菏泽市单县中学新生结核菌素试验结果分析

刘洪敏，孙付胜，王安，刘增艳，刘增法

1.菏泽市疾病预防控制中心，山东 菏泽 274000；2.单县结核病防治所；3.寿光市精神卫生中心；4.山东省卫生健康委员会医疗管理服务中心

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，严重危害人民健康，是我国重要的公共卫生问题[1]。学校是人群聚集场所，师生之间接触频繁，一旦出现肺结核病例，很容易造成疾病传播，因此学校和学生是肺结核防治的重点场所和重点人群。2008年原卫生部和教育部联合印发了《中小学生健康体检管理办法》，在新生入学体检中增加了结核菌素纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）试验，其阳性结果常提示被检查者体内已有结核杆菌感染或可能存在结核病灶，发病的可能性高于阴性人群，特别适宜于大样本人群的结核病筛查。2020 年菏泽市单县对辖区中学入学新生开展了PPD试验筛查，并对试验结果进行了分析。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2020年10月—2021年1月单县结核病防治所共对辖区内3 所寄宿制高中和37 所寄宿制初中入学新生开展调查，其中高中驻地均为城区，初中驻地7 所为城区，30 所为乡镇。纳入标准：签署知情同意书，自愿接种；无发热等PPD 试验禁忌证。排除人群：流感、百日咳、麻疹、水痘等急性传染病患者；过敏体质；心脏病、肾炎、癫痫病患者。

1.2 方法

1.2.1 PPD 试验方法 用一次性无菌注射器吸取0.1 mL（5 IU）PPD液，于左前臂掌侧前1/3的皮肤区内作皮内缓慢注射，于72 h 观察试验结果，记录注射部位出现的硬结大小。记录方法为测量硬结的横径和纵径，并求平均直径，单位为mm。平均直径=（横径+纵径）/2[2]。所用试剂由北京祥瑞生物制品有限公司生产。

1.2.2 判断标准 如果注射部位没出现硬结或硬结平均直径＜5 mm为阴性，如果硬结平均直径≥5 mm则为阳性。阳性又分为一般阳性（硬结平均直径在5～9 mm）、中度阳性（硬结平均直径在10～19 mm）、强阳性（硬结平均直径≥20 mm，或虽＜20 mm 但局部伴有淋巴管炎、坏死、溃疡或水泡）[3]。对PPD 反应强阳性者进一步拍摄胸部X光片，若胸片异常则再做痰涂片检查或痰标本培养以明确诊断，结核病的诊断依据中华医学会结核病学分会制定的诊断标准[4]。

1.3 统计分析 建立Excel数据库，用SPSS 20.0进行数据处理和统计分析，定性资料以率表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 共接种15 994 名学生，其中男生8 969 人，女生7 025 人；年龄12～17 岁，平均（14.6±2.8）岁；高一新生7 219 名，初一新生8 775 名；城区学校学生10 472名（高中7 219名，初中3 253名），乡镇学校学生5 522 名（均为初中学生）。15 994 名学生中，PPD 试验阳性817 例（其中一般阳性346 例，中度阳性403 例，强阳性68 例），阴性15 177 例，阳性率为5.11%，强阳性率为0.43%。对强阳性反应的学生均进行了胸部X光检查，未发现活动性肺结核患者。

2.2 不同年级学生筛查结果比较 高一新生PPD试验阳性率和强阳性率分别为7.58%（547/7 219）和0.82%（59/7 219）；初一新生阳性率和强阳性率分别为3.08%（270/8 775）和0.10%（9/8 775）。不同年级学生的阳性率和强阳性率差异均有统计学意义（χ2=165.484、47.791，P均＜0.05）。

2.3 不同性别学生筛查结果比较 高一男生4 215人，PPD 试验阳性率和强阳性率分别为7.47%（315/4 215）和0.66%（28/4 215）；高一女生3 004 人，PPD试验阳性率和强阳性率分别为7.72%（232/3 004）和1.03%（31/3 004）。高一不同性别学生PPD试验阳性率、强阳性率差异无统计学意义（χ2=0.693、2.925，P均＞0.05）。

初一男生4 754 人，PPD 试验阳性率和强阳性率分别为3.39%（161/4 754）和0.08%（4/4 754）；初一女生4 021 人，PPD 试验阳性率和强阳性率分别为2.71%（109/4 021）和0.12%（5/4 021）。初一不同性别学生PPD试验阳性率、强阳性率差异无统计学意义（χ2=3.337、0.344，P均＞0.05）。

2.4 不同区域学生筛查结果比较 以初中学校驻地不同，比较城区与乡镇学校学生的PPD 试验结果。城区学校初一学生3 253 人，PPD 试验阳性率和强阳性率分别为4.95%（161/3 253）和0.28%（9/3 253）；乡镇学校初一学生5 522 人，PPD 试验阳性率和强阳性率分别为1.97%（109/5 522）和0。城区学生的PPD阳性率和强阳性率均高于乡镇，差异有统计学意义（χ2=60.767、15.293，P均＜0.05）。

3 讨论

结核病是我国重点控制的传染病之一，在学校特别是寄宿制学校中，由于学习和生活的环境相对封闭，学生更容易受到结核分枝杆菌的感染，一旦出现肺结核病的传播，会严重威胁学生的身体健康。对入学新生开展PPD试验筛查，可以及时发现感染者，并进行有效干预，对学校结核病控制具有十分重要的意义。PPD 皮肤反应属于迟发型超敏反应，当机体感染结核分枝杆菌后，会致敏T淋巴细胞，使其大量分化增殖，当再次有抗原侵入机体时，就会使致敏后的淋巴细胞与其结合，发生相应的变态反应，表现为在PPD 注射部位有硬结形成，甚至出现水泡和坏死。PPD 试验的阳性结果说明机体曾受到过结核分枝杆菌感染，同时也说明机体具备了一定的免疫能力，而强阳性则表明这种感染有可能是活动性的，应进一步通过肺部影像学等检查明确是否患有结核病。

单县高一和初一新生入学体检中发现一定数量的PPD试验阳性学生，阳性率和强阳性率分别达到5.11%和0.43%，阳性率高于榆林市榆林区[5]（2.31%）和甘肃省武山县[6]（3.92%），低于太原市某区[7]（14.53%）和云南省元江县[8]（5.62%），但强阳性率均低于这几个地区，并且没有发现活动性肺结核患者，说明单县寄宿制中学入学新生结核感染和发病的风险不高，但也不能放松对学校结核病防控的警惕性。学校仍然是结核病防控的重点区域，对入学新生开展PPD 筛查可以做到学生病例的早期发现，并通过对确诊的学生进行科学合理的休复学管理，有效控制肺结核在学校的传播[9]。

本调查发现高一新生的PPD 阳性率和强阳性率高于初一新生，这与王未来等[10]的报道结果一致。0～4 岁和16～24 岁是机体感染结核分枝杆菌后的两个发病高峰期，而高中生正好属于后一年龄段的范围。陈卉等[11]调查也发现16～22 岁学生占学生肺结核患者的3/4，即主要为高中阶段和大学阶段，可能与这类学生活动范围广，接触外界机会多，同时学业压力大，作息不规律有关，此外也可能由于卡介苗的保护作用随年龄增长而下降。这与学校结核病突发公共卫生事件主要发生在高中相符合，因此应将高中新生作为入学时结核病筛查的重点人群，对于初中新生甚至是小学新生，由于结核发病率相对较低，而且卡介苗的保护作用尚存，可以将查看卡痕、询问可疑症状作为筛查手段，如无卡痕或有肺结核可疑症状则进一步作PPD试验[12]。

不同性别学生PPD 试验阳性率和强阳性率差异无统计学意义，与延芸、尹立等[5,7]的研究结果相吻合。考虑到调查中3 所高中驻地虽为城区，但高一新生的来源地可能为城区或乡镇，而目前初中实行划片招生，生源则相对固定，所以仅比较不同区域初一新生的筛查情况。结果显示城区学生PPD试验的阳性率和强阳性率均高于乡镇学生，与赵学刚[13]的研究结论一致，可能与城区交通便利、人口密集、居住相对集中、感染机会多等因素有关，也提示对城区学校开展PPD试验可能有更大的现实意义。

总之，对入学新生开展PPD试验是筛查肺结核的重要手段，尤其对于城区高中学校意义更大。但PPD试验也有局限性，其大部分抗原为结核分枝杆菌、环境分枝杆菌、牛分枝杆菌和卡介苗所共有，导致特异性偏低。调查对强阳性者进一步作结核病相关检查并未发现活动性患者，考虑可能与感染非结核分枝杆菌或接种卡介苗有一定关系。除此之外，γ-干扰素释放试验也是检测结核分枝杆菌感染的一种方法，特异度较高[14]，但价格较高，且需要特定的操作仪器，因此高磊等[15]提出了两步检测法，即在PPD试验阳性时增加一次γ-干扰素释放试验，既能降低检测成本又能提高结果的特异度。目前在《中国结核病预防控制工作技术规范》（2020 年版）中[16]，已正式将γ-干扰素释放试验列为结核分枝杆菌感染的检测方法，相信会在实际工作中得到越来越多的应用。

本调查仍存在一些不足：筛查对象没有包含非寄宿制学生以及其他年级学生，对初、高中学生结核分枝杆菌感染情况缺乏全面掌握；对PPD试验强阳性的学生没有进一步跟踪观察。《中国学校结核病防控指南》（2020年版）指出[17]，对于单纯PPD试验强阳性的学生，在知情同意的前提下，可以开展预防性治疗，通过对这一部分学生的跟踪观察，可以评估预防性治疗的效果，这也是今后的研究方向。