嵌入式模拟教学在妇产科临床见习中的应用

杨辰敏 冯炜炜 刘 延 蔡 蕾

上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025

医学是一个实践经验的过程，理论和知识的产生[1-3]，是基于不断地实践和总结的升华，因此医学教育也具有很强的实践性，为确保学生获得足够的临床经验和能力，临床教学中实际接触患者（见习、实习）的课时超过三分之一。在医院实践过程中，既要使学生学习获益，又要注意征得患者的知情同意，在医患关系日益紧张的今天，颇为不易。尤其是在妇产科见习中，经常牵涉到患者的隐私部位，无法保证每个见习生能够通过真实患者学习到相关内容。在带教自然分娩的见习中遇到的问题最多，有合适的患者，但见习组多，学生拥挤，无法保证每个学生近距离学习；未遇到合适病例，只能采用观看卫健委教学录像的方式，内容单一。

近几年模拟教学在妇产科的应用越来越广泛，可以在极少影响患者的情况下做到培训新技术，使学习者通过反复练习获得经验[4-6]。在妇产科职前教育的见习教学中，医学模型可进行妇科体格检查、阴道分泌物取材、放取环、阴道后穹隆穿刺，既保护了女性患者的隐私，减少了患者的痛苦，又可以满足医学生进行实践操作的机会，保证了教学质量[7-9]。随着医学模型的进步，上海交通大学医学院附属瑞金医院（我院）新引入了模拟自然分娩过程的仿真人，既能电脑操控胎儿娩出的全过程，也能手动分解胎头下降、旋转、复位、肩娩出的全过程[10-12]。

尽管模拟教学通过模拟人反复演练让每个学生近距离看清产科分娩机转，还能实际操作，但无法见到实际场景下的患者，也无法体会产科的瞬息万变，见习学生的主观体验仍有欠缺。因此加入分娩录像，先将同学带入真实场景，再用模拟仿真人还原分娩的多个步骤，形成一种新教学方法。现把这种以片段式教学录像结合模拟教学的嵌入式教学模式（embedded method of combining fragmented teaching video with simulated teaching，EMC-VS）与传统教学方法进行比较，分析新方法的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2019—2020年在我院妇产科见习的八年制临床医学专业四年级下学期的学生，共40 名，采用随机数表法分成传统教学组（对照组）和嵌入式方法组（试验组），每组各20 名。对照组男8 名，女12 名，年龄23～24 岁，平均（23.40±0.50）岁，试验组男8 名，女12 名，年龄23～24 岁，平均年龄（23.20±0.41）岁，均在产科见习2 周，两组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。本研究经学校教学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 教学内容及编排 教学内容为助产术，大纲内容规定需见习产科经阴道分娩的全过程，以复习正常分娩与异常分娩。试验组采用EMC-VS，对照组采用传统先集中讲解，后至产房观摩分娩过程的教学法。

试验组：见习过程分为4 个部分，每部分又分成2 段。第一部分：由教师在大屏幕上播放第一产程产科处理的录像，结束后在模拟孕妇身上模拟不同胎方位的形式，胎先露的衔接，模拟并讲解最常见的枕先露分娩机转以及其他不同胎位的诊断和产程处理；第二部分：由教师在大屏幕上播放第二产程录像，结束后在模拟孕妇身上，模拟并讲解是否行会阴侧切、胎儿娩出过程及新生儿正确处理；第三部分：由教师在大屏幕上播放第三产程录像，结束后在模拟产妇身上，模拟并讲解胎盘娩出及正确处理；第四部分：由教师在大屏幕上播放产道检查及会阴缝合过程录像，结束后在模拟产妇身上进行模拟缝合操作以及产后观察要点。最后师生共同讨论及总结。对照组：先在教室针对分列图示复习第一、二、三产程及产房观摩注意事项，再更换产房参观衣，进入产房观摩。观摩过程中产妇脸部预置隔离帘，尽量保护患者隐私，分娩及接生过程中，尽可能做充分讲解。

1.2.2 考核成绩及了解程度调查 理论考试以百分制计，相关章节考核成绩单列选出（占总分12%），通过北大试卷分析系统，分别评价理论考试总成绩和相关章节（助产术）内容成绩。两组采用统一试题。见习前后分别发放认知和了解程度调查表，以了解学生在带教后对自然分娩机转的认识程度，分为较好和一般两个层次。

自行设计EMC-VS 教学方法评价综合问卷，共6个项目，分为是和否两级评判标准，包含内容如下：通过该次课程是否学习到了所要求的教学内容？通过该次课程是否完全理解了所学内容？该次课程后是否希望补充其他形式课程以加深理解？该次课程后是否还需要继续复习理解？通过该次课程是否能够体会到学科人文精神和职业道德的需求？通过该次课程是否激发了你对妇产科学科的兴趣？见习结束后，向两组学生发放该调查问卷，了解学生对EMC-VS 与传统教学方法的评价。设计接受度问卷以了解学生对新教学方法的认可和接纳程度。两种问卷内容的有效性均经过3 位医学教育专家的评审，可信度Cronbach’sα系数分别为0.86、0.75。两份问卷的回收率均为100%。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计学软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验或Mann WhitneyU检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩及认知和了解程度比较

试验组理论考试总成绩与对照组比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。试验组助产术内容考核成绩高于对照组，但差异无统计学意义（P> 0.05）。见表1。

表1 两组理论考试总成绩和助产术内容考核成绩比较（分，±s）

表1 两组理论考试总成绩和助产术内容考核成绩比较（分，±s）

组别n理论考试总成绩助产术内容考核成绩试验组2080.554±7.11211.102±1.022对照组2081.053±7.03410.601±1.724 t 值0.8531.062 P 值0.8220.273

见习课程学习前，试验组和对照组分别有1 名（5.0%）学生和2 名（10.0%）学生认为自己已经较好了解自然分娩的机制，差异无统计学意义（P> 0.05）。学习后，试验组的19 名（95.0%）学生认为能很好了解分娩机制，对照组为14 名（70.0%）学生，试验组高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。该课程显著提高了学生对分娩机制的认知和了解程度，见表2。

表2 学生在教学前后对自然分娩机制的认知和了解程度[n（%）]

2.2 两组问卷调查结果比较

试验组中95.0%的同学认为该次课程后不需要补充其他形式课程以加深理解，而对照组中仅为45.0%，差异有统计学意义（P< 0.05）。试验组所有学生认为通过该次课程激发了对妇产科学科的兴趣，而对照组仅有8 名（25.0%）学生，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表3。

了解学生对新教学方法的接受程度结果发现，95.0%的学生认为课时安排和教学设施是合适的，模型孕妇作为教具也是恰当的。85.0%的学生能在课程中看清整个分娩步骤，75.0%的学生有机会在模拟人上直接重复胎头的旋转机制，有25.0%的学生觉得模拟人很难带给他们真实的分娩经过，不如亲身看孕妇的分娩过程。见图1。

3 讨论

妇产科传统的临床见习教学主要依赖图示讲解、教学录像讲解及门诊诊间带教。常规情况下需要见习来加深印象的课程主要有分娩和助产、产科检查、妇科检查、计划生育等。使用传统教学方法通常是产房内直接观看阴道分娩接生，因为需要保护患者隐私，现场不能讲解过于细致造成产妇心理不适，而且往往因为整个分娩过程过快以及学生见习角度问题等，种种原因叠加造成见习效果较差，无法掌握阴道分娩接生过程中的重要产科知识。

EMC-VS 教学模式，创新点在于把自然分娩的过程分4 个阶段讲授，每个阶段先观看录像，让同学们有大体的印象，然后在仿真人模型上近距离演示胎头的下降及旋转过程，同学们还能在模型上直接触摸胎方位，增加感性认识，提高了医学生对基础理论知识的理解，将妇产科的理论知识和临床实践有机结合起来[13-15]。研究发现，两组理论考试总成绩、助产术内容考核成绩差异无统计学意义，但是EMC-VS 教学分节段对分娩机转过程的充分回放，增强了学生对分娩机转的认知和了解程度，这些是无法通过录像和直接现场观摩达到的。学生对这一教学方式的评价试验组显著优于对照组。同时学生们对EMC-VS 教学模式的接受度较高，大部分学生能看清整个分娩机转并在模型上操作。

目前初步体会到该教学模式的优点主要有以下四方面：①凡是经过EMC-VS 教学课程的学生，课程印象均非常深刻；②对课上所学内容的理解充分，记忆清晰，不需要补充进一步的复习；③增强了学习主动性和积极性，包括对妇产科学科的兴趣；④促进教师与学生间就疑难部分进行讨论的热情，做到教学相长。

此外，调查问卷结果除常规选项以外，试验组学生有很强的倾诉欲望，对课程的细节有很多想法愿意与教师沟通，对于如何将课程做到最佳，75.0%的学生们在问卷上写了详细的具体建议。大多数常规问卷，答卷人缺乏表达意愿，急于将选项做完交差，但经历过EMC-VS 课程的学生，提出建议和意见的热情高涨，这对教师教学方法的改进有很强的促进作用。

目前，国内教师还有一部分片面地认为国内学生习惯于传统的灌输式教学方式，觉得学生对新的教学方式不适应[16-18]。其实在教学改革遍地开花的今天已经有大批好的教学方法涌现[5-6]。目前医学生适应PBL、CBL、网络、AI、视频、模拟等教学方法的能力较好。通过课后问卷发现今后如果在模拟教学基础上，尽可能安排一次课余分娩的产房参观，无需再次特别讲解即可收到完美的效果。

综上所述，将EMC-VS 教学方法应用于临床见习的八年制医学生妇产科的见习教学中，取得了令人满意的教学效果。直观性强，整体教学节奏教师易于掌握，解释工作细致，学生的理解程度远高于传统方法，深受学生的欢迎。此外，如何在临床教学运用过程中更好地应用EMC-VS 教学方法，也要不断探索。对见习生的远期心理影响及就业倾向是否有影响，也期待后续的进一步随访和更大样本的研究。