虚血热、出血量多、色暗有血块者，常在止血药中配伍清热活血之金银花-三七、郁金-三七等，三七性温，而金银花及郁金偏凉，温凉配伍得当，使瘀血及虚热得以消散的同时，温不伤阴，凉不敛邪。

2.4 清虚热以安神止汗

对于烘热汗出明显者，金哲教授常选用清热又不伤阴之金银花，认为其甘寒清透虚热而不伤胃，并能补虚养血，正如诸多古籍记载了金银花“补”之用，如《本草新编》：“金银花补之性实多于攻……能补气，更善补阴。但少用则补多于攻，多用则攻胜于补。”金哲教授常用金银花配伍的核心组合中的补益肝肾兼清热药，如金银花-菟丝子-紫河车，菟丝子、紫河车补益肝肾，金银花芳香轻清疏散，使补而不滞，补中有清。绝经前后妇女肾水不足，不能上济于心，心火亢胜，热扰心神，神明不安，多有情志异常症状，最多见烦躁、失眠多梦、悲伤欲哭、夜寐多汗等症状，金哲教授在清热补阴的同时常加用浮小麦养心安神，五味子敛阴止汗，酸枣仁养心补肝敛阴，远志强心安神定志，夜交藤养血安神、交通心肾。

3 验案举隅

患者，女，48岁。2020 年5 月19 日就诊于北京中医药大学东方医院妇科。主诉：停经9个月余伴烘热汗出。自诉月经停闭后出现烘热汗出，夜间盗汗，头颈部尤甚，记忆力下降，入睡困难，夜卧易醒，眠浅，纳差，饭后腹胀，乏力困倦，大便一日一行，质溏。舌暗红，苔白腻，脉细滑。中医辨证属肝肾不足、脾虚湿盛证。治以补益肝肾、健脾祛湿。处方：炒白术20 g、菟丝子15 g、枸杞子15 g、女贞子12 g、玉竹10 g、百合10 g、金银花12 g、三七6 g、绿萼梅10 g、丹参10 g、远志10 g、鸡内金9 g、神曲10 g、酒当归10 g、白芍15 g、浮小麦30 g、月季花10 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g、龟板15 g。14 剂，日一剂，水煎，早晚分服。

2020 年6 月8 日二诊：病史同前，服药后烘热汗出较前减少，盗汗减轻，记忆力下降、入睡困难及乏力均好转，纳差，饭后腹胀明显减轻，大便一日一行。舌暗红，苔薄白，脉细滑。相关检查：2020 年5 月21 日性激素6 项：促卵泡素71.6 IU/L，促黄体素38.5 IU/L，雌二醇7.29 pmol/L。6 月8 日阴道彩超：子宫大小正常，子宫内膜厚约0.5 cm，双侧卵巢偏实性。处方：前方去鸡内金、神曲，加丹皮10 g、合欢花9 g、红景天20 g。14 剂，日一剂，水煎，早晚分服。中医守方继服14 剂。服药2个月后，烘热汗出症状改善，夜寐无盗汗出，眠可，食欲增加，大便质可成形。

按语：患者已停经9个月，烘热汗出严重，天癸将竭，地道不通，肝肾亏虚，阴虚火旺；脑髓失养，则记忆力下降；阴虚火旺，扰乱心神，阳不入阴，则入睡困难，夜卧易醒，眠浅；纳差，饭后腹胀，乏力困倦，大便质溏，均为脾虚湿胜之象。苔白腻、脉细滑为肝肾阴虚、脾虚湿盛之征，舌暗红为瘀阻之症。方中以白术-菟丝子为药对，共为君药，脾肾双补；臣以枸杞子、女贞子兼补肝肾，并以玉竹、百合滋心阴，清虚火，金银花清热补虚，酒当归、丹参、月季花、三七活血化瘀，远志、浮小麦、绿萼梅疏肝安神，白芍、生龙骨、生牡蛎、龟板收敛止汗；佐以鸡内金、神曲健脾化湿。全方补中有散，散中有收，静中有动，共奏补益肝脾肾三脏清热活血、理气安神、收敛止汗之功。二诊脾虚湿胜之征好转，故去鸡内金、神曲，舌暗瘀象仍重，增丹皮、红景天加强活血之用，合欢花加强安神之功。

4 小结

金哲教授治疗绝经前后诸证经验丰富，认为绝经前后诸证的主要病机特点为肾亏为本，病因繁多；气机逆乱，气血失调；精血亏耗，多虚多瘀；虚火上炎，心神失养。治疗以益脾胃、补肝肾、调气血、散瘀滞、清虚热、安神志为法，并根据兼症加减用药。金哲教授尤其注重滋后天在治疗绝经前后诸证中的地位，同时关注气与血的关系。处方中常用补益脾胃的药物为炒白术，取其健脾生化气血、除热止汗、缓解潮热汗出的症状。常用的补益肝肾药物组合为菟丝子-枸杞子，并以其为基础灵活运用。常用的理气化湿药的核心组合，如旋覆花-茵陈-枳壳、车前子-佩兰-枳壳及木香-冬瓜皮-大腹皮。金哲教授以健脾益肝肾、滋补阴血为本，并牢守气血间的关系，常用性寒活血之品配伍补益之品，如郁金-炒白术、丹参-炒白术，使补不伤阴，补中有散，补而不滞，气血生化有常。金哲教授常选用金银花清热补虚，并配伍其他养心安神、敛阴止汗药，补而不滞，补中有清，常用金银花配伍的核心组合为金银花-菟丝子-紫河车。