神经重症肠内营养患者腹泻的发生现状及影响因素研究

李红炎，金静芬，姚梅琪，王海燕

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

神经重症患者是指收治于神经重症监护病房(neuro intensive care unit，NICU)，伴有颅内压增高、意识障碍、癫痫持续状态、呼吸衰竭等的脑卒中、脑炎或脑膜炎、颅脑外伤、脊髓神经肌肉疾病、脑源性多器官功能障碍以及特殊专科治疗的患者[1]。因病情危重，患者常需要肠内营养支持。以腹泻为主要症状的喂养不耐受是肠内营养最大的挑战[2]。腹泻指排便次数≥3次/d，大便量≥200 g/d，大便性状呈糊状或水状[3]。在ICU，颅脑外伤患者肠内营养致腹泻的发生率可达54.17%，而其他疾病约为30.0%[4-5]。腹泻不仅增加了照护难度，还可能引起失禁性皮炎、压力性损伤等护理并发症，严重的腹泻会导致电解质紊乱、营养不良、住院时间延长,甚至病死率增加[6]。本研究调查神经重症肠内营养患者发生腹泻的现状，分析其影响因素，以期为临床护士实施护理干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，回顾性收集2020年9月至2021年11月在浙江大学医学院附属第二医院NICU住院的神经重症肠内营养患者资料。纳入标准：入住NICU的神经重症患者；年龄≥18岁；在入院后首次置入鼻胃管或鼻肠管，实施肠内营养。排除标准：孕妇或哺乳期患者；资料不全者；肠内营养前正处于腹泻状态；合并其他可导致腹泻的疾病，如炎症性肠病、慢性肠炎、短肠综合征、肠结核等。样本量取自变量数目的5～10倍，再加上20%无效病例，本研究共纳入25个自变量，计算所需样本量为157～313例，最终实际纳入样本量为392例。本研究已通过医院人体研究伦理委员会批准，编号:(2020)伦审研第(423)号。

1.2 调查工具

1.2.1喂养情况调查表

研究者检索数据库有关肠内营养和腹泻的相关文献，结合专家和医护人员意见，制订喂养情况调查表。调查表包括：基本资料(性别、年龄、体重指数、高血压史、糖尿病史、机械通气、饮酒史、吸烟史、疾病诊断、是否手术)；用药情况(抗生素、钾制剂、促胃肠动力药、益生菌、抑酸剂、缓泻剂)；营养支持相关资料(肠内营养前禁食时间、喂养途径、肠内营养喂养速度、营养剂类型、添加膳食纤维)；实验室检验结果(开始肠内营养时血清白蛋白、血钾水平，两项取最低值)。

1.2.2急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)[7]

APACHEⅡ是目前应用广泛的判断ICU患者病情严重程度及预测预后的评估工具，包括急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况3个维度，其中急性生理学评分包括12项生理指标，选择入ICU后24 h内的最差值。最高分为71分，分值越高表示病情越严重。

1.2.3营养风险评估量表2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)[8]

NRS 2002适用于住院时间>24 h的成人患者，包括疾病严重程度、营养受损情况、年龄评分。总分为0～7分，得分≥3分表示患者存在营养风险。该量表Cronbach’s α系数为0.88，内容效度为0.78。

1.3 资料收集及质量控制

由2名经过统一培训的人员查阅医院电子病历系统，收集上述资料：高血压、糖尿病等基础疾病及其用药史通过病程记录收集；肠内营养开始时服用的药物和实验室检验结果分别通过医嘱系统和检验报告系统收集；患者禁食时间、喂养速度、添加膳食纤维、营养剂类型、患者腹泻情况通过医嘱系统和护理系统采集；喂养速度取第1～3天的平均值，若3 d内即发生腹泻，则取腹泻发生前的平均速度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 27.0与R 4.0.5软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料采用中位数及四分位数表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料采用例数表示，组间比较采用x2检验；采用二元Logistic回归分析患者腹泻的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料及腹泻发生现状

本研究共调查392例神经重症肠内营养患者，年龄19～91岁，平均(57.63±14.60)岁；发生腹泻的患者125例，占比31.89%。

2.2 神经重症肠内营养患者腹泻的单因素分析

发生腹泻组与未发生腹泻组相比，在高血压病史、使用抑酸剂、使用缓泻剂、禁食时间、营养剂类型、添加膳食纤维、APACHEⅡ评分方面，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 神经重症肠内营养患者腹泻的单因素分析

表1(续)

2.3 神经重症肠内营养患者腹泻的多因素分析

以是否发生腹泻作为因变量，将单因素分析中P<0.1的变量作为自变量[9]，自变量赋值见表2。结果显示，高血压、APACHEⅡ评分、禁食时间、营养剂类型、喂养速度与添加膳食纤维是神经重症肠内营养患者发生腹泻的影响因素，见表3。

表2 自变量赋值方式

3 讨论

3.1 神经重症肠内营养患者腹泻发生率较高

神经重症患者多处于昏迷状态，无法主动进食，因而胃肠道常处于旷置状态，肠内营养起始时患者对食物的耐受性比较差；患者一般急性起病，如本组中脑出血、脑梗死、颅脑损伤等均为突发性疾病，机体存在应激反应，胃肠血液循环量变少，导致对食物的消化吸收障碍。以上原因均有可能导致患者肠内喂养时发生腹泻。本研究中患者腹泻的发生率为31.89%，低于彭凌云等[4]报道的54.17%，可能与彭凌云等的研究样本量少有关，与陈琳等[10]在神经内科危重症患者研究中报道的30.44%相似。

表3 神经重症肠内营养患者发生腹泻影响因素的Logistic回归分析

3.2 神经重症肠内营养患者腹泻的影响因素分析

3.2.1危险因素

3.2.1.1 高血压

本研究结果显示，有高血压病史的患者腹泻发生风险是无高血压患者的2.270倍(OR=2.270)，该结果在同类研究中未见报道。人体肠道内微生物的数量极其庞大，其通过复杂的代谢影响宿主，其中食物经肠道菌群代谢后产生的短链脂肪酸、氧化三甲胺等被肠黏膜吸收进入血液循环后，对血压的影响作用已被证实[11]。正常情况下，肠道黏膜与微生物共同形成强大的肠道屏障而维持机体稳定，包括血压、血糖、血脂等，但随着机体不断老化，肠道抵抗微生物的能力逐渐下降，肠道的屏障作用发生改变，短链脂肪酸、氧化三甲胺等代谢产物对高血压发病的作用被放大。因此，高血压患者肠道微生物的分布更为复杂。当患有高血压的患者发生重症神经系统疾病时，肠道黏膜的应激反应增加，肠道菌群参与肠道感染的概率增加[12]，而导致腹泻的概率增加。

3.2.1.2 APACHEⅡ评分

本研究显示，APACHEⅡ评分越高，患者发生腹泻的风险越大(OR=1.080)。当中枢神经系统发生损伤后，其控制胃肠道蠕动的中枢同样受到不同程度的影响，进而对胃肠道的蠕动以及吸收造成直接影响，最终导致腹泻的风险增加[4]。病情越重，机体产生的应激反应越强烈，一方面应激反应可致神经-体液改变，引起腹腔脏器血管剧烈收缩，胃肠黏膜缺血甚至糜烂，影响胃肠道功能；另一方面，机体应激会造成激素水平异常，抑制胃黏液合成与分泌，并诱发机体组织蛋白分解、消耗和丢失，出现低蛋白血症，加重黏膜水肿，导致重症患者肠内营养耐受性下降[13]。同时，病情严重的患者免疫力低下，更容易发生各种并发症，如感染、高热、谵妄、疼痛等，这些并发症可诱发肠道应激反应,导致患者发生腹泻，也会增加临床用药。而抗菌、退热、镇静、镇痛药物等都会加重肠道菌群紊乱[14]，使肠内营养患者更容易发生喂养不耐受，加重腹泻。

3.2.1.3 禁食时间

当中枢神经系统损伤时,患者突发昏迷、吞咽障碍等不能进食，或因应激性溃疡出血、手术等需要禁食，破坏了胃肠道正常的生理环境，肠道屏障功能受损。重型颅脑损伤后3 h肠上皮细胞即发生凋亡，肠黏膜屏障应激损伤，若未及时进食，肠黏膜屏障继续受损，肠道上皮细胞内的线粒体DNA被释放，激活固有免疫受体，促进炎症应答，引起肠黏膜的广泛性损伤，加重肠道炎性反应，同时，还可通过血液循环刺激交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴进一步导致胃肠功能紊乱，致使喂养不耐受而发生腹泻[15-18]。本研究中，禁食时间每增加1 h，腹泻的风险增加至1.017倍(OR=1.017)。这提示宜尽早启动肠内营养，但具体启动肠内营养的时间尚有一些争议，骆丽等[19]提出神经重症患者的营养治疗应及早开始，应在发病后24～48 h内开始肠内营养，并争取在48～72 h内达到目标喂养量。房玉丽等[18]认为重型颅脑损伤后肠道的吸收能力显著下降，于1～3周后才逐渐恢复正常，肠道吸收能力下降会加重患者在肠内营养过程中出现的呕吐、腹泻等胃肠道反应。因此，临床护士在喂养时机的选择上需要充分的评估，既要考虑禁食时间导致肠道屏障受损问题，又需顾及肠道屏障恢复需要一定时间的问题。

3.2.2保护因素

3.2.2.1 营养剂类型

本研究结果显示，整蛋白型肠内营养剂的保护作用优于短肽型肠内营养剂(OR=0.489)。整蛋白型肠内营养剂属于免疫增强型，内含人体所需的各种营养素，如碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和纤维素，不仅能为机体提供必需的营养物质，而且更利于为受损的胃肠黏膜提供营养，修复神经重症患者胃肠黏膜的应激性损伤[20]。但有文献[21]指出，短肽型肠内营养剂中所含的营养成分为乳清蛋白水解物，更容易消化、吸收，且无残渣，胃肠道消化、吸收功能受损者能较快补充能量，并可保护胃肠道黏膜，胃肠道耐受性较好。在周德仲等[22]的研究中，应用短肽型肠内营养剂组腹泻的发生率是3.70%(2/54)，低于整蛋白型肠内营养剂组的7.41%(4/54)，与本研究结果相反。究其原因，本研究纳入的样本量比较大，并排除了肠内营养前处于腹泻状态以及既往有消化道病史的病例，即本组患者的消化、吸收功能较好，主要的病理改变是胃肠黏膜的应激性损伤，因此，整蛋白型肠内营养剂的保护性作用略显优势。

3.2.2.2 添加膳食纤维

本研究结果显示，肠内营养剂中添加膳食纤维是神经重症肠内营养患者发生腹泻的保护性因素(OR=0.015)。膳食纤维已被证明能在保护肠黏膜屏障、提高肠道耐受性等方面发挥多种作用[23]。本组患者肠内营养添加的膳食纤维类型主要为米汤及果胶，果胶是水溶性膳食纤维的一种，可以在肠道内通过降解，被分解成短链脂肪酸，从而为肠道上皮细胞提供能量，促进肠黏膜生长，还能通过结肠吸收短链脂肪酸，加强肠道黏膜的Na+-H+交换，促进Na+和水分吸收，减少粪便含水量[24-25]。

3.2.2.3 喂养速度

本研究结果显示，喂养速度≥50 mL/h组优于20～49 mL/h组(OR=0.964)。本组患者起始喂养速度为20～30 mL/h，每4～24 h逐渐增加10～50 mL/h。中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识[26]指出，神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更多的能量及蛋白质供应，建议首日喂养速度20～50 mL/h，次日可根据胃排空情况，调至80～100 mL/h。这提示神经重症患者如没有肠道不耐受的状态，可以考虑尽早调整喂养速度≥50 mL/h，以达到早期目标喂养量。