针刺配合艾灸治疗寒湿型类风湿关节炎26例

钱福文，张 雄，郑炜贞

(1.江苏省南通市老年康复医院，江苏 南通 226001；2.四川省广元市中医医院，四川 广元 628000；3.南通大学第二附属医院(江苏省南通市第一人民医院)，江苏 南通 226001)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)[1]是一种病因不明的以对称性、进行性、慢性多关节炎为主要表现的自身免疫病，其病理改变为关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。本病是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。西医主要以药物治疗，如非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂等，但由于长期服用易出现较严重的副反应，使患者依从性降低，进而治疗效果不甚理想。RA以关节症状为主要临床表现，中医外治法如针刺、艾灸等可直接作用于患处，从而快速消肿止痛，改善关节功能，且安全无毒副作用，为大多患者所接受。有研究认为[2]，针刺配合艾灸可直接作用于病灶，同西医治疗结合，不仅能取得显著短期疗效，也能获得满意的远期效果。RA多以疼痛为主苦，痛者寒气多也。《景岳全书》指出：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少也。”寒主收引凝滞，痹痛多以寒邪为主因，寒与风湿相合而成风寒湿痹。故笔者采用针刺+艾灸为主治疗寒湿型RA，取得了较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年2月～2018年2月广元市中医院针灸科住院患者52例，随机分为两组。治疗组26例，男9例，女17例；平均年龄45.15岁；平均病程6.27 a。对照组26例，男8例，女18例；平均年龄45.73岁；平均病程6.13 a。两组病例在性别、年龄、病程方面经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合2009年ACR及EULAR中RA分类标准[3]；②符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的寒湿痹阻证诊断标准[4]；③能坚持行针刺及艾灸治疗者；④心、肝、肾功能无严重异常，可耐受治疗者；⑤患者知情同意、自愿受试。

1.3 排除标准

①RA晚期，残疾，生活不能自理者；②合并其他风湿病及严重心肺疾病、肝肾功能严重异常者；③近1个月使用其他药物对本研究有干预者。

2 治疗方法

两组治疗期间均给予西医治疗。塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20140072)200 mg口服，每日2次；甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31020644)10 mg口服，每周1次；次日口服叶酸片(天津力生制药股份有限公司，批准文号：国药准字H12020215)5 mg；羟氯喹片(上海上药中西制药有限公司，批准文号：国药准字H1990263)0.2 g口服，每日2次。

2.1 对照组

在西医治疗基础上给予针刺治疗，主穴选双侧足三里、阳陵泉、阴陵泉、血海，且按照发病部位针刺相关配穴，如上肢关节严重者针肩髃、臂臑、外关、合谷等；下肢关节严重者针鹤顶、梁丘、犊鼻、太溪、昆仑等。对穴位消毒后，施平补平泻治疗，得气后留针30 min。每日1次，每周治疗5次，连续8周。

2.2 治疗组

在对照组基础上给予艾灸治疗。取穴：双侧足三里、关元、肾俞穴。用清艾条对准穴位施灸，每日1次，每穴1次灸20 min左右，以局部皮肤潮红为度。每周5次，连续治疗8周。

3 疗效分析

3.1 观察指标

观察两组治疗前及治疗8周后关节肿胀数(SJC 28)、关节压痛数(TJC 28)、患者对疼痛的VAS评分、HAQ量表评分[4]及CRP、ESR、RF。并于治疗前后行血常规、肝肾功能检查，以评价治疗的安全性。

3.2 疗效标准[5]

参照美国风湿病协会标准ACR 20、ACR 50、ACR 70，即压痛关节数、肿胀关节数及下列5项中至少有3项有20 %改善为ACR 20；ACR 50、ACR 70同理类推。包括：①疼痛VAS评分；②患者对疾病总体状况评估；③医生对患者的总体评估；④HAQ；⑤ESR或CRP水平。未达到ACR20者视为无效。总有效率为达到ACR 20、ACR 50、ACR 70的总和。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率88.46 %，高于对照组的73.08 %，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

3.4.2 两组SJC 28、TJC 28、VAS、HAQ评分比较

两组患者治疗前SJC 28、TJC 28、VAS、HAQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后，两组SJC 28、TJC 28、VAS、HAQ均低于治疗前，同组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后组间比较，治疗组SJC 28、TJC 28、VAS、HAQ减少值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～表3。

表2 两组SJC 28、TJC 28评分比较

表3 两组VAS评分、HAQ量表评分比较

3.4.3 两组实验室指标比较

两组患者治疗前CRP、ESR、RF比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后，两组CRP、ESR、RF均低于治疗前，同组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后组间比较，治疗组CRP、ESR、RF减少值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组实验室指标比较

3.4.4 安全性指标评价

52例患者治疗前血常规、肝肾功能均无异常，治疗2周后，对照组有1例患者出现肝功能异常，经保肝治疗后恢复。其余患者血常规、肝肾功能均未出现异常。

4 讨 论

RA属中医学“尪痹”范畴，由全国名老中医焦树德首先提出。焦老认为[5]，尪痹不仅属“痹病”范畴，有“风寒湿三气杂致，合而为痹”的病机特点，更重要的是尪痹还具有寒湿深侵入肾的特点。因肝主筋、肾主骨，肾旺于冬，寒为冬季之主气，冬季感寒，伤肾入骨，则骨重不举、疼痛彻骨[6]；肝肾同源，筋骨失养，日久则关节变形；病程日久[7]，寒湿、贼风、痰浊、瘀血,互为胶结、凝聚不散,使病情不断加重。故RA多以肝肾不足为本，风寒湿邪侵袭为标，痰瘀互结为重要的病理因素。因此，RA的治疗应调补肝肾以扶正治本，并注意祛风、散寒、化瘀、通络以快速缓解症状，截断病情传变进展。

针灸治疗RA，可有效缓解关节疼痛、肿胀等症状，且对神经内分泌免疫具有明显调节作用[8]。本研究针灸处方中，足三里为足阳明胃经之合穴，可调理脾胃，健脾化湿，而脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，针刺并艾灸足三里可扶正祛湿，进而补益气血、加强抗病能力。现代动物实验研究亦证明[9]，针刺足三里可调节术后大鼠的免疫功能。阳陵泉为足少阳胆经之合穴，且“筋会阳陵”，《针灸资生经》言:“阳陵泉主足痹痛”，针刺阳陵泉可舒利关节，且可通过疏肝理气而化瘀。范薇等[10]研究表明，艾灸阳陵泉穴可显著降低RA大鼠血清TNF-α、IL-6、NO的含量，抑制滑膜组织TNF-αmRNA表达，从而减轻炎性反应，抑制滑膜炎症。阴陵泉为足太阴脾经之合穴，为健脾、利水、祛湿的要穴，且可缓解膝关节疼痛；张银娟等[11]认为，阴陵泉、阳陵泉是最常用的一组“相对穴”，对膝关节、踝关节疾病具有较好的疗效。血海属足太阴脾经，又称十二经之海，为气血输注出入的重要穴位，可生血及活血化瘀；张玮等[12]研究发现，针刺血海穴具有免疫调节作用。以上穴位合用，可扶助正气，祛湿化瘀、通络止痛，调节免疫、降低炎症介质，从而快速缓解关节肿痛，延缓病情进展。并根据“经脉所过,主治所及”的理论，据发病部位及辨证分型，选取相关配穴，如上肢关节严重者针肩髃、臂臑、外关、合谷等；下肢关节严重者针鹤顶、梁丘、犊鼻、太溪、昆仑等，以加强舒筋活血、祛瘀消肿、通络止痛的作用，从而进一步提高疗效。

对于RA，尤其是寒湿型RA的治疗，需强调驱寒温阳的重要性，而艾灸为温经散寒、温阳扶正的重要治疗方法。《扁鹊心书》言“保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三。”并指出“医之治病用灸，如做饭需薪”。李观荣教授曾指出[13]，灸法具有温经通络、温阳补虚、祛湿逐寒、行气活血、消肿散结、回阳救逆及防病保健的作用。所选艾灸穴位足三里为胃经之合穴，《灵枢·五味》曰：“胃者，五脏六腑之海也；水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”故艾灸足三里可调理脾胃，进而益气养血、扶助正气。关元又名下丹田，为冲脉、督脉、任脉所起之所，且为一身元气之所在，是足太阴脾、足少阴肾、足厥阴肝经与任脉之会，有培肾固本、调气回阳之功效，长期施灸则元气充足，虚损可复[14]。肾俞属足太阳膀胱经，且为背俞穴之一，为五脏六腑之气输注于腰背部的腧穴，有调理其相应脏腑的作用；而肾主骨，关节疾患多责之于肾虚，故艾灸肾俞穴可补肾健骨、温肾散寒，扶正以减少RA反复。现代研究也发现，HPA轴是艾灸作用中一条重要的神经体液调节途径，且可通过抑制TNF、IL-1、IL-6等炎症因子的释放等途径，发挥抗炎和免疫调节作用，并纠正炎症时自由基代谢的紊乱而缓解疼痛[15～16]。

故笔者采用针刺+艾灸治疗RA，8周后治疗组总有效率高于单纯针刺组，具有更好的临床效果。本研究显示，治疗组SJC 28、TJC 28、VAS、HAQ减少值均高于单纯针刺组，对患者HAQ的改善尤其明显，笔者在临床观察中也发现，艾灸可改善患者精神、食欲等整体状态，从而提高生活质量。此外，石珍等学者临床研究显示[17]，针刺配合艾灸可通过神经内分泌免疫调节，减少炎性因子释放，调节自由基代谢及免疫功能，有效改善患者的临床症状及体征，从而降低RF、ESR及CRP水平，达到治疗风寒湿痹的目的。本临床观察亦证明，治疗组在改善CRP、ESR、RF等实验室指标方面优于对照组。且笔者在临床中发现，嘱患者长期自灸关元、气海、足三里等穴，可减少西医常规治疗引起的胃肠道反应、白细胞减低等副作用，从而提高了依从性，具有更好的远期预后，值得进一步研究及推广运用。