腐败希瓦菌致坏死性筋膜炎1例

龚晓杰， 马序竹

腐败希瓦菌是弧菌科、希瓦属细菌（也有译为西瓦菌属、施万菌属），为革兰阴性杆菌，兼性厌氧、单鞭毛、无芽孢。既往研究认为暴露于此菌污染的海水或海洋生物是人感染的途径，但近年来有文献报道通过淡水养殖动物感染的病例。本文报道1例暴露于淡水鱼感染腐败希瓦菌导致严重皮肤软组织感染并快速进展为脓毒性休克的病例，结合文献复习，探讨此少见弧菌感染的临床表现及治疗。

1 病例资料

患者男，60岁，因“手指肿胀伴发热1 d”就诊于清华大学附属北京清华长庚医院急诊科。1 d前，患者切鲤鱼时不慎伤及左手小指及无名指，约1 h后出现发热，体温38.1℃，伴畏寒，并逐渐出现左手小指、无名指及对应的手背肿胀、瘀斑、明显疼痛，于外伤后18 h就诊。患者有2型糖尿病史30年，5年前因糖尿病肾病致尿毒症开始规律进行血液透析；有高血压病史8年；有冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死史7年；有吸烟史。急诊时查体：T 36.4℃，脉搏 90 次/min，呼吸22 次/min，血压 112/72 mmHg；左手背小指、无名指及对应手背处肿胀、皮温升高、局部可见瘀斑；左前臂动静脉内瘘震颤及血管杂音良好；心、肺、腹查体未见明显异常，双下肢无明显水肿。急诊实验室检查：血常规示WBC 14.47×109/L，N 0.580，PLT 161×109/L，Hb 124 g/L，CRP 3.31 mg/L，PCT 3.3 μg/L；肝功能正常，血肌酐 608.9 μmmol/L。给予美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗。

第2天，患者左小指出现化脓，红肿蔓延至手腕处，疼痛明显，体温最高39.0℃。复查PCT 20.14 μg/L，CRP 144.22 mg/L，WBC 21.71×109/L，N 0.933，PLT 146×109/L，Hb 127 g/L，脑钠肽（BNP）4 485 ng/L。患者自行去外院治疗，采用厄他培南联合利奈唑胺抗感染治疗1 d。第3天患者再次回到我院，要求继续治疗。回院后，患者左手红肿范围已达左腕关节近心端5 cm，疼痛感及瘀斑较前明显加重，手背可见一处血疱。入院诊断：①严重皮肤软组织感染 （创伤弧菌感染？）；②慢性肾衰竭尿毒症期（慢性肾脏病，5期），糖尿病肾病维持性血液透析，肾性贫血；③左前臂动静脉内瘘术后；④2型糖尿病；⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，心界不大，窦性心律，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；⑥高血压3级，很高危。

入院后积极完善病原学检查，脓液细菌培养阴性，血培养多次阴性。继续给予厄他培南联合利奈唑胺抗感染治疗，至发病第5～7天，患者左手及左前臂感染病变范围进展，上肢肿胀、疼痛明显，且全身情况恶化，出现呼吸困难，血氧下降，血压低至54/35 mmHg，APACHEⅡ评分 27；CRP升高至279.64 mg/L，WBC 16.82×109/L，N 0.912，PCT 37.94 μg/L，左前臂及手部CT检查提示软组织弥漫性肿胀。患者转至ICU继续治疗，调整抗菌药物为哌拉西林-他唑巴坦，并由骨科医生行左手清创手术。清创术中可见左手背感染坏死皮肤范围近端至腕关节，远端至食、中、无名指及小指近节中段皮肤全层坏死，累及深处肌腱，皮下脂肪液化；手腕背部皮肤表面正常，但皮下组织坏死液化。术中予清除坏死组织，保留肌腱。肌腱间隙积脓的细菌培养提示腐败希瓦菌，对氨苄西林-舒巴坦、头孢曲松、甲氧苄啶-磺胺甲唑 敏感，对左氧氟沙星耐药。该患者经器官支持、抗感染以及外科清创手术等综合治疗，病情好转出院。

2 讨论

希瓦菌属为弧菌科，历经几次种属划分，1985年学者们根据5S rRNA序列进行系统发育分析后另立为新菌属：希瓦菌属[1]。希瓦菌属细菌有50余种，对人类有致病性的主要菌种为海藻希瓦菌和腐败希瓦菌。文献报道，腐败希瓦菌所致感染，最常见的感染部位为皮肤、软组织、耳、腹腔和胆道[2-4]，少见的为肺部感染[5-6]。患者暴露于海洋环境是感染的重要危险因素。大部分患者有海洋环境、海洋生物暴露史，也有少数患者暴露于土壤、家禽、奶产品或淡水鱼后感染[5]。皮肤、黏膜为细菌主要侵入部位，部分患者为粪口途径感染。多数患者合并慢性疾病，如慢性肝病、肾病、糖尿病，以及免疫抑制人群。大多数患者能治愈，头孢曲松、哌拉西林-他唑巴坦、庆大霉素、美罗培南等对临床分离的腐败希瓦菌保持较好的抗菌活性[3-4,7]， 部分文献报道对左氧氟沙星、环丙沙星耐药[6]。

本例患者为老年男性，合并糖尿病、慢性肾功能衰竭等慢性疾病。刀伤手指暴露于淡水鱼后，出现局部迅速蔓延的皮肤、软组织感染，并发展至脓毒性休克。多次皮肤破溃处、疱液以及血培养均未能获得病原学证据，最后于清创手术中取肌腱间隙积脓行细菌培养提示腐败希瓦菌。未明确病原体前，根据患者临床表现，临床医师高度怀疑创伤弧菌感染，且因患者有多种基础疾病，混合细菌感染导致的坏死性筋膜炎也不能除外，因此先后给予美罗培南、厄他培南、哌拉西林-他唑巴坦等广谱药物的抗感染治疗（包含抗厌氧菌药物）。细菌培养和体外药敏试验显示，本例腐败希瓦菌对第三代头孢菌素和氨苄西林-舒巴坦均敏感。本例患者的初始抗感染治疗即能有效针对此病原体，但尽管及时给予敏感的抗菌药物治疗，1周后患者病情仍恶化，发展至脓毒性休克，后经外科手术干预、器官支持治疗以及抗感染治疗后病情好转。

综上所述，腐败希瓦菌是比较少见的可导致严重皮肤软组织感染的弧菌科细菌，患者感染后临床表现与创伤弧菌非常相似，虽然临床分离菌株对常用抗菌药物耐药程度不高，但往往因坏死性筋膜炎导致感染蔓延迅速并出现脓毒性休克。因此，对于皮肤短期内出现血疱的患有慢性疾病患者，应考虑是否有弧菌科细菌感染，在内科保守治疗效果不佳时及时进行外科治疗，这对改善患者预后非常重要。