注意缺陷多动障碍患者情绪失调症状研究进展☆
2022-12-11刘倩溶刘璐王玉凤
刘倩溶 刘璐 王玉凤
注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivity disorder,ADHD)是一种常见的神经发育障碍,临床核心症状主要表现为注意不集中、多动和冲动[1]。除上述核心症状外,ADHD儿童和成人患者常常还表现出明显的情绪失调(emotional dysregulation,ED)。据统计,24%~50%的ADHD儿童、34%~70%的ADHD成人可能同时存在ED[2]。ED与ADHD患者社会功能受损密切相关,合并ED的患者往往预后更差[3]。然而,ED在当前的《精神障碍诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)诊断系统中仅作为ADHD“相关特征”出现,是目前临床评估和诊断中较为缺乏的一部分[3-4]。鉴于国内相关研究尚不充分,本文对ADHD患者ED症状研究进展进行综述。
1 ED是ADHD的重要临床特征之一
广义的ED是指个体在调节情绪的产生、强度和持续时间上存在障碍,其结果包括与环境不符的过度情绪表达和体验,情绪快速、失控的转变(情绪不稳定),以及对情绪刺激异常的注意分配[2]。在ADHD诊断标准的流变中,ED症状的定义不尽相同,但可以归纳为易激惹、易受挫及情绪变化迅速,且出现的强度或频率与环境、年龄及发育阶段不符[5-6]。
ADHD的ED症状无法用其常见的共患病解释,如抑郁障碍、焦虑障碍、对立违抗障碍(oppositional defiant disorder,ODD)等,而应当视为ADHD一个独立的症状维度。研究显示共患情绪障碍或ODD对ADHD儿童ED症状的解释度是非常有限的[7]。遗传学证据也提示,ADHD的ED主要与ADHD的遗传风险有关,而与情绪障碍相关的遗传风险无相关[8]。作为ADHD重要的临床特征,ED具有其独特的年龄与性别特点,需要在临床评估中予以重视。
1.1 年龄与性别特点 ED在不同发育阶段的ADHD患者中持续存在。与正常发育儿童相比,ADHD儿童的ED不会随年龄增长而减弱,在年龄较大的患儿中更为突出[9],成人ADHD患者同样存在显著的ED,且与核心症状的严重程度相关[10]。
ADHD的ED还具有一定的性别特点。与ADHD患病率男性高于女性不同,ADHD患儿ED症状的性别差异并不明显[9]。有研究提出,女性ADHD患儿可能表现出更多的情绪失调症状,在现行诊断标准之下,情绪症状对核心症状的掩盖可能是导致ADHD女孩诊断较晚的原因之一[11]。若在临床诊断中增加对ED症状的评估,是否有助于女性ADHD患者的早期诊断?未来需要在纳入ED症状临床评估的基础上进行纵向追踪随访,借助核心症状、ED症状的发展变化图谱来更好地回答如上问题。
1.2 临床评估 ED的临床评估在部分国家已经受到一定程度的重视,并逐步推进[3]。国外研究中评估ED症状的常用工具包括Achenbach儿童行为量表中的AAA条目、Conners儿童行为问卷中的情绪不稳定(emotional lability,EL)因子、执行功能评定量表中的情绪控制因子等,但这些工具在国内尚缺乏明确、可用的ED症状评估标准。相应地,目前国内在临床中涉及ED的评估较少。LIU等[12]采用Conners问卷的EL因子分尝试建立了ED临床诊断的阈值(EL因子≥6分定义为ED),但是需要更多的独立样本研究验证该阈值的效度,以进行临床评估的应用。值得一提的是,单一的量表或因子或许无法准确、全面地呈现ADHD的ED症状,未来可考虑综合采用多个维度的量表构建更为精确的ED评估指标[13]。
2 ED的病因机制
ED的病因机制仍不明确,近年研究从脑结构与功能异常、遗传变异等角度,对ADHD患者ED症状的病因机制进行了探讨。
2.1 脑结构与功能异常 边缘系统、前额叶-杏仁核环路等脑结构和功能异常可能导致ADHD情绪失调的发生和发展。
2.1.1 结构异常的机制 结构成像研究发现,ADHD患者的ED症状与前额叶皮质、小脑等脑区灰质体积相关,相对于ED症状程度较重组,ED症状程度较轻组左侧前额叶灰质体积较大[14],这可能是导致ADHD情绪失调的结构基础。
2.1.2 功能异常的机制 ADHD情绪失调的脑功能机制涉及到“自下而上-自上而下”网络的异常:自下而上的异常主要表现为杏仁核功能异常,与眶额叶皮质的功能连接降低,以及与奖赏决策密切相关的腹侧纹状体功能异常;自上而下的异常则主要表现为前额叶认知控制区的激活不足,导致对皮质下结构的抑制功能减弱[2,15]。HULVERSHORN等[16]发现ADHD儿童Conners问卷的EL得分与静息态杏仁核-前扣带皮质功能连接呈正相关,与杏仁核-后脑岛/颞上回功能连接呈负相关。进一步考虑杏仁核不同亚区在功能上的特异性,YU等[17]对ADHD儿童患者研究发现,EL得分越高,杏仁核表侧亚区与背外侧前额叶及顶下小叶的功能连接越弱。在ADHD成人患者中,VIERING等[13]发现ED症状与右侧脑岛的静息态功能连接网络异常有关。
发育延迟假说认为ADHD患者存在广泛的脑发育滞后,其额叶皮质厚度发育延迟约2~3年[18]。脑网络功能发育研究显示,ADHD患者的默认网络内部连接,及其与额顶网络和腹侧注意网络之间的连接存在显著的发育延迟[19],而这些区域与情绪失调密切相关[20]。未来需要开展纵向随访研究,以更好地揭示ED相关的大脑结构和功能的变化特征,及其与ED症状衍变之间的关系。
2.2 遗传基础 ADHD的ED具有家族聚集性,双生子研究显示其广义遗传度为0.72[21]。候选基因研究提示多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺系统相关的基因多态性可能与ADHD的ED症状存在关联。其中,单胺氧化酶A(monoamine oxidase A,MAOA)基因30-bp数目可变串联重复序列、儿茶酚-O-甲基转移酶(catechol-O-methyl transferase,COMT)基因Val158Met及5-羟色胺转运体(solute carrier family 6 member 4,SLC6A4)基因44-bp插入/缺失等3个多态位点与ADHD患者的ED得分有关[22]。LIU等[23]在汉族样本中发现去甲肾上腺素转运体(norepinephrine transporter,NET1)基因遗传多态及其与MAOA基因的交互作用可能与ADHD的ED存在关联,结合脑影像数据发现该遗传多态性可能通过影响前额叶-杏仁核环路的功能参与ADHD的ED发病机制。除候选基因研究外,全基因组关联研究(genome-wide association study,GWAS)也发现了可能与ADHD成人ED症状相关的基因遗传变异[24]。上述研究均为症状维度的量化分析,尚缺乏针对明确诊断存在ED的ADHD患者的研究。未来研究可在临床准确评估的基础上进行验证,并结合多水平的遗传研究手段发现新的易感基因。
3 ED的临床干预
如果ED确为ADHD核心症状的一部分,那么当前有效的ADHD临床干预手段,在改善注意缺陷、多动冲动等核心症状的同时,是否可以同步改善其ED症状?目前,有限的药物及心理治疗等研究提供了一定的支持证据。
3.1 药物治疗 当前我国临床上治疗ADHD的药物主要有两类:中枢兴奋剂——哌甲酯(methylphenidate,MPH);非中枢兴奋剂——托莫西汀(atomoxetine,ATX)。一项meta分析结果提示,ATX和MPH在降低ADHD成人的ED症状方面均具有小到中等程度的效应量[25]。对于中枢兴奋剂,部分研究显示MPH能够有效改善ADHD儿童及成人的ED症状[26-27];也有研究显示MPH对ED的改善效果与安慰剂没有差异[28],甚至可能加重原有的ED症状[29]。对于非中枢兴奋剂,ATX在改善广泛性发育障碍儿童ADHD症状的同时,能够有效改善其易激惹症状[30]。对于ADHD成人患者,ATX对ED症状改善的效应值甚至高于核心症状[31]。其他一些药物也可能改善ADHD的情绪症状,如甲磺酸利地美[25]、胍法辛[32]等。目前关于ADHD的ED症状药物干预研究数量尚有限,大多是基于既往研究数据的回顾性分析,且缺乏统一的纳入标准和症状评估标准。若要确切探讨药物对ED的疗效,需要对ED症状进行专门的评估,将其作为主要疗效评估指标。
3.2 心理治疗 对于ADHD成人患者,认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)、正念疗法(mindfulness-based therapy,MBT)可以显著改善其ED症状,有效性较好[33-34]。对于ADHD儿童患者,CBT的效果似乎并不显著[34],而旨在改善与他人关系的治疗方法,如父母训练(parent training,PT)及社交技能训练(social skills training,SST)[35],可能更为有效。这可能与儿童前额叶认知控制网络尚未发育成熟,对于认知能力需求较高的任务接受能力有限有关。
除上述治疗手段外,正念养育[36]、挫折管理小组[37]等在改善ED问题上可能也具有一定的有效性。目前,国内尚无严格的针对ADHD患者ED的临床随机对照研究,未来研究可以结合既往研究成果,开发适用性更强的干预手段。
4 总结
ED是ADHD的重要临床表现之一,有必要将其纳入临床评估体系,这将有助于医生、患者及其家属更加全面地认识和理解ADHD的临床特征,提高临床干预的针对性和有效性。在目前ADHD核心症状的基础上纳入ED症状,建立新的诊断分类[38],开展更为精准的病因学及药物、非药物干预的临床研究,将为ED是否纳入ADHD诊断标准提供更多的循证依据。