结节性硬化症合并脑回状钙化1例

吴应行，陈晓曦，张高峰

（1.遵义医科大学第二附属医院医学影像科，贵州 遵义 563003；2.遵义医科大学附属医院医学影像科，贵州 遵义 563003）

病例女，3岁，生后4 月开始反复发作癫痫2 年余入院就诊。癫痫发作时表现为头颈向左侧偏斜，四肢强直抽动，每日3～4次，每次持续1 分钟，有发作后遗症状，易哭闹不安，患儿至今仍不会讲话，左侧肢体活动不灵。患儿有癫痫、智力障碍等临床表现。查体：患儿背部、颈部、右臂、右大腿散在皮肤色素脱失斑，患者母亲可见面部神经纤维瘤。常规实验室检查未见明显异常。

CT 表现：右侧额颞叶皮层下区见多发脑回状、条状钙化（图1），右侧侧脑室扩大（以侧脑室前角及体部扩大为主），双侧侧脑室室管膜下见小结节状稍高密度影（图1 箭头）。

图1 头颅CT 平扫，右侧额颞叶皮层下区见多发脑回状钙化，双侧侧脑室室管膜下见多发稍高密度小结节（箭头），边界清楚。图2，3 颅脑T1WI、T2WI 横轴位，右侧额颞叶皮层下见广泛脑回状长T1WI、短T2WI 信号影，双侧侧脑室室管膜下见多发等白质信号小结节（箭头）。图4横轴位T2WI-FLAIR，左侧额叶及右侧顶叶皮层下见多发稍长T2WI 信号结节（箭头）。图5 横轴位T1WI 增强，室管膜下结节呈轻度强化（箭头）。图6 颅脑MRA，颅内动脉未见明显异常。

MRI 表现：右侧额颞叶皮层下白质广泛混杂T1WI、短T2WI 信号影（图2、3），脑回变窄，脑沟增宽，邻近蛛网膜下腔增宽，右侧侧脑室扩大、变形，双侧侧脑室室管膜下见多发等白质信号小结节（图2、3 箭头），液体衰减反转恢复序列（FLAIR）示左侧额叶及右侧顶叶皮层下见稍长T2WI 信号结节（图4 箭头）；增强扫描双侧侧脑室室管膜下结节呈轻度强化（图5 箭头），软脑膜未见异常强化。头颅磁共振血管成像（MRA）示颅内动脉未见明显异常（图6）。

基因检测：多重连接探针扩增技术检测在受检者的TSC2 基因发现C.1599+5G＞C（编码区第1599 号核苷酸后内含子中第5 位核苷酸由G 变为C）的杂合核苷酸变异，为剪切变异。受检者父亲该位点未见异常，而其母亲该位点为杂合子。

患儿有癫痫、智力障碍及全身散在色素脱失斑等临床表现，结合影像学表现及基因检测结果，根据国际结节性硬化协会1998 年重新修订的结节性硬化症（TSC）诊断标准[1]，诊断为TSC，本例患者合并皮层下区脑回状钙化。

讨论TSC 又称Bourneville病，于1880 年由Bournevill首次提出了TSC 是一种神经系统的患病特征[2]，是一种主要以神经系统表现和累及多器官错构瘤为主要特征的神经皮肤综合征[3]，呈常染色体显性遗传。本病的脑内主要病理改变为室管膜下结节、皮层结节、脑白质异常和室管膜下巨细胞型星形细胞瘤等。其主要临床表现为典型的“三联征”，即癫痫、智力障碍及面部皮脂腺瘤，但三者并非同时发生，除此以外，该病还常伴随全身多器官系统的错构瘤。

目前，该病的主要诊断依靠基因检测诊断（TSC1 或TSC2致病基因突变）或临床诊断标准[1]。CT 及MRI 检查是该病的主要影像学检查方法，其CT 的主要特征性表现为室管膜下多发高密度钙化结节，具有特异性诊断价值。结节多位于室管膜下，尤其见于孟氏孔区，常为双侧多发，呈圆形或类圆形，CT 扫描对未钙化的室管膜下结节显示不佳。TSC 的主要MRI 特征为可敏感显示室管膜下结节、皮层及皮层下结节以及脑白质病变，MRI 对于未钙化的结节显示效果更佳，脑内结节信号可因结节钙化与否以及结节的钙化程度不同而有多种表现，T1WI 序列可表现为稍低或者等信号，T2WI 序列则可表现为低信号、等信号或稍高信号，钙化明显结节在T1WI及T2WI 序列均可为明显低信号，增强扫描时结节可无明显强化或呈轻度强化。本例患儿室管膜下结节未完全钙化，CT平扫仅表现为稍高密度结节，MRI 对其显示更佳，MRI 增强扫描时结节呈轻度强化，符合TSC 影像学表现。

虽然TSC 中出现钙化很常见，大部分表现为室管膜下结节钙化，或者皮层/皮层下片状、结节状钙化，皮层下脑回状钙化在TSC 中非常罕见。1992年，Wilms等[4]首次报道了两例TSC 患儿的脑回状钙化，两例均在单侧颞枕叶见广泛的皮层下脑回状钙化，病理证实为钙化的脑结节。同年，Sener等[5]报道了第3 例TSC 病例，左侧额叶皮层/皮层下出现脑回状钙化。但由于这些报道时间久远，患者只做了CT 检查，并没有进行进一步的MRI 扫描和基因检测。最近，Chatterjee等[6]报道了另1 例TSC 病例，CT 扫描显示左侧顶叶、颞叶和枕部存在广泛的脑回状钙化，该患儿还进行了MRI 检查和基因检测，MRI 检查未见软脑膜血管瘤或增大的脉络膜丛，基因检测表明TSC1 基因存在杂合突变，因此，可出现脑回状钙化的脑颜面血管瘤病（Sturge-Weber Syndrome，SWS）的诊断被排除。我们的病例是目前为止所报道的第5 例TSC 出现脑回状钙化的病例，并且有详细的CT、MRI、MRA 检查及遗传学资料。这5 例患者的平均年龄为4 岁（5 周～10 岁），没有明显的性别差异。影像学表现为单侧大脑皮层或皮层下区广泛的脑回状钙化，并伴有受累脑组织萎缩和邻近脑室增大。同时，所有这些患者在影像学上都有典型的室管膜下结节。

在儿童中，许多其他疾病也可以发生脑回样钙化，如SWS、脑梗死、动静脉畸形、单纯疱疹病毒性脑炎、化脓性脑膜炎等[5，7]，其中最常见的是SWS。SWS 的钙化通常位于脑皮层或皮层下区域，血管瘤可为单侧或双侧[8]，颞枕区是SWS最常见的钙化部位，受累的脑区也出现脑萎缩。有时很难将SWS 与伴有脑回状钙化的TSC 区分开来。鉴别诊断的重点包括临床表现和影像学表现。SWS 患者通常表现为面部皮肤血管瘤，影像学上可见病变区弥漫型软脑膜强化和增大的脉络膜丛。在我们的病例中，患儿没有脑颜面血管瘤，MRI 增强扫描未发现迂曲软脑膜强化或脉络膜丛强化。因此，该患儿排除了SWS 的诊断。考虑到患儿散在的皮肤色素脱失斑和典型的室管膜下结节，结合基因检测结果，最终诊断为TSC。

总之，脑回状钙化在TSC 中是一种非常罕见的影像表现。钙化早在婴儿期就出现，通常大而广泛，位于单侧大脑皮层或皮层下区域，并伴有受累脑组织萎缩和邻近脑室增大。患者常有其他典型的TSC 影像表现，如室管膜下结节、白质病变等。本例患者出现TSC 的典型影像表现及额颞叶皮层多发脑回状钙化，结合临床表现及基因检测结果，诊断为TSC。该病例的出现，进一步表明TSC 也可出现大脑皮层脑回状钙化，丰富了TSC 的不典型影像学表现，有助于提高对TSC 罕见影像征象的认识。