医疗机构经济合同管理中的问题和对策

曾 蕾 湖南省儿童医院

经济合同是对外经济活动开展的基础，经济合同管理是医疗机构内控的作用内容，良好的内控水平是医疗机构进行管理工作的保障，经济合同管理直接影响医疗机构的内控水平。为适应我国医疗卫生改革的发展，公立医院必须制定可行的内控措施，经济合同管理在医疗机构内部管理体系中具有重要地位，医疗机构必须加强合同管理减少纠纷。财政部出台《行政事业单位内控规范》，明确要求实行合同内控制度。随着医疗机构合同数量种类的增加，合同管理出现会把关不严、信息化管理不到位等问题突出。必须加强内审在合同管理中的监督作用，健全岗位设置做好风险防控，建立信息化管理系统提升合同管理水平。

一、医疗机构经济合同管理分析

党的十八大以来，国家把加强内控建设作为从严治党的重要抓手。《行政事业单位内控报告管理制度》等文件出台规范事业单位内控管理[1]。随着我国医疗卫生事业改革创新，医疗机构不同经济合同产生促使经济问题出现，为加强医疗机构经济合同内控有效性，审计机构不断强化审计监督，经济合同签订到履行过程需要加强审计监督，我国众多医疗机构经济合同管理存在较多问题，如审计工作不规范等问题降低内控水平，需要采取有效措施加强经济合同管理，保证医疗机构的健康稳定发展。

(一)医疗机构经济合同管理内涵

医疗机构具有满足满足人们医疗需求，提供治疗护理等医疗服务功能[2]。按照所有制形式分为公立与民营医院，公立医院是政府举办纳入财政预算管理的行政事业单位，是非营利性医疗事业单位，随着医疗体制改革，公立医院呈现出非营利性，服务多层次化等特征。医疗机构经济管理是按照客观经济规律要求，对医疗机构经济活动计划实施监督的管理活动，主要工作内容包括开展经济分析与核算，取得最大的医疗保健服务技术经济效果，满足群众不断增长的医疗保健需求。经济合同管理是为维护医疗机构利益加强经济往来中的合同管理，涉及到合同签订实施到终止全过程各环节工作。医疗机构经济管理合同是为完成经济管理工作明确相互义务关系具有法律效力的文件，合同是签订各方行使权力的凭证与解决经济纠纷的法律依据。

(二)医疗机构经济合同管理的意义

医疗机构经济合同是签订相关主体在经济活动中的行为准则，经济合同管理是多主体间形成复杂合同体系进行管理过程，保证其行为在合同要求范围下进行。经济合同管理贯穿于合同履行全过程，具有全过程管理周期长，管理目标一致性，合同管理难度大等特点。经济合同管理要求全方位动态化管控，实现合同拟定履行到存档全过程管理，确保合同主体审查与流程纠纷处理手段合法合规[3]。医疗机构经济合同管理涉及到形成签订于履行结束阶段，加强医疗机构经济合同管理对医疗机构经营发展具有重要现实意义。

医疗机构经济合同管理有利于规避控制合同风险，减少不必要的经济损失，可以保证医疗机构经济管理工作有序开展。医疗机构经济管理工作内容复杂，实施开展中不确定性因素较多，合同涵盖经济管理各方面，通过加强经济合同管理可以动态优化调整各环节，有效规避控制风险。经济合同管理可以保证经济管理工作顺利开展，经济管理工作需要各方基于共同目标相互协调系统协作，经济合同规定参与方行为权利义务，加强经济合同管理是实现经济管理工作目标的保障[4]。医疗机构追求成本节约实现效益最大化需要减少经济损失，加强经济合同管理可以提高经济管理工作效率，促进医疗机构经营管理工作的稳定发展。

二、医疗机构经济合同管理现状

医疗机构是为群众提供医疗护理服务的重要场所，公立医院是提供医疗服务，承担突发事件医疗救治等工作的主战场。中国医疗体制改革经过多年发展，对医疗机构内部管理工作提出更高的要求。随着医疗事业的蓬勃发展，经济合同管理成为医疗机构经济管理的重要部分[5]。《国务院关于建立现代化医院管理制度的指导意见》指出，强化财务活动的会计审计监督，强调内部审计应审查评价业务活动。现阶段医疗机构经济合同管理取得积极成效，同时由于多方面原因仍存在诸多问题。

(一)医疗机构经济合同管理中的问题

医疗机构经济合同管理主要问题体现在合同来源不规范、合同分工不合理、合同签署不连贯、合同内容不公正等。供应商主体资格审查，基本条款审查，变更合同签订等环节由某部门全部完成，后续招标办审核、院领导分级签字、接受后续检查等环节部分缺失，导致出现经济活动缺乏监督等情况，有时出现同类服务不同部门重复签订合同，导致实际执行相互推诿等现象平[7]。公立医院对设备物资项目具有招投标采购规定，需要报请通过政府采购途径采购，授权公立医院自行采购物资服务类项目易出现采购方式不规范等现象，表现为年累计采购金额达到招标标准未招标，医疗机构内部未制定明确的采购方式界限，有些应通过询价比价简化为就近购置；未明确合同纠纷处理方式，未选择确定向法院起诉方式。

有时出现前标段有效期到期合同履行依据脱节，合同条款过于简单情况等情况。公立医院各职能部门对专业知识掌握能力参差不齐，导致合同签订时易出现有待斟酌的条款内容，如款项支付期限先于服务期，对甲方限制性要求高于乙方，如对甲方义务多次出现必须承诺，否则乙方有权停止退款，有权延迟服务等严厉措辞；对乙方限制性条款明显多于甲方，如乙方承担经济责任条款较多；对乙方违约追责经济要求高于甲方，如甲方违约金标准高于乙方；条款中非法明确合同可无限期有效续签等；合同标的价格标准偏高，有时出现质量验收条款不足的情况。

(二)经济合同管理问题分析

经济合同管理过程中各环节存在不规范问题，合同形成阶段表现为道德行为与阴阳合同；签订阶段存在条款不平等不完备，合同履行阶段包括违约挂靠问题严重，不重视合同文档管理，合同索赔意识薄弱[8]；合同结束环节未及时进行绩效考核，新项目合同中出现类似风险。医疗机构经济合同管理问题有多方面原因，组织人员方面包括管理部门不合理，管理人员经验培训不足，管理意识与守法意识匮乏，合同管理制度不健全；外部监管方面机构力度不够，管理技术信息化程度低。

医疗机构经济合同管理问题关键因素包括缺乏健全的管理制度与科学的组织机构框架，缺乏严密的合同管理流程与高效的管理手段。医疗机构对合同管理重视不够，随着医疗机构经济活动日趋复杂，出现融资租赁合同，信息系统合同等系列新型经济合同，为医疗机构带来很多潜在的经济运行风险。合同管理制度不完善表现为制度可操作性不强，缺乏规范的合同订立标准，增加医疗机构经济运行风险。由于缺乏合理规范的操作流程，导致出现滥用权力等问题。经济合同的起草签订等工作由职能部门独立完成，办公室仅负责形式盖章审批。归口管理部门缺失导致权责划分不清，缺乏专业统一领导，造成合同内容不全面不严谨等系列问题出现。医疗机构合同管理工作中采用传统纵向管理模式，多部门横向沟通渠道不畅，导致合同管控工作效率较低。

三、医疗机构经济合同管理对策

中央国务院发布关于深化医疗卫生体制改革的意见，标志新医疗改革正式启动，为落实医改工作维护医疗行业局势稳定，国家启动公立医院试点改革，百姓就医问题被我国政府列为工作重点。随着新医改的深入推进，对医疗机构经济合同管理工作带来新的挑战。目前公立医院经济合同管理面临诸多困境，加强医疗机构经济合同管理需要重点建立规范的管理制度，不断培养能力合格的管理人员，构建信息管理流程，加强合同执行监管与内部环节把关，在经济合同形成履约与总结各环节加强规范监督。

(一)医疗机构经济合同管理工作重点措施

公立医院强化经济合同管理工作要从建立健全合同管理机制，提升信息化管理水平，合理设置岗位职责，建立落实问责机制等方面采取措施有效开展。公立医院要有完善的经济合同管理制度，明确对工作岗位的设立等内容。建立严格的责任划分保证经济合同管理制度全面有效。医疗机构要挑选合格的经济合同管理人员，挑选素质优良的人才负责经济合同管理工作，让有能力、经验的前辈带动新进人才。医疗机构审计机构要审计经济合同，从资金使用条目，处理问题预备方案等完善合同内容，对突发情况做好记录处理。

医疗机构经济合同管理要注意做好风险防控，健全内部审计岗位设置，完善合同管理内审制度。医疗机构应制定《审计处理工作手册》，配备专职人员客观开展经济合同审计工作，在合同审核工作制度规范化基础上，对经济合同条款等内容进行审核。为适应医疗机构经济业务发展需求，应制定《内部审计工作规定》要求审计部门参与经济合同会签工作，对相关职能部门组织招投标工作监督。医疗机构要创新内部审计工作方法，制定适合管理需要的经济管理风险防控参考手册，梳理经济合同管理关键环节的风险点与防控措施。经济合同实施全过程监督要实行事前事后审计，事前审计要建立内审合同双签机制，加强内审在招投标及采购方面的监督。合同执行中主办部门根据履行情况办理价款结算，审计部门检查到货物的验收单是否有经办人验收签字，服务合同执行情况是否得到院方认可。

医疗机构经济合同管理实施要聘请专业律师把关，建立合同教育培训体系，健全全过程合同管理体系，建设HRP信息系统进行全寿命周期合同管理。医疗机构要出台具有使用规范性的合同管理制度，内容包括审核审批流程、合同变更条件程序等。要完善落实合同会签制度，合同签订由财务审计及监察等部门共同完成，承办部门负责对被采购方纸质信誉状况审核，财务部门负责对支付方式、财务手续等审查；监察部门负责对合同办理程序监督。建立严密的会签流程才能避免医疗机构经济利益遭受不合理损失。要出台相关制度明确合同管理部门，细化业务部门具体岗位职责分工，确保不相容岗位相互分离监督。合同管理要突出抓好易出现问题的关键环节，重点做好建立管理台账，加强档案管理，严格把关签约等工作。

(二)医疗机构经济合同全面管理建议

医疗机构经济合同全过程规范管理要在形成阶段进行严格审查，推行合同示范文本；合同履约阶段加强变更与索赔管理，建立完善合同管理体制，完善动态化管理制度；合同总结环节要避免合同纠纷导致法律诉讼，做好风险管理总结评价。创立支持医院运行管理的HRP，平台容纳合同招投标、审批执行等各环节，医院HRP信息系统可以将业务相关系统连接提高整体化水平。完善信息化集成可以使相关部门快速了解合同动态，数据查询分析功能可以及时更新数据库，合同管理模块可实现合同管理与财务管理系统对接。

全面质量管理是企业管理常见的科学管理方法，以实现质量发展为中心目标，实现利益相关全员的满意。全面合同管理吸取全面质量管理的科学内涵，实现合同的全方位全过程管理。全方位合同管理是从不同角度对合同进行有效管理控制，全过程合同管理是根据合同制定流程从监管全过程推进，从施工合同管理前期准备阶段，经过合同订立等各环节实现全过程管理。全员合同管理是项目成员参与合同管理中，合同管理应受到各岗位工作人员的重视。合同管理是经济管理系统的重要构成，运用全面管理理论实现掌控项目合同管理过程。根据实际情况制定可行性强的合同制度，使项目建设过程在制度监督下完成。根据医院内部拟定合同管理办法，要求对中标通知书的一致性进行审核，财务部门对经济内控的合理性进行审核，档案室在合同归档时必须严格要求把关要素，定期统计不规范合同占比予以院内通报。

四、结语

公立医院是我国医疗服务体系的主体，是承担预防保健服务等工作的主战场，在医学研究等方面发挥重要的作用。新时期我国医疗卫生服务矛盾表现为居民对高效优质医疗服务需求与卫生资源短缺矛盾，随着新医改的深入推进，对医疗机构经济合同管理提出新的挑战。公立医院近年来不断优化升级，成为保障人民医疗需求的重要部分，医疗机构经济合同管理成为医院经营发展的重点工作。目前医疗机构经济合同管理工作存在较多问题，在合同执行制定及审计工作中存在缺漏，要针对现状采取有效的解决策略，从经济合同形成履行与总结全过程进行监督管理，有效提高经济合同管理水平，促进医疗机构医疗卫生事业的健康发展。■