葛琳仪学术经验述要*

孙菊 袁晓 姜宁 黄平 葛琳仪（指导）

1 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

葛琳仪临证60年，治学严谨，博采众长，学验俱丰，以擅治肺系病、脾胃病、慢性病、老年病及疑难病而著称，本文试对葛老学术经验进行总结，简述如下。

1 名师简介

葛琳仪主任中医师，浙江省首批国医名师，国医大师，全国中医药杰出贡献奖获得者，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省首届“医师终身荣誉”获得者。曾先后任浙江省中医院院长、浙江中医学院（现浙江中医药大学）院长、浙江省名中医研究院院长等职。葛琳仪1962年毕业于上海中医学院，为新中国首批中医院校毕业生，求学期间，得良师程门雪、乔仰先等器重，受其真传。毕业后至浙江行医，师事浙江省名医吴士元、杨继荪，作为杨氏内科流派的主要传承人，继承、发扬了杨氏内科“谨严求实、术精德高”的流派特色。葛琳仪学有渊源，精勤不倦，形成了“三位合一，多元思辨”“谨守病机，正本清源”“以补为守，善用清和”以及“用药简练，衷中参西”等独特的学术思想和临证特色[1，2]。

2 学术观点

2.1 肺疾善清，分期论治：葛老以善治咳喘顽疾等肺系疾病而著称，认为咳喘顽疾乃因病因多端、病机多变而迁延难治，酿成宿疾。因病延日久，正气复损，故本虚标实、虚实错杂是其基本病机，肺、脾、肾虚为其本，夹痰、热、瘀为其标。据其病程演变特点，咳喘宿疾卒发，多属实中夹虚之病理，以标实热郁、痰壅、血瘀为主；宿疾伏而未发，多呈虚中夹实之病理，以肺肾亏虚为主。临床常需标本同治，攻补兼施，治标之法，当以“清法”为要。葛老推崇刘完素《三消论》的“肺本清，虚则温”理论，认为五脏皆有其性，反之则为病；肺为华盖，居于诸脏之上，主天气，轻清空灵，若本脏之气虚，则向其本气相反的方向转化，故肺脏病变，尤其咳喘顽疾，常见温、热之病理变化，因而多以“清法”贯穿于治疗全过程，立清宣、清降、清润、清化、清补五法，以达标本同治，攻补兼施。肺系疾病，病程不一，不同疾病或同一疾病不同时期，病机主次不一，治法亦有所侧重。对肺系疾病，葛老主衷中参西，精准辨证，善用清法，分期论治。如属中医肺胀之慢阻肺急性加重期，多为咳喘宿疾为外邪触发致肺气被遏、失于宣降，药以使肺气宣降如常，根据不同症状、体征，常立清宣或清降法；在慢阻肺急性期后期，余邪未清、气阴受损，常立清润法；在慢阻肺稳定期，属咳喘顽痰，伏而未发，本虚不固之际，常立清养法。

2.2 脾胃论和，气机为要：葛老对脾胃病的诊治也颇具心得，非常重视脾胃的相互作用，脾主升胃主降，惟升降相因，斡旋有序，中焦气机才得以调畅。若中焦气机升降失司，气行不通则滞，易发为各种脾胃病。同时，肝亦归属中焦，功主疏泄，肝木易克脾土，导致肝郁脾虚、肝胃不和诸证。葛老指出脾胃病虽有饮食不节、情志失调、寒邪客胃、脾胃虚弱等多种病因，亦可见恶心、呕吐、腹痛、腹胀、嗳气、反酸、腹泻等诸多临床症状，但终以中焦气机升降失司为其基本病机特点，故常以和法立论，疏理中焦气机、健脾和胃助运。

葛老对于脾胃病的诊治，推崇《景岳全书·脾胃》中所载的“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”，认为保胃气、存津液是治疗脾胃病之关键点，在临证中十分注重舌诊的运用，提出从苔根的有无、舌苔的色质、润燥等，来掌握胃气的盛衰、胃中阴津的盈亏，以此作为治则立法、遣方选药以及判断病患预后的依据。在脾胃病遣方用药上主张用柔忌刚，多用理气药，如柴胡、苏梗、娑罗子、乌药，善用花类药，如代代花、玫瑰花等，旨在恢复中焦气机，使脾胃气机升降有序，同时合健脾和胃助运之品，如党参、炒白术、茯苓、炒米仁等。因胃为阳土，喜润恶燥，其病易化燥伤阴，临证中葛老善用甘寒、甘平柔润之品，忌辛窜、香燥、苦寒之品，治疗胃脘痛，常以芍药甘草汤加味玫瑰花、代代花、绿梅花、合欢花、旋覆花、川朴花、扁豆花等质轻甘平之剂，以轻拨气机取效。

2.3 治老年病，补虚泻实：衰老是人“生老病死”的自然规律之一，肾为先天之本，肾中精气作为生命之源，决定了人体生、长、壮、老、已的生命现象。而后天之本的脾，乃气血生化之源，脾气健运，则水谷精微旺盛，既可滋养肾中先天之精，又可供给五脏六腑生理功能所需。葛老认为，年迈之人，肾气已亏，五脏俱虚，易感受外邪或因内伤七情、饮食、劳倦而致病，故病机总以虚为本，尤以脾肾为著。脏腑虚衰者，功能下降、气化失权，体内气、血、津、精不归正化而变成痰、湿、瘀等病理产物，即所谓“老年多瘀、多痰”。

葛老认为，老年病多以虚为本，有因虚致实、虚实夹杂之病机特点，指出在治疗老年病时，兼顾补虚和泻实。补虚，是指补益虚损之脏，以脾肾双补为法；泻实，是指祛除内外郁邪，以化痰、活血法为主。补虚泻实，视其个体情况而轻重有度，临床常用治法包括益气温阳通络法、益气养阴润燥法、滋阴潜阳息风法、补肾健脾化湿法以及补肾填精活血法等。此外，因老年人脏腑功能虚弱，适应能力下降，极易阴阳失调、精血耗损，故葛老常强调攻补皆不可过量。若峻补太过，阴阳偏盛偏衰，则易引起他病；而攻伐过猛，则易伤正气而病深难解。

2.4 疑难杂病，正本清源：葛老认为中医“难病”指难辨之病与难治之病，“难病”系数邪兼侵，致正气累损，病情反复，顽疾乃成；其基本病机是“本虚标实、虚实错杂”。“本虚”，是指正气累损，以脏气亏虚为病理表现；“标实”，是因脏气亏虚、气化无权，机体精血津液诸精微物质不归正化，久则形成痰湿、瘀血、蕴毒诸病理产物。对此，葛老认为，正气累损、脏气亏虚是疑难病缠绵不愈的基础，痰湿、瘀血、蕴毒诸“内生之邪”的郁滞不解，则是“难病”错杂多变、病位广泛、数病相兼的主因。

葛老要求“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉”，常言“必伏其所主，而先其所因”，采用辨病、辨证、辨体三位合一的多元思辨模式，衷中参西，强调辨病为先、辨证为主、病证结合。在“先其所因”即辨析、明了“难病”的病因、先后病、原发病和继发病等关系的基础上，以证为思辨主体，结合辨体进行论治，阻截、制伏疾病，即“伏其所主”。葛老指出，“伏其所主”的内涵在于“治病必求于本”，其“求本”之道则在于“谨守病机”，辨证中应做到确定主症的病位、病性，以“各司其属”，无论与病机相应之症有无，均应探求、辨析，更当责究邪正虚实盛衰，强调只有“谨守病机”，精准辨证，才能为准确论治提供依据。

2.5 未病调体，适龄以养：葛老治未病重视体质辨识，认为“适龄以养”“适体以调”是养生调摄的重要法则，临证中，根据个体生长壮老的生命规律，将人的生命周期分为小儿、少壮、老年这三个阶段，针对小儿纯阳、少壮过用、老年体衰三种不同的体质，分别立清养、清和、补疏三大调摄方法。

在生长发育的小儿时期，中医称小儿为“纯阳之体”，以生机旺盛，脏腑娇嫩，形气未充，精气阴阳尚未充分成熟为生理特征，有易虚易实的体质特点，有易化热、易食积的病机特点，以热病、积滞、疳积等多见，葛老常以清养为调，健脾胃、固卫气以培本，清肺热、消食积以祛邪。此外在用药上，葛老认为小儿具有脏气清灵、随拨随应的特点，用药量宜轻，应中病即止，更忌滥用补益、攻伐之剂。对于青壮年而言，以精气充盈、脏腑强盛、四肢充实为生理特征，但往往因生活节奏过快、工作压力偏大、起居劳逸失度、易受情志劳欲所伤而呈气机郁滞、气血亏虚的体质特点。临床上常常可见胸闷善太息、食欲不振、女性月经不调等亚健康状态，针对少壮之体，葛老主张疏肝理气以调畅气机、健脾和中以培补后天作为调摄大法。老年之体，如小儿一般，也具有易虚易实的体质特点，但有别于小儿因脏腑娇嫩，形气未充所导致的易虚易实。老年之人的“虚”指的是肾中精气渐衰，五脏虚损，气血乏源；“实”乃因五脏气虚，易于受邪，致气化失权，内生痰、瘀诸邪。因肾为先天之本，元阴元阳之根，脾为后天之本，气血生化之源，针对老年“易虚易实”的体质特征，葛老常常立补益脾肾以统摄二本、化痰祛瘀以开郁导滞为调摄大法。

3 验方医案

3.1 清肺止咳方：荆芥、防风、银花、黄芩、七叶一枝花、前胡、桔梗、苦杏仁、浙贝母、炒苏子、藏青果、射干各9g，连翘、蒲公英各15g，野荞麦根30g，薄荷、陈皮各6g。此乃葛老清宣法经验方，功能清热宣肺、化痰止咳，适用于慢性咳嗽、过敏性咳嗽，诊见咳嗽不解，痰少不畅，咽干且痛，舌红苔薄，脉细。葛老认为咳嗽多由肺气不清，失于宣肃，肺气上逆迫于气道所致，治疗当从清热宣肺、化痰止咳入手。荆芥、防风、银花、连翘，功可清宣透表，黄芩、蒲公英、野荞麦根、七叶一枝花，效能清化肺热，炒苏子降气化痰，有“提壶揭盖”之妙，薄荷清透，前胡、桔梗一宣一降恢复肺气宣降，杏仁、浙贝母化痰止咳，藏青果、射干清热利咽，陈皮化痰又理气，合用体现治痰先理气、气顺则痰消之意。

朱某，男，48岁。2018年3月20日初诊。患者咳嗽咯痰5天，受凉后流涕头晕，经当地医院诊为感冒，用抗生素治疗后有好转。求诊时现：咳嗽咯痰，色黄质黏，咳出不畅，咳声重浊，鼻塞咽痛，大便艰行，纳可寐可。舌质尖红、舌苔薄腻，脉细。诊为：风热犯肺咳嗽（咳嗽）。治拟宣肺止咳，清热化痰，方拟葛老经验方加减：银花、连翘各15g，荆芥、防风、前胡、桔梗、苍耳子、辛夷、大力子、炒苏子、杏仁、浙贝、板蓝根各9g，薄荷（后下）6g。7剂。复诊：药后症稍减，概因素体阴虚，缠绵难愈，舌红便干亦为阴虚之症。辨为外感风热，肺胃阴虚。外感余邪仍留滞未除，阴虚为本，故继前宣肺止咳，清热化痰，兼以养阴。前方加北沙参15g、鲜石斛30g，续进7剂，三诊咳嗽已愈。

3.2 降逆平喘方：麻黄、苦杏仁、炒苏子、黄芩、僵蚕、前胡、桔梗、浙贝母各9g，白芥子、莱菔子各12g，生石膏、葶苈子、徐长卿、蒲公英、川朴、苍术各15g，乌梅6g，鱼腥草30g。此为葛老治肺系疾病清降常用方，功能清热平喘，化痰止咳，适用于咳喘证属痰热壅肺、肺气上逆，诊见咳嗽咳痰，痰黄量多，动则气急，苔薄，脉缓。慢阻肺、肺气肿、慢性支气管炎发作期见上述症状可用。全方以麻杏石甘汤、三子养亲汤为主方，黄芩、蒲公英、鱼腥草，由“清热三板斧”演化而来，清肺化痰力甚，鱼腥草清化腥臭浓痰力优，徐长卿、乌梅、僵蚕是葛老抗过敏经验药对，三者合用，祛风解痉、敛肺止咳，前胡、桔梗、苦杏仁、浙贝母清肺化痰止咳，厚朴、苍术化湿，湿去则痰化。

郭某，男，61岁。2019年10月15日初诊。患者自诉有慢支病史40余年，平日易感而咳，10余天前感冒后经当地医院西药抗炎治疗后好转而未愈。求诊时咳嗽气急，动则明显，咳痰色黄质厚，夜寐二便尚可。查体可见杵状指，桶状胸，舌质略紫黯、苔白腻，诊脉滑数。诊为：痰热壅肺咳喘、慢性支气管炎发作期，治拟清降法，予清炙麻黄、杏仁、炒苏子、淡芩、前胡、浙贝母各9g，白芥子、莱菔子各12g，生石膏、葶苈子、蒲公英、川朴、苍术各15g，鱼腥草、野荞麦根各30g。14剂。二诊：药后咳嗽气急减轻，痰量减少，色黄质黏，痰中稍许带血，大便稍软，苔已化，脉缓。继前清热化痰止咳，加疏风宣肺宁络安血，去生石膏、白芥子、莱菔子、野荞麦根、苍术，加荆芥、防风、侧柏叶各9g，紫珠草25g，白茅根30g，仙鹤草15g。14剂。三诊：药后咳喘已止，余尚可，续进调养补肺方。

3.3 理气和胃方：生白芍、蒲公英、乌药、枳壳、厚朴、苍术各15g，娑罗子12g，佛手、黄芩、海螵蛸、浙贝母、姜半夏、陈皮各9g，玫瑰花、豆蔻、木香各6g。此乃葛老理气和胃之常用方，功能健脾和胃，理气止痛，用于胃痛、胃痞之脾胃不和证，诊见胃脘胀痛，伴嗳气反酸，大便尚调，苔薄，脉弦细。葛老认为，脾胃病虽有诸多病因，但中焦气机升降失司是其基本病机特点，可见胸脘腹胀满不舒，首当条畅气机，健脾和胃，使升降复常。方中生白芍、佛手、娑罗子、玫瑰花疏肝行气，理气止痛，脾胃失和，肝气克伐，虽尚未来犯，先行用药疏肝，属未病先防；木香、枳壳行气宽中，能消胸腹胀满；乌药、豆蔻，能温中行气，消胀除满，以中下腹为主；黄芩、蒲公英清中焦之热邪，海螵蛸、浙贝母制酸止痛，厚朴、苍术理气燥湿，姜半夏、陈皮和胃。

龙某，女，39岁。2019年2月26日初诊。患者近两年来反复胃脘胀满，食后尤甚，嗳气频频，伴泛酸，无呕吐，3天前遇事致情绪不畅，胃脘胀满较前更甚，胃纳减少，大便数日一行，夜寐梦扰，舌质淡红、苔薄，脉细弦。诊为痞满，证属肝气犯胃。治拟：疏肝理气和胃，予葛老经验方加减：柴胡、香附、佛手、娑罗子、黄芩、海螵蛸、浙贝母、姜半夏、陈皮各9g，生白芍、蒲公英、炒枳壳、炒谷芽、决明子、柏子仁、炒枣仁、夜交藤、川朴、苍术各15g，玫瑰花、木香各6g。7剂。二诊：服药后胃脘胀满有所缓解，胃纳好转，反酸除，夜寐仍梦扰，大便一二天一行，舌质淡、苔薄白，脉仍弦细。药后症减，守原法续进，加重安神药：去海螵蛸、浙贝母，加珍珠母、紫贝齿各30g。7剂。三诊：服前方半月，胃脘胀满十去七八，原方加减调理。