腹腔镜近端胃癌根治术消化道重建的历史与现状

2022-12-11王道荣王伟

肿瘤防治研究 2022年7期

王道荣，王伟

0 引言

自从1994年Kitano等[1]首次报道腹腔镜辅助胃切除术（laparoscopic gastrectomy,LAG）治疗早期胃癌以来，腹腔镜胃癌手术在世界范围内快速发展。手术的切除范围从部分胃切除扩展到全胃切除，淋巴结清扫范围从D1发展至标准D2根治，消化道重建从小切口辅助逐步转向完全腹腔镜下消化道重建。近年来高质量临床研究的开展也加快了腹腔镜胃癌外科数据化进程，针对远端胃切除,韩国KLASS-01研究[2]、日本的JCOG0912研究[3]及中国的CLASS-01[4]研究为腹腔镜技术在远端胃癌中的应用提供了最高级别的循证医学证据。而对于全胃切除，我国的CLASS 02[5]研究及韩国的KLASS 03研究[6]也为世界范围的腹腔镜下全胃切除提供权威的证据基础。不同于腹腔镜远端胃及全胃切除，腹腔镜近端胃切除指征较严格，根据日本胃癌学会2018年《日本胃癌治疗指南》[7]及我国近端胃消化道重建共识[8]，早期胃上部癌，若行R0切除后能保留远端1/2以上残胃者，推荐行近端胃切除术。在腹腔镜近端胃癌根治术中，因贲门区特殊的解剖位置和生理功能，消化道重建作为腹腔镜近端胃癌根治术的重要组成部分在一定程度上直接影响患者术后的生活质量。结合国内外文献，腹腔镜近端胃术后消化道重建术式分为两大类别：食管残胃吻合术及其衍生术式和空肠间置吻合术及其衍生术式。本文将就此两大类别重建及其衍生方式进行综述。

1 食管残胃吻合术及其衍生术式

食管残胃吻合术是近端胃切除术中开展最早的消化道重建术式，也是最经典的术式，因其操作简单安全、符合消化道生理构造而在临床运用最为广泛。根据食管与残胃吻合部位不同又将其细分为食管胃前壁吻合、食管胃后壁吻合、食管胃端端吻合，且在预防食管反流方面，又以食管胃前壁吻合为最佳。微创时代在腹腔内置入圆形吻合器钉头的全新方法即反穿刺法在腹腔镜下食管残胃吻合中应用广泛。国内学者熊治国等[9]在2013年开展的一项研究显示，腹腔镜食管残胃前壁吻合未发生吻合口漏、狭窄、出血等并发症。反穿刺技术在腹腔镜食管-残胃吻合术中能简化手术操作，同时考虑因该术式以食管断端与距残胃切缘3 cm的前壁行锐角吻合，形成类似His角结构，并以残胃上段作胃底，有一定抗反流作用。然而，此术式术后食管反流的发生率仍较高[10-11]，且随着各种衍生术式的出现，临床运用逐渐减少。在此术式的基础上，外科学者改良得到多种衍生术式，主要包括管状胃成型术、双肌瓣吻合、side overlap吻合等。有文献报道[12]，衍生术式抗反流效果明显，但各有利弊，仍待临床进一步研究证实。

1.1 管型胃食管吻合

管型胃食管吻合是食管残胃吻合衍生术式中的一种，即完成近端胃淋巴结清扫离断食管，再使用直线切割缝合器将远端残胃从胃角处至胃底体交界大弯，沿胃小弯侧做一与胃大弯平行的曲线，完成管状胃制作后并与食管断端吻合。

1998年日本学者Shiraishi等[13]首次报道应用管状胃食管重建术治疗近端早期胃癌，证实该术式能有效预防食管反流的发生。因其操作相对简单该术式可在腹腔镜下完成。2016年李茂然等[14]报道了腹腔镜下管状胃成型术的抗反流优势如下：（1）切除包括小弯侧、胃窦部分，减少胃酸等胃液的分泌从而减少反流物；（2）直线切割闭合器沿小弯侧裁剪，塑造了长约20 cm、宽约4 cm的管胃，延长了胃内容物反流距离；（3）食管残端背侧与残胃上部前壁锐角吻合，形成类似His角结构，且预留了5 cm左右的上部残胃当作胃底，当患者平躺时胃内容物可暂存于当作胃底的残胃上部，改善反流症状；（4）管胃塑形后，胃腔体积变小，食物经胃排空快，减少食物潴留的发生进而减轻反流症状。除此之外，管胃长度足够，特别适合腹段食管切除较长、吻合口较高的患者。笔者团队[15]回顾分析12例腹腔镜根治性近端胃切除管胃食管吻合患者的临床资料，结果显示腹腔镜近端胃切除Overlap法管状胃食管吻合重建消化道安全可行，可在一定程度上保留胃功能及减少反流性食管炎的发生。日本学者Μochiki[16]的研究纳入41例近端胃癌患者，所有患者均采取腹腔镜下近端胃切除加管型胃食管重建，结果显示，管胃蠕动能力恢复快，反流性食管炎为Ⅰ级。为进一步降低反流的发生，2014年Hosogi教授等[17]初次报道管型胃食管吻合+假穹隆构建这一术式，在完成管胃制作后，通过直线切割闭合器及手工缝合等方式，于食管管胃吻合处构造假穹隆，建立抗反流屏障。结果显示，15例患者术后均无反流症状的发生。我国程氏Giraffe重建术即管型胃食管吻合+假穹隆构建，是由程向东教授等[18]于2020年提出的新式管型胃食管吻合术式，通过在残胃上部塑造管型，以及在残胃下端重建His角及胃底来防止反流的发生。研究纳入的34例患者术后30天的胃食管反流症状评分与术前相似（P＞0.05），展现出良好的抗反流成效。腹腔镜食管胃吻合术具有吻合口少、吻合口张力低、吻合口瘘发生概率低的特点，且操作相对简单，易于复制推广，但若单纯性食管管胃吻合，仍有一定反流比例，加做抗反流装置如假穹隆结构可进一步减轻反流症状。日本学者Kanava首先提出管胃食管吻合，即先制作管型胃，随后以45 mm直线切割闭合器将管胃前壁与食管左后壁吻合，随后再切开15 mm吻合线做“V”字吻合口，并以手工缝合关闭开口。该手术方式通过制作穹隆胃底结构，能够缩小吻合口直径，达到增强抗反流的效果。

1.2 双肌瓣吻合

双肌瓣吻合（double-flap technique,DFT）又称Kamikawa吻合，是由日本学者上川康明在1998年首次报道。该吻合方式于胃前壁断端下面切开H字型（3 cm*3.5 cm）的浆膜层及肌层，向两侧剥离形成一个浆肌瓣，行食管下段与肌瓣下方的胃黏膜及黏膜下层吻合后将浆肌瓣缝合覆盖于吻合口上。

双肌瓣吻合法以浆肌瓣包裹食管胃吻合口，形成高压力带，可降低反流的发生，同时也可减少吻合口漏的发生率。2016年日本学者Kuroda等[19]首次报道了腹腔镜下近端胃切除后kamikawa吻合，结果显示，33例患者行DFT，1年后内镜提示无患者出现反流性食管炎、出血、吻合口瘘等并发症，然而观察到有9.1%（3/33）的患者出现吻合口狭窄情况。为进一步证实DFT抗反流的有效性及手术安全性，Kuroda等[20]进行了一项多种中心回顾性研究，其中464例患者术后1年接受内窥镜检查，10.6%（49/464）的患者诊断为食管反流，其中B级及以上患者占6.0%（28/464）。而吻合口相关并发症总发生率为7.2%，其中狭窄为5.5%。故DFT抗反流效果显著。我国部分学者对该方法进行进一步改良，杨力[21]、宗亮[22]等均认为改良的腹腔镜DFT技术安全可行，抗反流效果确切，能降低食管反流的发生，改善患者生活质量。由于该吻合技术增加了食管下段的局部压力，启动了类似人工贲门的单项活瓣作用，有一定的抗反流作用，但其操作复杂，技术要求较高，在国内尚未广泛开展。报道该技术的国内中心也因入组病例少、随访时间短，所得结论需进一步验证。

1.3 SOFY吻合

日本学者Yamashita等[23]于2017年首先报道腹腔镜近端胃切除术后的食管残胃侧壁吻合即Side overlap吻合，又称SOFY吻合，是腹腔镜下进行的抗反流吻合方式的一种。SOFY吻合法的抗反流原理是通过重建胃底及行食管左侧壁与胃前壁吻合将食管后壁紧贴胃壁，当重建的胃底压力升高时，食管后壁被压缩关闭吻合口，类似单向阀门用以预防反流的发生。该报道称，14例行该术式的患者术后行胃镜检查仅有1例患者发现两处大于5 mm的无融合食管黏膜破损，洛杉矶分级为B级的反流性食管炎，且治疗后症状好转。

近年Yamashita教授在中日近端胃癌根治术后消化道重建论坛报道，他在SOFY吻合的基础上设计了mSOFY,即改良SOFY吻合，具体方法是旋转食管90度在食管右侧壁开口将食管右侧壁与残胃前壁吻合，关闭共同开口后，再将食管左侧壁缝合固定并紧贴在残胃前壁上，其抗反流机制与原SOFY法大致相同。SOFY及改良SOFY吻合操作相对简单，抗反流效果明显。国内学者[24]研究报道，腹腔镜下采用45 mm的直线切割吻合器，行腹腔镜下SOFY吻合,吻合口狭窄发生率低，吻合后反流发生率约为10%，且手术操作相对简单，然该术式要求保留大于5 cm的腹段食管及2/3的胃体，手术适应证相对较窄，而其远期效果也需要进一步临床研究证明。

2 空肠间置吻合及其衍生术式

空肠间置吻合（jejunal interposition,JI）是将一段空肠分别与食管下段及残胃吻合，形成一段缓冲带来实现抗反流的作用。同时，空肠自身的蠕动功能以及碱性环境使其能够耐受酸性物质腐蚀，尤其适合用于当作抗反流屏障。空肠间置吻合依据是否构建储袋和空肠是否连续大体分为三类，包括空肠间置术、空肠间置+储袋、双通道吻合。

2.1 空肠间置术

日本学者濑尾贞信于1941年率先报道了经典空肠间置术，为空肠非连续性间置，其于食管和残胃之间间置了一段长约30～50 cm的空肠，在保留残胃十二指肠生理通道的同时以空肠作缓冲带进行抗反流。经60余年的临床实践，其有效性及可行性得以证实。

日本学者Uyama等[25]首次报道了腹腔镜下空肠间置术（LGP-JI），证明了该技术腹腔镜下操作可行且安全。Kinoshita等[26]描述了90例上部胃癌患者行近端胃切除加空肠间置术，其中腹腔镜组22例，开放组68例，对比发现，腹腔镜组患者出血少、恢复快，但手术时间相对较长。两组术后淋巴结清扫数目、吻合口瘘及反流性食管炎发生率差异无统计学意义。间置的空肠长度与抗反流疗效为该术式的核心问题，故自20世纪70年代起，间置空肠多超过30 cm。然而，间置过长的空肠可能使得食物下行不畅、术后内镜检查难以进行，影响术后残胃癌的诊断与治疗。Kinoshita[26]的研究还报道，间置空肠长度为10～15 cm，其反流症状发生率为4.6%～10.5%，且术后胃镜检查均顺利进行。同时有多项研究[27-28]发现，间置空肠达20 cm以上，其反流性症状的发生率较先前研究并未降低。因此，当前空肠间置长度多为10～15 cm。间置空肠手术优势是抗反流的同时，食物仅从十二指肠通道流出，符合生理规律，极大改善患者术后营养情况。但因该吻合方式需要制作带血管蒂的间质空肠，且吻合口多、操作复杂、多在腹腔镜下辅助进行，该方式在日本应用较多，我国近端胃消化道专家共识推荐率仅为33%。

2.2 空肠间置+储袋

空肠间置+储袋这一术式通过将间置空肠塑造成P型或者U型的储袋后分别与食管和残胃吻合，抗反流的同时增加食物的储存能力。此方法同样不可避免的问题是塑造的储袋大小，当储袋长度大于10 cm时，容易引起食物潴留，而储袋过小则无法起到抗反流及储存食物的功能。Takagawa等[29]于2010年报道的一项研究表明，间置肠管长度为10 cm时，空肠间置+储袋的抗反流效果及术后体重降低情况均较单纯空肠间置好。同经典的空肠间置术相比，该术式腹腔镜下操作复杂，治疗效果均为小样本研究，证据级别不高，目前国内外应用率不高。

2.3 双通道吻合

双通道吻合（double tract reconstruction,DTR）是连续性空肠间置的一种，最早由日本学者Aikou在1988年报道。该术式在保留胃十二指肠通道的同时增加了空肠通路，有利于食物下行至远端空肠，减少胃潴留的发生。

近年来多位国内外学者对DTR吻合方式的临床效果进行相关研究：日本学者Aburatani等[30]研究发现，DTR组患者术后1年食管反流与吻合口狭窄发生率均显著低于食管胃吻合组患者。韩国学者Ahn等[31]对43例上部胃癌患者行腹腔镜辅助下近端胃切除加DTR吻合，术后发现有2例患者出现Ⅱ级反流症状，较其机构早期的13例食管胃吻合患者低（15.4%vs.4.6%）。且该研究患者术后1月、6月平均体重分别减轻2.9%、5.9%，术后平均体重减轻3.7 kg，低于食管胃吻合的7.2 kg，因而认为，DTR不仅拥有良好的抗反流效果，而且一定程度上促进了患者术后营养状况的恢复。然而，Ahn等研究认为，DTR大约有2/5的食物直接由食管空肠流出道下行，并未经过胃十二指肠通道，可能造成患者术后营养不良。若大部分食物不经胃十二指肠通路下行，则术后功能获益或与全胃切除无异。有学者通过调整吻合口大小和方向，以期望更多的食物经胃十二指肠通路下行，进而纠正患者术后营养状况。此外，国内学者徐宁[32]在DTR的基础上，于胃空肠吻合口下方1 cm处关闭食管空肠流出道，使得食物全部由残胃十二指肠通道下行，即单通道吻合。该研究显示，两组患者术后反流发生率相似，而在术后3个月、6个月营养学指标比较上，单通道组均高于DTR组（P＜0.05）。另一方面，腹腔镜下空肠连续性双通道吻合抗反流效果明确、同时保留了胃部分储存功能、有利于维生素B12等营养物质吸收等优点被国内近端胃消化道重建专家所认可，但其缺点为吻合口较多、腹腔镜下操作繁琐、同时有胃通路废用等可能，期待更多前瞻性多中心的对照试验的结果，能给该吻合方式的有效性以进一步的高级别循证医学的证据支持。