关节镜下治疗巨大冈下肌钙化性肌腱炎一例

卢伟 王明智 胡伟坚 郑维蓬 魏合伟

肩袖钙化性肌腱炎是一种由于钙化性物质沉积在肌腱内引起肩关节疼痛和活动受限的肩关节疾病［1］。全世界约有2.7%～36.0%的人口患有钙化性肌腱炎，其中30～60岁的女性病人为本病的高发人群［2-3］。钙化灶损伤的部位多为冈上肌腱（80%），较少发生在冈下肌腱（15%）和肩胛下肌腱（5%）［4］。本文报道一例关节镜下治疗巨大冈下肌钙化性肌腱炎病例（钙化灶长度达6 cm），以期为临床治疗钙化性肌腱炎提供思路。

临 床 资 料

一、病史

病人，女，54 岁，已婚。因“右肩疼痛、活动受限3 d”于2016年8月20日入住广州中医药大学第三附属医院运动医学科。病人3 d前无明显诱因出现右肩疼痛、活动受限，无心悸、气促、出汗、腹痛等其他症状。在家休息无明显缓解，疼痛逐渐加重。

二、专科体检

右肩及上肢皮肤完整，局部皮肤无青紫，右肩局部压痛明显。右肩前屈80°，后伸30°，外旋30°，外展60°，内收20°，上举80°（图1 a～c）。右肩外展外旋恐惧试验（-），搭肩试验（-），Sulcus征（-），Neer撞击试验（+），Hawkins撞击征可疑阳性，Walch 试验可疑阳性，疼痛弧试验（+），Jobe 试验（+），肩坠落试验（+），外旋Drop 征（-），号角征（-），内旋Lag 试验（+），Bear-hug 试验（-），肩胛下肌抬离试验（-），Speed 试验（-），Yergason试验（-），“念佛征”（-），O’Brein试验（-），挤压旋转试验（-），臂丛牵拉试验（-）。四肢末端感觉、血运、指活动可；四肢肌力、肌张力基本正常；生理反射正常，病理征未引出。

Constant-Murley评分为41分。

三、辅助检查

肝功能六项、骨生化七项、生化三项、血脂四项检查均未见明显异常。白细胞：16.65×109/L，红细胞：3.89×1012/L，血红蛋白：118 g/L，血小板计数：250×109/L，中性粒细胞数：13.3×109/L，淋巴细胞数：2.5×109/L。C-反应蛋白（CRP）：57.43 mg/dL，红细胞沉降率（ESR）：108 mm/h。心电图正常。B超检查结果：肝、胆、脾、胰未见明显异常，双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。胸片示右下肺少许纤维灶。右肩X 线片示右肩关节钙化性肌腱炎（图1 d、e）。右侧肩关节CT平扫+三维重建示右冈下肌腱走行处可见多发结节状钙化，边缘光滑，累及长度约6.0 cm，宽度约1.0 cm，深度约1.0 cm；右肩关节构成诸骨可见骨质增生，Ⅲ型肩峰（图1 f～h）。右肩关节MRI 提示右肩冈下肌腱钙化性肌腱炎，冈下肌及小圆肌肌腹水肿；冈上肌腱止点处及近止点处多发下表面撕裂，向后累及冈下肌腱；右肩肱二头肌长头肌腱周围炎症；右肩部退行性变，关节积液（图1 i、j）。

四、入院诊断

右肩钙化性肌腱炎。

五、治疗

入院后完善相关术前准备，送手术室行右肩关节镜下探查清理+肩峰成形+钙化灶清除+肩袖修复术。麻醉显效后，病人取侧卧位，患肢维持牵引，肩峰、喙突及肩锁关节用标记笔作标记，标记入路，常规后入路、前上入路、前下入路、外侧入路，术野常规消毒、铺巾，贴无菌薄膜。连接关节镜光源、动力系统及灌注系统。从后侧及前外侧入路，穿刺进入肩峰下间隙，探查可见肩峰下滑囊明显增生，肩峰Ⅲ型，用刨刀清理滑囊，肩峰外、前下表面可见轻度撞击痕迹，刨刀及射频清理肩峰前外下表面磨损组织，并用磨钻磨除部分肩峰下表面增生骨质。镜下探查见右肱二头肌止点附近肌腱毛糙变性，前上、前下盂唇撕裂，冈上肌腱止点附近肌腱部分撕裂，断面轻度回缩，撕裂呈“U”型，肩胛下肌腱、冈下肌和小圆肌未见撕裂，肱骨头关节软骨光整，未见明显缺损。用探钩探查冈下肌，见冈下肌内流出白色黏稠物质（图1 k），取样送病理。植入锚钉，利用锚钉尾线过线及打结，双线缝合桥技术固定，缝合冈下肌腱（图1 l）。活动肩关节，活动度可，活动无弹响。术毕，病人患肢腋窝垫棉垫和三角巾悬吊，麻醉苏醒后，安返病房。

六、结果

术后病理报告确诊为冈下肌腱钙化。术后病人右肩疼痛改善；右肩关节被动活动无明显受限，肩袖修复术后避免早期主动活动；术后复查X线片提示高密度钙化灶完全消失（图1 m、n）。术后第2天开始在不引起疼痛的前提下行被动前屈、外旋练习。术后6周内三角巾悬吊，6周后主动活动肩关节，在不引起疼痛的前提下进行上举、外展等动作。出院后定期门诊随访（建议出院后2周门诊复查），积极按计划行功能锻炼（如患肢握拳、大小云手锻炼等）。术后2个月病人无明显肩关节疼痛不适，活动度较术前明显改善（图1 o～r）。Constant-Murley评分为94分。

图1 病例图片资料 a～c：术前右手外展、前屈、后伸内旋动作受限；d、e：术前“Y”位及正位X线片均可见右肩钙化灶影（白箭头）；f～h：术前CT及三维重建示右冈下肌腱走行处多发结节状钙化，边缘光滑，大小约6.0 cm×1.0 cm，厚度约1.0 cm（白箭头）；i、j：术前横轴位和冠状位肩关节MRI图像，冈下肌及小圆肌肌腹水肿，冈下肌内可见低信号影（白箭头）；k、l：术中见冈下肌内流出白色黏稠钙质，术中用锚钉尾线过线及打结，双线缝合桥技术固定，缝合冈下肌腱；m、n：术后“Y”位及正位X线片均可见钙化灶消失；o、p：术后2个月外展、前屈动作良好；q、r：术后2个月左、右手后伸内旋动作良好

讨 论

肩袖钙化性肌腱炎可根据钙化沉积病灶大小分为肩小型钙化性肌腱炎（钙化沉积物长度＜0.5 cm）、肩中型钙化性肌腱炎（钙化沉积物长度为0.5～1.5 cm）和肩巨大型钙化性肌腱炎（钙化沉积物长度＞1.5 cm）［5］。本例病人的钙化灶长度达6.0 cm，宽度约1.0 cm，深度约1.0 cm，属肩巨大型钙化性肌腱炎。此例钙化灶大小不仅是我科最大的一例，也是目前文献报道中最大的一例［6-8］。

钙化性肌腱炎的诊断离不开影像学检查。肩关节正位及“Y”位X 线片可确定钙化灶部位以及是否有肩峰撞击症状。随访时行X 线片检查可方便判断钙化灶大小是否有变化。但是一般情况下，如果不给予有效的干预（如钙化灶清除术等），钙化灶自身的大小随时间的改变是非常小的。有文献研究经过16个月的随访发现仅有18%的病人在X线平片上可观察到钙化灶较之前有明显增大［9］。CT 检查定位钙化灶和测量其大小的准确性很高［10］。MRI 在评估钙化沉积物时不作为常规检查，但在判断肩关节是否有炎症、水肿、肌腱损伤以及钙化灶位置等方面有重要作用。本例病人术前CT 可清晰看到右冈下肌腱走行处多发结节状钙化灶，边缘光滑，大小约6.0 cm×1.0 cm，厚度约1.0 cm。MRI 除了提示右肩冈下肌腱钙化性肌腱炎外，还可清晰看到冈下肌、小圆肌肌腹水肿以及局部关节积液。本例病人钙化灶较大，可病人自诉3 d 前起病，突然引起疼痛的原因可能与病人近期活动过度引起局部周围软组织炎症水肿有关。

钙化性肌腱炎的非手术疗法包括药物治疗、物理疗法、局部注射疗法和体外冲击波（ESWT）等方法。其中ESWT是目前广泛应用于临床并且止痛效果理想的治疗方法之一。一项前瞻性研究发现高能量的ESWT 对慢性钙化性肌腱炎的治疗成功率较高且不良反应少，不过也有20%的病人因治疗效果不理想而在4 年后选择手术治疗［11］。在另一项对照研究中［12］，研究者根据钙化灶组成和质地不同分组，结果发现对于成分相同且质地相似的钙化灶，手术清除的效果比ESWT好，而对于成分不同的钙化灶，手术治疗和ESWT的治疗效果则无明显差别。已经有较多文献［13-14］对ESWT的疗效作过相关积极肯定的评价。因此，病人在接受手术前可以尝试ESWT 治疗。本例起病较急，疼痛较剧烈，病人未采取任何保守治疗便直接来我院就诊，经X线检查后初步判断为右肩钙化性肌腱炎。入院完善相关辅助检查，在等待检查结果期间病人右肩阵发性疼痛，且疼痛难忍，为保证病人睡眠，予口服非甾体抗炎药（塞来昔布胶囊1 粒0.2 g）、物理疗法（红外线灯照射）、ESWT等对症止痛处理，但效果一般。

一般情况下，当保守治疗无效才建议病人行手术治疗［15］。而Hohmann等［16］通过对24例患有肩袖钙化性肌腱炎的航空机组人员进行研究，发现早期行手术干预较经先行保守治疗再给予手术治疗的机组人员术后康复快，效果好，并且早期手术干预可帮助机组人员尽早返回工作岗位。本例病人肩关节疼痛进行性加重，且钙化灶巨大，MRI 检查右肩冈下肌及小圆肌肌腹已水肿，局部关节腔积液，炎症反应较重，严重影响日常生活，且病人住院期间经保守治疗效果一般，为促进病人尽快康复，选择手术治疗。肩关节镜手术较开放性手术具有术后恢复时间快、手术切口小、伤口瘢痕小等优点。肩关节镜手术秉承微创理念，减少术中不必要的损伤，从而对三角肌等周围组织起到保护作用。该术式对合并冻结肩或肩袖损伤的病人尤其适合。本例病人行肩关节镜下钙化灶清除术，术中用探钩探查冈下肌腱，见冈下肌内流出白色黏稠钙质。鉴于钙化灶巨大，长约6 cm，术中需将冈下肌腱顺肌纤维方向切开一个小口，以减少肌腱损伤。同时使用探针进入病灶刮除钙化沉积物而不是常规使用的刨刀，这样可以减少术中操作引起的肌腱缺损。

对于手术中钙化灶的清除方式，各文献报道目前尚无统一观点。有文献报道术中无需彻底清除钙化沉积物，这样可以减少术中对肩袖组织的损伤［17-18］。王东辰等［19］认为术中应将钙化灶完全清除。本例冈下肌腱处钙化灶巨大，同时MRI检查周围软组织已水肿，有炎性关节积液，为防止残留钙化灶进一步刺激周围肌腱组织，本例术中行钙化灶完全清除术。术后病人疼痛明显减轻，且术后康复也较快，Constant-Murley评分较术前明显提高。因此我们建议术中应彻底清除钙化沉积物。

钙化灶清除后是否行肌腱修补术一直存在争议。Medancic等［20］认为不需要行肌腱修补术，其通过对100例病人进行临床研究发现术中不行肌腱修补术的病人在术后疼痛减轻和关节功能改善方面均有着较好的术后疗效。Porcellini等［21］认为应该依据肩袖缺损大小缝合肩袖，缝合缺损的肌腱能预防肩袖组织再次撕裂。特别对于合并全层肩袖损伤的病人，肌腱修补术可促进病人术后康复。贺业腾等［22］认为术中尽量沿肌腱纤维方向剥离钙化沉积物，可最大程度保留肌力线，也可避免全层肩袖组织撕裂。此外，一项研究［23］表明采用边对边缝合术式并且术中使用锚钉固定缝线可在术后获得满意疗效。本例年龄相对较大，加之钙化灶巨大，钙化沉积物位于冈下肌腱，位于肩袖较深的位置，术中肩袖缺损超过了1 cm且缺损深度超过肌腱全层深度50%，因此术中采用边对边缝合缺损肌腱并用锚钉固定缝线。病人术后治疗效果满意。

本例钙化性肌腱炎病人病灶累及肩袖位置较深的冈下肌腱，在肩关节钙化性肌腱炎中非常少见，钙化沉积物长约6 cm更是少见。该病人通过手术治疗，术后恢复较好。但是相比于较小的钙化灶，术中清除病灶的过程较繁琐。其次因术中肩袖缺损较大，故肌腱修复过程较复杂，手术耗时相对较长。