浅析《金匮要略》中“眩”之证治※

尹亚辉 庄玉兵 黄雪元 蔡以生▲

“眩”即眼花、眼前发黑之意，轻者闭目即止，重者如坐舟船，旋转不定，不能站立，可伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗等症[1]。本病在历代医学典籍中论述颇丰，如《黄帝内经》中既有“上虚则眩”的病性论述，又有“诸风掉眩，皆属于肝”的病位论述。后世多位医学名家通过临床经验总结，又分别提出了“无虚不作眩”“无痰不作眩”“火邪致眩”“血瘀致眩”[2]等学术观点，从不同角度阐发和完善了本病的病因病机，从而指导临床诊疗。其中“痰饮致眩”的理论渊源可追溯至《金匮要略》一书，此书为东汉“医圣”张仲景所著《伤寒杂病论》中有关杂病的内容，包含多种疾病的诊治，时至今日，仍是中医临床工作者推崇备至的辨证论治典范。本文试从《金匮要略》一书中探讨“眩”之证治。

在《金匮要略》中，有关“眩”的条文分散于多个篇章中，名称也不尽相同，如“头眩”“目眩”“眩”“冒眩”“癫眩”“眩冒”等。其机理大体可分为虚实两端，虚为精血亏虚，不能上荣头目；实为水湿痰饮蒙蔽清阳，浊阴上犯清窍。虚实之间，又以水湿痰饮为主要病因[3]，因其为阴邪，遇寒则凝，得温则化，且阴邪易伤人体阳气，阳气伤则痰饮难除。

1 水湿痰饮致眩

津液代谢与人体肺、脾、肾三脏关系最为密切。饮水入胃后，首先在脾的运化作用下化生精微，再经脾之升清作用，上输于肺；肺为水之上源，主通调水道，在肺气的宣发肃降作用下，通过三焦将水液精微布散至全身表里内外；肾主水，为水火之脏，通过肾中真阳的蒸腾气化，清者上升复归于肺、脾，浊者下输膀胱排出体外。三脏中任何一脏的功能失常，均可引起津液输布排泄障碍，从而形成水湿痰饮等病理因素。

1.1 肺中虚冷，津液不布《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》第5 条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”其成因为肺中虚冷，肺气痿弱，体内津液不能正常宣发和输布，以致水气弥漫上窍而致眩。《医宗金鉴》对此也解释说：“此为肺中有冷饮……所以然者，以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水泛上。”[4]治当温阳散寒，温肺复气，方取甘草干姜汤以治之。方中炙甘草甘温，炮干姜辛温，辛甘化阳，通过温中焦之阳以暖肺，中阳振，肺可温，寒可除。

1.2 饮停胸膈，上蒙清阳《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第25 条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”支饮停留胸膈，凌心射肺，肺失宣降，以致气机升降受阻，清阳不能上升，浊阴不能下行，究其根源，为脾阳虚衰，水饮泛滥所致，方取泽泻汤利水以止冒眩之症，健脾以绝水饮之源。支饮致病，临床表现多变，除冒眩之外，还可出现呕吐清水痰涎、心悸等症，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第30条：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”条文中所列症状多样，看似毫无关联，实则皆为支饮所致，正如《金匮要略心典》所说“饮气逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，凌于心则悸，蔽于阳则眩。”[5]138治疗当谨守病机，化饮降逆，方选小半夏加茯苓汤，以小半夏汤蠲饮降逆止呕，加茯苓利水安神定悸。

1.3 脾胃阳虚，饮停心下《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”其机理为脾胃阳虚，不能运化水液，聚而为饮，停于心下，阻碍中焦气机升降，以致清阳不升，浊阴上蒙清窍。诚如李彣在《金匮要略广注》中所言：“胸胁支满，痰饮停滞于中也。目眩，痰饮浊气熏蒸于上也。”[6]125治疗当遵本篇“病痰饮者，当以温药和之”之治法，予苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水。盖痰饮为阴邪，温则易散，内属脾胃，温则能运也。方中茯苓淡渗利水；桂枝温经通阳；白术燥湿健脾；甘草甘温补中。本条文后注“小便则利”，可知此方可利水而通阳气，小便通利，邪有出路，目眩自止。

1.4 膀胱气化不利，饮居下焦《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”膀胱气化不利，下焦水液之轻清者不能复归于肺脾，蓄而为饮，饮动上犯清窍，以致癫眩。条文中“脐下有悸”是饮动于下的辨证要点。饮居下焦，治当从小便而去，故取五苓散温阳化气、通利水道，内外分消，饮去眩止。《金匮要略心典》曰：“苓、术、猪、泽甘淡渗泄，使肠间之水从小便出，用桂者，下焦水气非阳不化也。曰多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。”[5]138诚可谓点睛之语，足资临床借鉴。同属于本病机的葵子茯苓散证见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第8 条：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”妇人妊娠期因胎气的影响，膀胱气化受阻，水湿蓄积，上乘头目，阻遏清阳，故起则头眩。本证缘于膀胱气化不利，而非肾阳虚，故主以葵子茯苓散滑窍行水止眩，方后注“小便利则愈”，可知服药后小便通利，水饮下行，阳气宣通，膀胱气化功能方可恢复正常，诸症悉平。

1.5 风湿郁遏《金匮要略·中风历节病脉证并治》第8 条：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”身体病久不愈，正气虚衰，脾胃虚弱，湿邪内生，渐次化热伤阴，兼之与风相合，借势上犯，郁遏清阳而头眩。治当以祛邪为首务，然其病程日久，湿渐化热，伤及阴分，故宜祛邪兼顾清热，方选桂枝芍药知母汤。此方如《金匮要略广注》所说：“桂枝、麻黄、防风，祛风湿以攘外，白术、甘草益脾气以补中，生姜散逆，芍药、知母养阴，附子生用则温经散寒，熟用则益阳除湿，此一方而数方具焉，精义备焉，诚治历节病之圣方也。”[6]56方中寒温药物并投，扶正祛邪兼顾，诚为治疗寒热虚实诸症杂糅之典范。

1.6 湿热蕴结《金匮要略·黄疸病脉证并治》第13条：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”脾胃湿热，交争不解，中焦升清降浊功能失常，食欲减退，若强行进食，食入不化，反而引动湿热，激荡上冲而致头眩。治以茵陈蒿汤祛湿清热，方中茵陈祛湿热，栀子清三焦、利水道，大黄苦以泄热退黄，三药合用，使湿热之邪从小便而去。故本条文后云：“小便当利，尿如皂角汁状……黄从小便去也。”

2 因虚致眩

气、血、精为构成及维持人体生命活动的基本物质，气虚则清阳不振，血虚则脑失所养，精虚则不能生髓充脑，三者之中任何一种物质的虚损均可致眩。《黄帝内经》中“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”及“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”等内容阐述的皆是“因虚致眩”的病理机制。《金匮要略》在此理论基础上，又进一步丰富了“因虚致眩”理论的临床应用。

2.1 虚劳失精《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第8条：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”久病虚劳失精，阴精难复，精血两虚，不能上荣头目，故目眩发落。失精、目眩、发落为其标，阴阳不和为其本，治以桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎潜镇固涩，标本同治。诚如《金匮要略心典》曰：“脉极虚芤迟者，精失而虚及其气也，故少腹弦急，阴头寒而目眩……徐氏曰：桂枝汤外证得之，能解肌去邪气，内证得之，能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”[5]118

2.2 正虚挟风《金匮要略·中风历节病脉证并治》附方：“《近效方》术附子汤治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。”本方证机理为脾肾阳虚，水湿不化，湿困脾胃，纳食不馨，气血生化乏源，日久正气亏虚，复感风邪，以致头重眩。治以术附子汤内补脾肾，外散表邪。方中白术性温，健脾燥湿利水；附子补肾阳，益火消阴；甘草、生姜、大枣补中。《金匮要略论注》曰：“肾气空虚，风邪乘之，漫无出路，风挟肾中浊阴之气，厥逆上攻，致头中眩苦至极，兼以胃气亦虚，不知食味，此非轻扬风剂可愈，故用附子暖其水脏，白术甘草暖其土脏，水土一暖，犹之冬月井中，水土既暖，阳和之气可以立复，而浊阴之气不驱自下矣。”[7]

3 结语

《金匮要略》是我国现存最早的一部诊治杂病的专著，言语简练，处方精当，疗效显著。书中有关“眩”的条文分列多篇，其病变程度及兼症也不尽相同，然细究之下，可发现其机理不过虚实两端，且以痰饮实邪为主；病变虽及五脏六腑，却与肺、脾、肾三脏关系最为密切；治法虽有温阳利水、化气行水、淡渗利水等区别，但都暗合“病痰饮者，当以温药和之”及“腰以下肿，当利小便”等治疗大法。希冀通过对本书中“眩”之证治进行归纳、总结，化繁为简，以一驭万，从而更好地服务中医临床工作。