积极应对在女性乳腺癌幸存者心理一致感与创伤后应激反应间的中介效应

2022-12-10徐帆张继权谢绍菊刘洁

护理学报 2022年21期

徐帆，张继权，谢绍菊，刘洁

（德阳市人民医院a.心身医学科；b.护理部；c.肿瘤科，四川德阳 618000）

癌症幸存者是指已完成常规治疗例如手术、放化疗，进入随访期（或内分泌治疗期）的癌症患者[1]。据全球癌症统计数据，2020 年女性乳腺癌全球新发病例数为226 万，是全球第一大癌症；我国新发病例数为42 万，居女性恶性肿瘤首位[2]。随着乳腺癌发病率的逐年增长和5 年生存率的不断提升，女性乳腺癌幸存者已发展成一个庞大的群体。创伤后应激反应（post-traumatic stress symptoms, PTSS）是指个体暴露于非同寻常的威胁、灾难或超出正常人能够承受的创伤性事件后，延迟出现的并长期存在的应激反应[3-4]。《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》将患有危及生命的疾病列为潜在的创伤性事件[5]。对乳腺癌幸存者来说，罹患乳腺癌是一个重大的创伤事件。研究报道，乳腺癌幸存者会出现不同程度的创伤后应激反应，其创伤后应激障碍的患病率可高达42.6%[6]。创伤后应激反应会影响患者的生理功能、增加患者抑郁症的发病率，甚至引发认知功能障碍[7]，给患者及家庭带来严重负担。心理一致感（sense of coherence，SOC）是个体在应对内部和外部环境刺激时普遍、持久且充满活力的自信感，反映个体对生活的整体看法和应对压力性生活事件的能力[8]。根据有益健康模型，心理一致感是心理健康的保护因素[9]，可以帮助患者更好的理解、应对创伤事件，减少创伤后应激反应的发生。积极应对是应对方式的一种，是指个体在面对压力时采取的积极的问题解决风格[10]。据报道，心理一致感与积极应对呈正相关，心理一致感强的患者在经历创伤或压力事件时，更有能力选择恰当的应对方式[11]。同时，根据压力与应对理论，应对方式作为心理应激过程的重要中介因素，在压力和心理健康之间具有调节作用，能够有效地调节应激反应水平[12]，其中，积极应对对创伤后应激反应有负向预测作用[13]。由此提出研究假设，积极应对是心理一致感和创伤后应激反应间的中介变量。目前，研究乳腺癌幸存者创伤后应激反应的文章多见于对人口学变量、治疗方式、家庭支持、社会支持、精神疾病等影响因素的探讨[14-16]，对女性乳腺癌幸存者心理一致感、积极应对与创伤后应激反应的关系进行研究的文献暂未见报道。本研究拟探讨女性乳腺癌幸存者心理一致感和积极应对对创伤后应激反应的影响，以及积极应对在心理一致感和创伤后应激反应之间的中介效应，以期为缓解女性乳腺癌幸存者的创伤后应激反应、促进其心理健康提供一定的参考及依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选取2021 年1—12 月在德阳市某三级甲等医院肿瘤科门诊或病房复诊的女性乳腺癌幸存者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》原发性乳腺癌诊断标准[17]，确诊为原发性乳腺癌；（2）知悉病情1 个月以上，完成手术、化疗或放疗等治疗1 年内；（3）年龄≥18 岁；（4）自愿参与。排除标准：（1）肿瘤病灶发生转移或合并其他恶性肿瘤；（2）存在精神或认知障碍；（3）哺乳期或者妊娠期。

根据横断面调查的样本量计算公式n=[uα*σ/δ]2计算样本量，α 取0.05，查表uα=1.96，取容许误差δ=2.0，既往研究显示[18]，σ=15.41，计算得样本量193例，考虑20%的失访率，估算需要样本232 例，本研究实际纳入257 例。本研究已通过德阳市人民医院伦理委员会审查（202104052K01）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表自行编制，包括年龄、有无子女、婚姻状态、受教育程度、宗教信仰、职业情况、家庭平均月收入、医保付费方式、乳腺癌临床分期。

1.2.2 中文版事件冲击量表修订版（The Impact of Event Scale：Revised，IES-R）由Weiss[19]于1997 年根据Horowitz[20]编制的事件冲击量表修订，用于评估遭遇严重生活事件的人群，量表各维度的Cronbach α 系数为0.83～0.89。中文版由黄国平[21]于2006 年汉化，用于评估女性犯人。该量表共3 个维度22 个条目，包括闯入性（6 个条目）、回避性（8 个条目）、高警觉性（8 个条目），量表总Cronbach α 系数为0.96。采用Likert 5 级计分法，从无症状、轻度、中度、重度、极重度依次计为0～4 分。总分0～88 分，得分越高表示受试者的创伤后应激反应越严重。其中，总分0～8分为亚临床，9～25 分为轻度创伤后应激反应，26～43分为中度，44～88 分为重度[22]。本研究正式调查中该量表总Cronbach α 系数为0.931。

1.2.3 心理一致感量表（Sense Of Coherence -13，SOC-13）由Antonovsky[23]于1993 年编制，用于评估以色列成年人群，量表总Cronbach α 系数为0.80。中文版由包蕾萍等[24]汉化修订，用于评估中国成年人群。该量表共3 个维度13 个条目，包括可理解感（5 个条目）、可控制感（4 个条目）和意义感（4 个条目），量表总Cronbach α 系数为0.76。采用Likert 7级计分法，按从来没有至非常频繁依次记为1～7 分，其中5 个条目反向计分。总分13～91 分，得分越高表示受试者的心理一致感越强。其中，13～63 分为低水平心理一致感，64～79 分为中等水平，80～91 分为高水平[25]。本研究正式调查中该量表总Cronbach α 系数为0.705。

1.2.4 简易应对方式量表由解亚宁[26]于1998 年编制，用于评估城市人群，该量表共2 个分量表20个条目，包括积极应对方式（12 个条目）和消极应对方式（8 个条目），量表总Cronbach α 系数为0.90，两个分量表的Cronbach α 系数分别为0.89 和0.78。采用Likert 4 级计分法，从不采用、偶尔采用、有时采用和经常采用依次记为0～3 分，总分0～60 分，积极应对方式0～36 分，消极应对方式0～24 分。陈逸飞[27]在2019 年采用积极应对方式分量表评估本科护生的积极应对方式水平，其Cronbach α 系数为0.902。本研究仅采用积极应对分量表，得分越高表示受试者使用积极应对的频率越高。本研究正式调查中该分量表的Cronbach α 系数为0.848。

1.3 资料收集方法本研究采用问卷调查法，由经过统一培训的3 名调查员发放问卷。调查前，向患者解释本研究的目的、意义、填写注意事项，获得其知情同意后发放问卷，由其匿名填写。对于文化程度低、年龄较大等填写问卷困难者，由调查员现场逐条询问并根据患者口述答案如实代填。完成后统一回收问卷并检查有无漏填、错填。共发放问卷260 份，剔除有明显规律、同质条目回答不一致的问卷，回收有效问卷257 份，有效回收率为98.8%。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 分析数据，结合K-S 检验和直方图检验数据符合正态分布，计量资料以均数±标准差描述，计数资料以例数、构成比描述；采用Pearson 相关分析检验心理一致感、积极应对和创伤后应激反应之间的相关性；采用Harman单因素检验中的探索性因素分析方法进行共同方法偏差检验，使用AMOS 26.0 进行影响路径的结构方程模型分析；采用偏差矫正的百分位Bootstrap 法检验中介效应的显著性。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 257 例女性乳腺癌幸存者，年龄29～73（47.49±8.14）岁；239 例（93.0%）有子女；多为已婚/同居，215 例（83.7%）；受教育程度：无教育背景12 例（4.7%），小学38 例（14.8%），初中或中专111例（43.2%），高中37 例（14.4%），大专及以上59 例（22.9%）； 47 例（18.3%）有宗教信仰；职业情况：在业66 例（25.7%），退休48 例（18.7%），无业143 例（55.6%）；家庭平均月收入：＜5 000 元174 例（67.7%），5 000～9 999 元45 例（17.5%），10 000～19 999 元14 例（5.5%），≥20 000 元24 例（9.3%）；医保付费方式：医疗保险147 例（57.2%），新型农村合作医疗87 例（33.8%），自费18 例（7.0%），其他5 例（2.0%）；乳腺癌临床分期：Ⅰ期124 例（48.2%），Ⅱ期91 例（35.4%），Ⅲ期32 例（12.5%），Ⅳ期10 例（3.9%）。

2.2 本组女性乳腺癌幸存者心理一致感、积极应对和创伤后应激反应得分情况本组女性乳腺癌幸存者心理一致感总分为（45.91±9.06）分，积极应对得分为（17.67±6.98）分，创伤后应激反应总分为（32.29±14.14）分；各维度得分及条目均分见表1。

表1 本组女性乳腺癌幸存者心理一致感、积极应对和创伤后应激反应的得分情况（n=257，±s，分）

项目心理一致感可理解感可控制感意义感积极应对创伤后应激反应闯入性高警觉性回避性条目数13 544 12 22 688理论得分范围13～91 5～35 4～28 4～28 0～36 0～88 0～24 0～32 0～32得分45.91±9.06 17.94±4.58 13.86±3.10 14.11±3.53 17.67±6.98 32.29±14.14 9.00±4.13 10.88±5.52 12.41±5.43条目均分3.53±0.70 3.59±0.92 3.47±0.78 3.53±0.88 1.47±0.58 1.47±0.64 1.50±0.69 1.36±0.69 1.55±0.68

2.3 本组女性乳腺癌幸存者心理一致感、积极应对和创伤后应激反应的相关性分析 Pearson 相关性分析结果显示，本组女性乳腺癌幸存者心理一致感总分与积极应对得分呈正相关（r=0.320，P＜0.001），与创伤后应激反应总分呈负相关（r=-0.390，P＜0.001），积极应对得分与创伤后应激反应总分呈负相关（r=-0.329，P＜0.001），见表2。

表2 本组女性乳腺癌幸存者心理一致感、积极应对和创伤后应激反应的相关性分析（n=257，r）

2.4 积极应对在女性乳腺癌幸存者心理一致感和创伤后应激反应间的中介效应分析采用Harman单因子检验方法中的探索性因素分析进行共同方法偏差检验发现，未旋转的第1 个因子方差解释率为24.84%，＜40%的临界值[28]，表明本研究不存在严重的共同方法偏差。

采用因子平衡法对各量表的题目进行项目打包，积极应对获得积极应对1、积极应对2、积极应对3 共3 个观测变量，心理一致感和创伤后应激反应则按照量表原维度进行打包；采用AMOS 26.0，以心理一致感为自变量，积极应对为中介变量，创伤后应激反应为因变量，建立结构方程模型，见图1。采用最大似然法对模型进行修正、拟合，模型的拟合指标：χ2=28.2，df=24，χ2/df=1.176(P=0.251)，拟合优度指数（Goodness of Fit Index，GFI）=0.977，修正拟合优度指数（Adjusted Goodness of Fit Index，GFI）=0.956，比较拟合指数（Comparative Fit Index，CFI）=0.997，Tucker Lewis 指数（Tucker Lewis Index，TLI）=0.995，增值拟合指数（Incremental Fit Index，IFI）=0.997，相对拟合指数（Relative Fit Index，RFI）=0.966，规范拟合指数（Normed Fit Index，NFI）=0.978，近似误差均方根（Root Mean Square Error of Approximation，RMSEA）=0.026，标准化的均方根残余（Standardized Root Mean Square Residual，SRMR）=0.029，均在可接受范围内，表明模型拟合良好[29]。

采用偏差校正Bootstrap 置信区间估计法检验AMOS 模型中介效应的显著性，重复抽样5 000 次，计算95%置信区间。结果显示：积极应对在心理一致感与创伤后应激反应间的中介作用为-0.073，95%CI不包括0（-0.123～-0.026，P＜0.05），提示积极应对在心理一致感与创伤后应激反应间的部分中介效应成立，占总效应的18.72%（-0.073/-0.390）；心理一致感对创伤后应激反应的直接效应为-0.317，95%CI 不包括0（-0.677～-0.312，P＜0.05），占总效应的81.28%（-0.317/-0.390）。见表3。

表3 本组女性乳腺癌幸存者积极应对在心理一致感和创伤后应激反应间的中介效应

3 讨论

3.1 女性乳腺癌幸存者心理一致感总分处于低水平，积极应对得分处于中等偏下水平，创伤后应激反应总分处于中度水平心理一致感是有益健康模型的核心概念，它包括可理解感、可控制感和意义感3个维度，可理解感是个体对生活的逻辑理解和认知能力，可控制感是个体感知和控制生活的能力，意义感是个体对生活的情感投入。本组女性乳腺癌幸存者心理一致感总分为（45.91±9.06）分，根据评分标准[25]，处于低水平，与同类型研究结果相似[11]。这可能是由于乳腺癌幸存者不仅需要面临手术、化疗及放疗等治疗方式带来的生理影响，还会因担心疾病反复或进展，产生紧张、焦虑、抑郁等心理问题，使得患者很难有效地调动可用资源应对癌症带来的负面冲击，出现心理调适不良。各条目均分得分从高至低依次为可理解感、意义感和可控制感，这可能是由于疾病信息的普及，健康教育的开展，患者对乳腺癌的相关知识具有一定的理解和认知，但癌症结局的严重性使患者容易产生绝望、恐惧的负面情绪，失去对生活的感知和控制。

压力与应对理论认为个体在遭遇内外环境刺激后，会根据事件的利害关系，评估自身的应对能力和资源，寻求适合的解决办法并调整心理状态以应对压力。从积极心理学的角度来看，运用积极的应对方式可以帮助患者保持良好的心态，接纳并积极思考和处理与疾病相关的问题。本组女性乳腺癌幸存者积极应对得分为（17.67±6.98）分，与分量表得分中间值18.00 分相比，处于中等偏下水平，与沈颂娜[30]对乳腺癌术后患者的调查结果相似，表明女性乳腺癌幸存者使用积极应对的频率较低。这可能是由于患者在没有任何准备的前提下突发威胁生命的疾病，不仅遭受疾病本身带来的癌痛、疲乏等身体症状，还遭受癌症治疗带来的女性第二性征缺失、经济压力增高和生活质量下降等现实问题，难以在短时间内找到合适的应对方法。

创伤后应激反应包括闯入性、回避性和高警觉性3 个重要特征，闯入性是通过侵入性记忆和噩梦反复重现创伤事件，回避性是避免与创伤事件的相关的活动或情境，高警觉性是对环境中的潜在威胁保持高度警惕。本组女性乳腺癌幸存者创伤后应激反应总分为（32.29±14.14）分，根据评分标准[22]，处于中度水平，高于李文姬[18]对乳腺癌住院患者的调查研究。分析原因认为，本研究中的乳腺癌幸存者完成手术、化疗或放疗等治疗的时间在1 年内，患病时间、治疗时间尚短，其创伤后应激反应仍处于较高水平；同时，患者复诊时各项检查、治疗等也会使患者反复暴露于创伤事件中，诱发或加重创伤后应激反应。各条目均分比较，回避性最高，其次是闯入性和高警觉性，说明本组女性乳腺癌幸存者创伤后应激反应最突出的症状表现是回避癌症相关事件及其带来的心理冲击。分析其原因，一方面，恐惧癌症事件本身及其进展可能会引发乳腺癌幸存者的逃避行为，以回避癌症带来的心理压力和痛苦；另一方面，从认知加工角度来说，患者对疾病的过度担心和恐惧，阻碍其完成对创伤事件的认知加工，使其难以感知和表达内心的想法和情绪，更加不愿意面对癌症及其相关事件，出现更多的回避性症状。

3.2 女性乳腺癌幸存者心理一致感对创伤后应激反应具有负向预测作用本研究Pearson 相关性分析结果显示，本组女性乳腺癌幸存者心理一致感总分与创伤后应激反应总分呈负相关（r=-0.390，P＜0.001），说明心理一致感越强，创伤后应激反应水平越低；中介效应分析显示，心理一致感能直接预测创伤后应激反应水平（β=-0.317，P＜0.001），其直接效应占总效应的81.28%，说明本组乳腺癌幸存者心理一致感对创伤后应激反应具有负向预测作用，与Kaufmannn 等[31]针对救援人员的调查研究结果一致。一方面，心理一致感作为一种健康促进因子，在个体经历创伤或应激事件时，会起到保护性缓冲作用，是癌症患者心理适应过程中的重要保护因素，能够帮助患者更好地控制和引导自己的情绪，有效弱化心理冲击，从而减少创伤后应激反应的发生；另一方面，心理一致感强的患者，能够更好地利用自身周围的社会资源，帮助自己应对疾病带来的压力，促进心理健康恢复和创伤后成长，从而减缓创伤后应激反应的加重。

3.3 女性乳腺癌幸存者积极应对在心理一致感和创伤后应激反应间起部分中介作用本研究结果显示，本组女性乳腺癌幸存者积极应对在心理一致感与创伤后应激反应之间起部分中介作用，即心理一致感可通过积极应对对创伤后应激反应起间接预测作用（β=-0.073，P＜0.001），其中介效应占总效应的18.72%。具体而言，当患者遭遇创伤事件时，心理一致感越强，越能够有效调动自身可用资源，越可能采用积极的应对方式看待和处理内外部环境刺激，从而降低创伤后应激反应。分析原因：（1）有益健康模型指出，心理一致感可以激活和增强个体在面临压力时的可用资源，灵活地采取适当的策略来适应情绪的变化，从而成功地保持心理健康[9]；而健康的心理状态有助于乳腺癌幸存者以积极的心态应对疾病和治疗带来的压力, 面对同样的问题时，往往会保持乐观的认知, 采用积极的应对方式进行处理；因此，心理一致感强的乳腺癌幸存者更能采取积极的应对方式。（2）压力与应对理论认为，采用积极应对的个体倾向于把压力、危险、伤害当成一种挑战，主动、积极地解决问题，成功应对问题的个体，其心理症状、情绪反应也会获得明显的改善[12]；乳腺癌幸存者使用积极应对的频率越高，越能够有目的、有意识地调节自身的躯体和情感反应，形成积极的心态，适应癌症带来的身、心改变，从而有效地缓解创伤后应激反应症状；因此使用积极应对越频繁的乳腺癌幸存者其创伤后应激反应水平越低。

综上所述，建议医务人员充分考虑心理一致感对创伤后应激反应的直接和间接影响，提高心理一致感水平，引导乳腺癌幸存者采取积极的应对方式，以改善创伤后应激反应水平。首先，可以根据心理一致感的核心原则（即可理解感、可控制感、意义感）制定有效的干预措施，从内部角度引导患者正视负面情绪，从外部角度帮助患者了解乳腺癌的发病机制、治疗方案和预后情况；同时，鼓励并帮助患者调动一切可用资源，采取积极的措施应对癌症带来的挑战。其次，引导患者正确认识疾病，并加强应对方法的培训，指导患者制定情绪管理和积极应对的策略，提高其在不同情境下的应对能力。另外，在工作中应快速识别、筛查并评估患者的创伤后应激反应，根据患者的个性特征和需求进行心理疏导，必要时，可以开展以创伤为中心的认知行为疗法、眼动脱敏和再处理疗法等心理治疗综合方法以治疗患者的创伤后应激症状。