浅析张敏建从郁证论治男科疾病经验※

2022-12-13程宛钧陈熵忠史亚磊邓日森潘日润张新安指导张敏建

中医药通报 2022年1期

程宛钧陈熵忠史亚磊邓日森潘日润林勇张新安指导：张敏建

张敏建教授为国内著名男科专家之一，博士研究生导师，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事男科临床、教学、科研工作38年，中西贯通，博采众方，积累了大量宝贵的临床经验。张教授除在遣方用药方面颇具特色外，还十分注重男科患者的心理健康，尤其对从郁证论治男科疾病颇有心得，笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将张敏建教授从郁证论治男科疾病的学术思想浅析如下。

1 郁证定义

“郁证”病名，首见于明代虞抟所著《医学正传》，是指因情志不舒、忧思郁结所导致的一系列气机阻滞所产生的病症，主要以心情抑郁、情绪不宁、胸胁满闷、胁肋胀痛或易怒易哭为症状[1]。历代医家对于郁证皆有所研究和探讨，如元代朱丹溪提出的“气、血、痰、火、湿、食”六郁之说[1]。从广义上而言，郁证是指因外感六淫、内伤七情及不内外因所引起的脏腑机能不和，导致“气、血、痰、火、湿、食、瘀”等病理产物的郁结[2]。因此，张师认为男科郁证是指以上诸郁在男科疾病中所表现出的特定病症。

2 因机论治

2.1 首辨阴阳中医历来就有“阴静阳躁”之说，阴阳学说认为：“一切积极的、向上的、温热的、好动的皆属于阳；一切消极的、向下的、寒冷的、安静的皆属于阴。”张师认为郁证初起多为阳证，表现为焦虑、躁动、亢进；后期多为阴证，表现为抑郁、静默、内向。初起情志不舒，气机阻滞，可化火、生痰、酿湿、致瘀，但正气未伤，多为阳证、实证；郁结日久，则损其正气或因禀赋不足可表现为纯虚无实或虚实夹杂的阴证。

2.2 次分脏腑男子以气为用，以肝为健，肝气喜行而恶郁。肝为刚脏，体阴而用阳，功升主疏泄，调畅气机，性喜条达而恶抑郁。反之，肝失疏泄，气血宣通不畅，郁而不达，则易生疾。正如丹溪所言：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。”说明郁证以气机郁滞、气血不畅为主。张师认为男子因婚姻、家庭、事业不顺，所愿不达而致郁成疾或加重。诸脏腑中，郁证常以损肝为主，涉及心、脾、肾三脏。郁证在男科疾病中最直接表现为性功能低下、生殖功能障碍、排泄机能失常等，常由于阳气升发和阴精固藏司泄受到影响而产生阳痿、早泄、不育、射精障碍、精索静脉曲张、前列腺痛、膀胱过度活动症等疾病。如《广嗣纪要》云：“男有三至者，谓阳道奋昂而振者，肝气至也；壮大而热者，心气至也；坚劲而久者，肾气至也。三至俱足，女心之所悦也。若痿而不举者，肝气未至也，肝气未至而强合，则伤其筋，其精流滴而不射矣。”

张师认为男科郁证以肝气郁结为主，其进展大多是气郁在先，血滞其后，再见痰、湿、食、瘀等。若久郁不解则见耗气伤血，伤阴损阳。故朱丹溪用越鞠丸解诸郁，以香附、川芎、苍术、栀子、神曲为主临证加减以解气、血、痰、湿、火、食六郁。肝藏血，心主血，血滞则易成瘀；气为血帅，血为气母，气行则血行，气郁则血滞，血滞则血瘀；精神不宁，抑郁不舒而致气机逆乱，肝失条达则血运不畅而成疾。津为脾运，肝之所疏，郁则酿湿成痰。后天水谷精微是人体气血生化之物质基础，而脾主运化、散布精微之能依赖肝之疏泄，肝郁不舒而气机阻滞则水道不通，聚津生湿，酿湿成痰，痰湿流窜经络，又易夹瘀成疾。

2.3 从寒热虚实论治寒热虚实是中医临床辨证用药的主要依据。张师认为临床辨证施药，首先要分清寒热虚实。同是一种疾病，但因寒热虚实不同，用方加减各有不同。

2.3.1 寒证寒主收引，症见疼痛、抽搐、遇寒加重。张师常选暖肝煎为主方温之，以及运用良附丸、附子理中丸等方加减，常配合应用干姜、生姜、炮姜、高良姜。“四姜”中生姜走而不守，温中而解表；干姜能走能守，温中固阳，暖中散寒，回阳通脉，对于中焦寒胜而夹湿更相宜；炮姜守而不走，温里散寒，又善于温经止血；高良姜温中散寒善治中焦寒胜，常配伍香附解寒凝、疏肝郁。

2.3.2 热证郁证日久化火，表现为肿痒热痛、急躁易怒、口干口苦、舌红苔黄。《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮皆属于火……诸胀腹大，皆属于热。”张师针对前列腺痛、子痈、淋证等病湿热证候常选用龙胆泻肝汤为主方，泻肝胆实火，清肝经湿热。但运用此方时切记中病即止，切不可过之损及脾胃后天之本[3]。或以当归龙荟丸、泻青丸、二妙散、三妙散、四妙散等方清利湿热。

2.3.3 虚证常见气血阴阳亏虚之候。男性气刚而喜条达，郁则少火易成壮火，常伤及肝肾之阴。张师针对肝阴虚常选用一贯煎疏肝滋阴，或以滋水清肝饮滋阴养血、疏肝清热。多疑忧思、喜怒无常者，多因忧思过度心阴受损，肝气失和所致，证属心神失养，张师选用甘麦大枣汤养心安神、和中缓急；忧愁不乐、健忘、夜多异梦、惊悸恐怯者，是为心气虚，方选小定志丸以补心气、定志安神；多思善虑、心悸胆怯、神疲不华者，是为心脾两虚，选用归脾汤益气补血、健脾养心、收敛固摄；遗精、失眠多梦、五心烦热、多梦盗汗、神疲乏力者，证属心肾阴虚，张师方选天王补心丹、六味地黄丸以滋阴清热、养心安神，亦可合用水陆二仙汤益肾滋阴、收敛固摄。临证之时，张师常嘱调补脏腑之时切记不宜滋腻碍胃。

2.3.4 实证临床以气郁化火证为多见，张师多选丹栀逍遥散以疏肝解郁、健脾和营、兼清郁热，或是以当归芍药散、枳实芍药散、温胆汤等合方加减；若为痰气郁结证，则多选用半夏厚朴汤行气解郁、降逆化痰；若兼见膀胱气化不利，证属太阳蓄水证等水液代谢类疾病，如膀胱过度活动症等，可选五苓散为主方以解湿郁。

3 验案举隅

李某，男，27 岁，2020 年5 月8 日就诊。主诉：阴茎勃起困难半年余。患者半年前新婚后同房时发现阴茎勃起困难，不能顺利同房，手淫刺激后仍勃起不坚，晨勃亦减少，自服六味地黄丸无效，婚后半年来一直不能同房，故来求诊。刻诊：阴茎勃起困难，不能顺利同房，手淫刺激后仍勃起不坚，晨勃减少，体肥形胖，神疲体倦，脘腹胀满，嗳腐吞酸，饮食不消，阴囊潮湿；伴有情绪焦虑，烦躁易怒，胸闷，胁肋胀痛，口苦，口干，善太息，常嗳气，纳、寐可，大便时干时溏。查体：舌质淡红，舌体胖，边有齿痕，苔黄腻，脉弦。外阴发育正常，包皮不长，尿道口无红肿，双侧精索、附睾及睾丸未触及异常。辅助检查：性激素测定未见异常；视听觉刺激阴茎勃起检测异常。西医诊断：勃起功能障碍。中医诊断：阳痿病，证属肝郁脾虚兼痰湿中阻。治以疏肝解郁、健脾化痰、益肾通络为法。处方：越鞠丸合柴胡疏肝散加味。药用：陈皮10 g，柴胡12 g，川芎10 g，枳壳15 g，白芍20 g，川芎10 g，苍术10 g，香附10 g，栀子10 g，焦神曲15 g，淫羊藿20 g，巴戟天15 g，锁阳15 g，蜈蚣2 g，甘草10 g。14 剂，水煎服，日1剂。

2020 年5 月22 日二诊：阴茎勃起较前改善，晨勃增加，可较顺利插入阴道，可完成同房，舌苔黄腻亦减，但大便仍不甚成形。守上方，陈皮加至15 g，续服14剂。

2020年6月5日三诊：阴茎勃起基本正常，可顺利同房，大便亦成形。复查视听觉刺激阴茎勃起检测：未见明显异常。遂以减量服药，2日1剂，守上方再服7剂以巩固疗效。后随访3个月未见复发。

按肝之经络循股阴入毛中，过阴器，若情志不节，肝脉失和，气随血结，致使肝脉瘀滞，气血阻滞不能通达，宗筋失盈；患者肥胖之人，膏脂堆积，化浊生痰等皆可致全身气机壅滞，升降异常，肝脾不和，阴络闭遏，气血不畅，综上而致阳痿。方中越鞠丸与柴胡疏肝散合用，疏肝健脾、清热活血解诸郁；萆薢、淫羊藿、巴戟天、锁阳、蜈蚣益肾通络，切中本病病机，且蜈蚣为虫类药，借其走窜之性，入络搜逐，常使临证获效更捷。全方共奏疏肝解郁、健脾化痰、益肾通络之功，故疗效满意。张师提示以越鞠丸合柴胡疏肝散为主方辨证施治于肥胖男子阳痿病之肝脾瘀滞是行之有效的，临证可参。