互联网医疗在糖尿病足溃疡患者居家康复中的实践探索

黄明生 李景球 唐 灿 郑翠环 张少珍

1.广东省中山市三乡医院内二科，广东中山 528463；2.广东省中山市三乡医院检验科，广东中山 528463；3.广东省中山市三乡镇社区卫生服务中心，广东中山 528463

糖尿病足溃疡发病率高，致残、致死风险大，糖尿病患者一生约有25%的可能发展成糖尿病足溃疡[1]，严重影响着患者生活质量[2]，而且行动不便、治疗周期长、医疗负担重。医院病床和人力资源不足，医保费用超支。据调查，美国每年用于糖尿病足护理的费用高达587 亿美元，构成了巨大的社会经济成本[3]。在中国，由于医疗资源、经济等方面的因素，限制了患者的住院治疗时间[4]。本研究探索互联网+居家康复治疗的互联网+居家康复糖尿病足管理新模式，引进中山大学孙逸仙纪念医院杨川教授糖尿病足管理团队的以安尔碘为足溃疡的主要换药方法，解决了居家康复的足溃疡患者如何做到合理有效处治且简单易学的难点，利用互联网医疗的优势，通过线上接诊实时了解患者情况，直观地对创面进行全面观察和最及时、直接的康复督导，减少患者与照顾者往返医院的时间或频率，患者居家康复也能享受到来自医院或社区提供的优质、高效的诊治服务，降低医疗成本，提高诊疗依从性和临床疗效，医院-社区联动进一步解决了医院人手不足问题。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中山市三乡医院2020年1月至2021年9月内二科病房出院或门诊首诊的糖尿病足溃疡患者（糖尿病足Wagner 分级2～3 级）62 例，采取非同期对照试验，2020年1—10月诊治的31 例患者作为对照组，2020年11月至2021年9月诊治的31 例患者作为研究组。其中研究组男18 例，女13 例，年龄41～70 岁，平均（50.52±5.43）岁；病程5.5～11年；足溃疡Wagner 分级2 级19 例，3 级12 例；平均糖化血红蛋白（8.06±0.68）%，平均人血白蛋白（27.82±1.39）g/L。对照组男19 例，女12 例，年龄40～69 岁，平均（49.52±6.03）岁，病程5～10.5年；足溃疡Wagner 分级2 级20 例，3 级11 例；平均糖化血红蛋白（8.06±1.17）%，平均人血白蛋白（27.36±1.89）g/L。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会的批准（中山市三乡医院伦理委员会伦理审查号：2021ZSSXLLK-002）。

诊断标准：参照《中国2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]中有关2 型糖尿病足的Wagner 分级标准，0 级：有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡；1 级：足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡；2 级：较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿；3 级：深部溃疡，有脓肿或骨髓炎；4 级：通常合并神经病变局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽；5 级：全足坏疽。

纳入标准：①符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]中糖尿病诊断标准Wagner 分级2～3 级、年龄≤75 岁、血糖控制稳定的患者；②所有患者均掌握上网功能以及有熟练使用网络视频的能力；③患者自愿参加临床试验研究，并签署知情同意书，同意坚持完成疗程。排除标准：①伴有严重心、肝、脑、肺、肾等脏器功能不全或重度营养不良者；②认知障碍、不能配合研究等；③患者或照顾者学习及动手能力差、无法理解互联网的教育及技术培训者；④合并血液系统疾病、肿瘤或自身免疫病等。

1.2 方法

对研究组和对照组患者进行相同内容的同质化管理，区别在于管理的模式：①病情评估。全面查看患者全身及足病情况（病史、用药、血糖、足溃疡、畸形趾甲、周围皮肤、舒适度、营养等），查看患者的相关检查结果。②教育管理。指导患者养成良好的生活和锻炼习惯，坚持服药，积极控制血糖、改善微循环、按时定期门诊复查。③采取有效的改善肢体循环康复措施。行毕格尔氏运动法的康复训练、进行穴位按摩。坚持每天各做毕格尔式运动两次、足部按摩护理一次。以上管理内容研究组由科研组社区医生将图文并茂的糖尿病足的健康宣教、运动训练、足底按摩、足溃疡换药等示范视频（配有每个动作的具体慢镜头及详尽解说）推送给患者或照顾者，医或护每天定时通过互联网线上完成；对照组每周至少1～2 次，由科研组医护到三乡医院门诊现场执行，并交代患者或照顾者其余时间自觉坚持每天采取有效的康复措施。④糖尿病足溃疡的处治。两组常规以安尔碘清洗创面。研究组通过互联网线上一对一指导患者或照顾者于家中选一通风条件较好、适于换药的房间作为换药地方，配备一活动的紫外线灯定期消毒。应用安尔碘清洗创面，清创干净后按伤口的大小选择合适规格的凡士林油纱（绍兴福清卫生用品有限公司，国械注准：2016364310）外敷，最后用无菌纱布包扎。换药次数参照观察指标而定，若有异常，增加就诊次数。医疗垃圾按规范收集，送社区卫生站处理。对照组按上述同样的处治措施由科研组护士在足溃疡门诊完成。⑤缴费、领取药物或领取其他换药材料，研究组网上缴费、配送。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者在治疗15、30、60 d 溃疡渗液量：参照糖尿病足病专家罗蔼等[6]对糖尿病足溃疡渗液量的分级：以0、1、2、3 级来具体表示足溃疡渗液量情况：分泌物0 级=无（1～2 层纱布浸湿，2～3 d换药1次），1级=少量（2～4 层纱布浸湿，1～2 d换药1 次），2 级= 中量（5～6 层纱布浸湿，换药1 次/d），3级=多量（6～8层纱布浸湿，换药1～2次/d）。②比较两组患者临床疗效：参照足溃疡的愈合评价标准[7]及溃疡的愈合指征[8]，根据治疗有效率评价患者的临床疗效，治疗总有效率=（愈合+显效+有效）例数/总例数×100%。足溃疡的愈合评价标准：愈合：局部组织修复完好，溃疡结痂脱落；显效：足部麻木和疼痛感等糖尿病足临床症状明显改善；有效：患者康复治疗后，局部临床症状有所缓解；无效：经康复治疗后，患者局部临床症状未见改善。足溃疡的愈合指征：以上皮肤组织完全覆盖溃疡面且无红肿、渗液为主要指标。③比较两组患者愈合时间及康复费用，包括医疗费用（挂号费、换药费及敷料费）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗不同时间溃疡渗液量比较

治疗前，两组患者溃疡渗液量比较差异无统计学意义（P> 0.05）；治疗15、30 d 后，溃疡渗液量均明显减少，但差异无统计学意义（P> 0.05）；治疗60 d，研究组患者仅有1 例患者有少量分泌物，而对照组尚有9 例患者有少量分泌物，差异有统计学意义（P< 0.05），见表1。

表1 两组患者治疗不同时间溃疡渗液量比较[n（%）]

2.2 两组患者临床疗效比较

研究组的治疗总有效率为96.77%，明显高于对照组的71.00%，差异有统计学意义（P< 0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者愈合时间及康复费用比较

两组患者愈合时间比较，差异无统计学意义（P> 0.05），研究组平均费用低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表3。

表3 两组患者愈合时间及康复费用比较（±s）

表3 两组患者愈合时间及康复费用比较（±s）

组别n愈合时间（d）费用（元）研究组3150.18±5.34 768.00±19.81对照组3150.89±5.411528.02±27.17 t 值-2.3510.901 P 值0.8780.000

3 讨论

互联网医疗在患者教育管理、敦促患者采取有效预防措施、及时检查检验、实时共享资信等方面具有优势[9]。难点在于居家康复对患者如何做到合理有效地处治，并且简单易学。本研究引进中山大学孙逸仙纪念医院杨川教授糖尿病足管理团队的糖尿病足家庭综合护理模式中的以安尔碘为足溃疡的主要换药方法解决这一难题。中山市三乡医院从2018年3月开始采用以安尔碘为足溃疡的主要换药方法给糖尿病足Wagner 分级1～3 级患者换药，结合中山大学孙逸仙纪念医院杨川教授糖尿病足管理团队的数据发现，不用清创和敷料，Wagner 分级2～3 级患者有效率达70%以上。安尔碘对糖尿病足溃疡局部感染灶清洗的原理主要是根据碘的作用机制，碘有强大的杀菌作用，对真菌、原虫、病毒及细菌芽孢均有效，其作用机制是氧化其原浆蛋白的活动基团，并与蛋白质的氨基结合而变性，使酶蛋白质氧化而失活[10]。局部使用效果直接、可靠，碘离子沉着并向基质层渗透，菌丝迅速受到破坏，病灶逐渐缩小，溃疡坏死物脱落，胶原纤维增殖修复，使局部感染灶得到控制[11]。同时其对于肉芽组织有一定的养护作用，可促进溃疡愈合。安尔碘换药以其有效性和可操作性强使大部分患者借助互联网医疗居家康复成为可能，易推广及应用。2021年在中山市三乡医院及三乡社区医护团队的共同努力下，糖尿病足（Wagner 分级1～3 级）足溃疡患者进行互联网医疗居家康复成为重要的康复管理模式。本研究通过对互联网+居家康复研究组患者（2020年11月至2021年9月诊治的31 例患者）和常规门诊医疗对照组患者（2020年1—10月诊治的31 例患者）进行相同内容的同质化管理后进行比较研究，得到了研究组不劣于甚至优于对照组的治疗效果。治疗前，两组患者溃疡渗液量差异无统计学意义（P> 0.05）；经过15、30 d 互联网医疗在糖尿病足溃疡患者居家康复中的应用后，溃疡渗液量明显减少，与门诊常规糖尿病足溃疡换药方式的对照组康复效果差不多；治疗60 d，观察组患者仍能完全按照要求完成换药，依从性达到100%，足溃疡基本痊愈，仅有1 例有少量分泌物，而对照组尚有9 例因出门不便、惰性等原因平均缺席4 次就诊换药，仍有少量分泌物（P< 0.05）。这与国内多项研究[12-13]的观点基本一致性，即互联网医疗的应用能够更好促进溃疡的愈合，更全面地满足慢病患者的就医需求。本研究结果显示，研究组治疗有效率为96.77%，高于对照组的71.00%，差异有统计学意义（P< 0.05）。

糖尿病足溃疡是糖尿病主要的慢性并发症之一[14]，2 型糖尿病患病率明显上升，已成全球的健康问题，增长最快的是中国、印度等国家[15]。糖尿病足溃疡的治疗费带来了经济、社会、公共卫生的沉重负担。楚伟英等[16]进行的一项成本分析显示，2017—2018年糖尿病足患者的住院时间中位数为22 d，不计床位费及其他药费，仅伤口愈合的治疗费用已高达（1028.85±314.46）元。糖尿病足的治疗花费巨大，给患者家庭及社会带来了沉重的经济负担，是目前全球公认的重大公共卫生问题之一，受到各国政府卫生部门的重点关注，同时也是近年来广大医护工作者关注的热点和难点问题[17-18]。而本研究结果显示研究组平均费用为（768.00±19.81）元，远低于对照组的（1528.02±27.17）元，差异有统计学意义（P< 0.05），提示互联网医疗的应用能够更好促进创面愈合，减轻照顾负担，达到“患者-医生”的无缝衔接，有力保障糖尿病足溃疡患者居家康复的有效性与实用性，具有较高的临床及社会价值。

近年各地医疗机构均在大力拓展线上医疗服务[19-20]。本研究探索的互联网医疗实践，完善了医疗服务体系，解决糖尿病足溃疡治疗难度大以及需要持续、长期护理的照顾负担问题，促进溃疡的愈合、节约成本，居家康复治疗有效率均达96%以上。但本研究也存在一定局限性，个别居家康复患者对自身症状的描述存在一定主观性，需要科研组人员非常耐心细致地引导以及给予真实图片的参照物才能对病例的疗效作出中肯评定，同时需要实现电子病历、健康档案的互联互通与信息共享，这些医疗数据除了医患双方，还会涉及第三方平台，迫切需要相关部门加强监管，保护患者隐私和信息的安全。