李灵芝主任基于“肝主疏泄”理论从肝论治妇科病经验

董自芸，李灵芝，黄颖雯

（1.天津中医药大学，天津 300000；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300000）

0 引言

肝作为人体五脏之一，其功能影响着人体健康。从古至今，从肝论治临床疾病的医家数不胜数，因此，我们对肝的功能认识也越来越全面。李灵芝主任是天津市中医药研究院附属医院硕士研究生导师，从医三十余年，在诊治妇科病上颇有建树。李主任认为肝主疏泄，能调畅全身气机，气行则血行，因此，若肝疏泄不和则易致气血逆乱，气滞则血瘀，从而导致女子经、产、孕、乳等生理活动紊乱。因此，“肝主疏泄”理论在妇科临床应用中有着重要的价值。

1 “肝主疏泄”理论的历史源流

大多数学者认为，虽然《黄帝内经》并无对于“肝主疏泄”的明确记载，但其理论来源于《黄帝内经》[2]。《素问》曰：“土疏泄……其脏肝脾。”这是第一次在古籍中出现“疏泄”这个说法，但其中仅提及了“土”的疏泄，并未明确将肝与疏泄联系起来[3]，自《黄帝内经》以来，“疏泄”便鲜少被提[4]。直至金元时期朱丹溪才再次在《格致余论·阳有余阴不足论》中提及：“司疏泄者，肝也。”并将肝与疏泄相互联系。后其弟子戴思恭整理朱丹溪之言时，归纳总结得出“肝为阳，主疏泄。”再有明·薛立斋言：“肾主闭藏，肝主疏泄。”由此，肝与疏泄的关系逐渐被后世医家提及。直至清朝，喻嘉言提出“肝主谋虑，性喜疏泄”，完成了从《内经》的肝脾关系、朱丹溪等人的肝肾关系，到肝独有生理功能的转变。自此，“肝主疏泄”的理论也越来越完善[5]。

2 “肝主疏泄”在妇科病中的影响

2.1 “肝主疏泄”对妇科在生理上的影响

《妇人大全良方》中指出“女子以血为本”[6]，因此在女性生长发育过程中，经、带、胎、产、乳无不以血为用。血液循行、津液输布代谢等，皆有赖于气的推动和调控。肝气疏泄，能调畅全身气机，气行则血行，遂调畅了血液的运行[7]。由此不难看出，肝的疏泄功能能够调畅气机、通达血液。故而肝气条达，胞宫才能保持正常的生理活动。故而，肝主疏泄与女子密切相关，再有叶天士在《临证指南医案》中曾言:“女科病多倍于男子，而胎产调经为主……从左而起，女子以肝为先天也。[8]”指出女子本就比男子易于得病，尤其是在与生殖相关的方面，故亦印证了肝主疏泄对妇科在生理上的影响。

2.2 “肝主疏泄”对妇科病理上的影响

《知医必读·论肝气》曰:“五脏之病,肝气居多,而妇人尤甚”,体现了女子易出现气机失调,肝失疏泄的特点[9]。肝性刚，喜条达，如肝气不得疏泄，则“木郁”而气血失于调畅，冲任失调，经、带、胎、产诸疾生焉[10]。《中医大辞典》中言“肝主疏泄，太过与不及均为肝气不和。症见急躁易怒……妇女则乳房胀痛，月经不调等……”因此，“肝主疏泄”对妇科在病理上的影响主要体现在两方面：一是肝郁气滞，疏泄失司，易致月经后期、过少、痛经、乳癖等疾病；二是肝火亢盛，疏泄太过，致血不循经，常见月经先期、量多、崩漏等。

2.3 “肝主疏泄”在妇科中的应用

“肝主疏泄”理论近年来一直被提及，越来越被人重视，且关于这方面的理论研究也越来越多，目前在各科中都有广泛应用，同时在妇科病中的应用也越来越普遍。如楼英[11]在《医学纲目》中论述了月经病的发生发展，其认为妇人感情多为细腻，情志过极易可引起脏腑气血逆乱，尤以肝失疏泄，气机失调最为多见，继而影响胞宫、冲任之藏泻而发为月经病。其善将疏肝理气行滞之法与化湿、祛瘀等法相结合，用药多以槟榔、木香、香附、川楝子等疏肝理气行滞、调理气机。徐荣斋先生[12]对带下病的诊治具有独特见解，认为女子以气为用，以血为本，肝之疏泄，与女子的月经、带下等密切相关；且肝木乘土，肝气郁结之时易致脾虚。徐老在治疗上也注重从肝脾入手，常于健脾渗湿药之基础上，辅以柴胡、野菊花、绿萼梅、代代花等清肝之品。迟华基教授[13]认为更年期综合征发病的关键在于素性抑郁，肝失疏泄，气血失调，故善用香附、柴胡。其中香附、柴胡，归肝、胆经，疏肝理气解郁，调畅情志，加之香附素有“气病之总司，女科之主帅”之称。赵尚华教授[14]对乳腺疾病有独到的见解，善于结合现代医学，在现代医学中下丘脑有调节内脏活动及内分泌活动的功能，而今人将其与肝主疏泄联系在一起。因此可以得出，当过大的压力和情绪作用于人体，即肝于失疏泄时，会反馈于大脑中枢神经系统，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，进而导致神经—内分泌—免疫系统的紊乱，则会引起多种乳腺疾病的发生。胡玉荃教授[15]认为产后妇人气血俱虚，肝气疏泄无力，则卫气难以固摄营阴，故产后妇女常见自汗出，甚或气阴亏虚而见盗汗；卫气不达，卫外功能失常故产妇常见畏风怕冷症状。故其用药主归肝经，养肝体，益肝用。“肝主疏泄”理论历经了数千年，经过了数百名中医名家的临床验证，现仍然广泛应用于临床各科，可见其具有极高的实用性。李主任认为肝主疏泄、调畅气机，若肝疏泄不和则易致气滞血瘀，故其治疗妇科病方面，善于使用疏肝活血化瘀之品，从而使肝气得疏, 肝体得荣, 肝阴得敛, 使疏泄有度，如柴胡、香附疏肝解郁，当归、白芍养血活血柔肝，路路通疏肝活络，桃仁破血化瘀等。

3 病案举隅

魏某，女，42 岁。2020 年8 月23 日初诊：诉乳房胀痛间断发作1 年余。平素情志抑郁，纳差，失眠多梦，二便尚可，舌红苔白，脉弦细。既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。月经史：15 岁初潮，周期为28~30d，经期5~7d，经量适中，色暗，有血块，无痛经等不适。婚育史：G2P1，平素工具避孕。查体：两侧乳房肿块、质软、推之可移、压之不痛。B超提示：乳腺增生。诊断为乳癖，证属肝郁气滞，治疗以疏肝解郁，散结止痛。予中成药：小金胶囊1.2g Bid，中药处方：北柴胡8g、当归15g、白芍15g、川芎15g、醋香附15g、熟地黄15g、桃仁15g、牡蛎30g、醋鳖甲15g、路路通15g、藕节30g、夏枯草15g、玉竹15g、黄芩片15g、陈皮10g、半枝莲15g、川牛膝15g、炒麦芽30g、干石斛15g、密蒙花15g，14 剂，每日一剂，早晚饭后温服。嘱其按时休息，畅情志，忌食生冷、辛辣、油腻之物。2020 年9 月9 日二诊，仍时有乳房胀痛，余同前述，舌红苔薄，脉弦细。此时患者肝得以疏泄，但气血仍运行不畅，治以行气导滞，通络止痛。继予前方14 剂。三诊：乳房胀痛较前明显好转，未诉其他明显不适，余同前述，舌淡苔白，脉细稍弦。患者病情减轻，继以疏肝，肝解郁，散结止痛。后间断随诊，乳房胀痛消失。

按：乳癖即乳腺的一种良性增生性疾病。与现代医学中的乳腺增生病相似。其特点是出现乳房疼痛，并伴有肿块，肿块推之可移，疼痛与肿块受月经周期及情志影响。近些年，一方面，女性在工作、学习的压力增大，另一方面社会环境的压力也在增大，遂易导致情志不遂，肝郁气滞，阻于乳络，气不行则血络不通，故致乳房肿块、疼痛；肝郁化火，日久伤阴，心神不宁，情志不畅加重，终成恶性循环[16]。中医认为本病的治疗关键为理气，因肝主疏泄，能调畅气机，故应以疏肝为主，辅以化痰散瘀等。该患者情志不舒，久郁伤肝，致肝气郁结，疏泄失职，气滞血瘀，因而出现乳房胀痛，并形成肿块。李主任认为，此病止痛与消结乃治疗之要点，结合患者病情，故治以疏肝解郁，散结止痛，方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血活血，柔肝止痛，三药并用，效果甚佳；路路通疏肝活络；鳖甲、牡蛎、夏枯草软坚散结；桃仁破血化瘀；炒麦芽疏肝健脾，且有相关研究表明其能降低泌乳素；甘草调和诸药，与白芍并用可以缓急止痛[17]。诸药合用，共奏疏肝解郁，散结止痛之功效。

吴某，女，27 岁。2020 年6 月16 日初诊：诉间断痛经3 年余。患者14 岁月经来潮，月经周期为28~30d，经期5~7d，经量适中，色红，无血块，无痛经等不适。末次月经2020 年6 月10 日。3 年余前，因月经来潮前参加大型考试而导致压力过大，遂出现痛经，多表现在经前及经期小腹胀痛明显，经后稍有缓解。此后3 年痛经间断反复发作，甚至影响日常工作及生活。现精神，饮食，睡眠尚可，二便调，舌暗苔白，脉弦。婚育史：G0P0，现工具避孕。诊断为痛经，证属气滞血瘀，治以理气活血化瘀。处方：当归15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，红花10g，柴胡15g，香附15g，郁金15g，麸炒枳壳15g，醋延胡索15g，白芍15g，乌药15g，甘草片10g，7 剂，辅以微波及带脉治疗。2020 年6 月24 日二诊：同前述，继予前方，7 剂。嘱其畅情志、忌辛辣，下次月经来潮前一周就诊。2020 年7 月1 日三诊，患者处于经前期，饮食稍差，睡眠尚可，舌暗苔白，脉沉弦，治以补肾助阳, 调肝活血化瘀，处方如下：川芎15g，当归15g，赤芍15g，白芍30 g, 熟地黄10 g,茯苓10 g, 菟丝子15 g, 续断10 g, 山茱萸10 g, 山药10 g, 柴胡15 g, 香附15 g, 牡丹皮15 g, 14 剂,水煎服, 每日1 剂, 早晚分服, 嘱患者服至月经来潮第3 天。后间断就诊，痛经基本未再作。

按：痛经是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至剧痛晕厥，影响正常工作及生活的疾病。有关痛经的记载，最早见于《金匮要略》：“带下，经水不利，少腹满痛……[18]”指出瘀血内阻而致经行不畅。本病的临床特征是伴随月经周期而发作，故在用药方面也可根据月经周期而进行加减变化。该患者出现痛经之际是在考试之前，考虑情志内伤为主要病因。李主任认为患者思虑太过，肝失条达，冲任气血郁滞，经血不利，故而出现经前或经期小腹胀痛；又痛经反复发作，心情抑郁不舒进一步加重，气郁日久而致气血瘀滞，故辨证为肝郁气滞血瘀。选用膈下逐瘀汤加减治疗，收效颇佳。经前期，着重维持阳长, 熟地黄、菟丝子、山茱萸、山药补肾阳，填精，配伍柴胡、香附、白芍等调肝之品, 促进疏泄如期, 经血顺势畅泄而气行瘀化, 则痛无所作。嘱患者调畅情志，注意缓解紧张的情绪。

张某，女，32 岁。2020 年1 月3 日初诊：诉产后乳汁自出半月余。患者产后5 月, 心情抑郁，焦虑难眠, 乳汁自出, 伴有乳房胀痛, 口干口苦, 大便干, 小便黄。舌质红, 苔薄黄, 脉弦细。婚育史：G2P2，否认近1 年余性生活史。诊为产后乳汁自出，证属肝经郁热。治以疏肝解郁, 清热敛乳。处方：柴胡15g, 当归l5g, 白芍15g, 白术l5g, 茯苓15g,郁金l5g, 香附15g，甘草10g, 牡丹皮10g, 栀子l0g,夏枯草15g, 牡蛎15g，酸枣仁15g。7 剂, 水煎服,每日1 剂，嘱其调畅情志，注意休息。二诊于2020年1 月15 日, 自述服药后乳汁自出次数减少, 心情较之前好转，继予前方14 剂。后间断就诊，诸症皆除。

按:哺乳期内，产妇乳汁不经婴儿吸吮而自然流出者，称“乳汁自出”。其病名始见于《诸病源候论》, 书中记载“产后乳汁溢候”, 但为生理性乳汁自出。本病的主要病机为胃气不固，气虚失摄；或肝经郁热，迫乳外溢。该患者产后气血俱虚, 加之心情抑郁, 焦虑难眠，遂致肝郁迫乳外溢, 故乳汁自出；肝郁气滞, 失于条达, 遂致气滞, 故乳房胀痛；郁而日久化热，热伤津液，故口干口苦, 大便干,小便黄。结合舌脉均可辩证为肝经郁热，选用丹栀逍遥散以疏肝解郁，清热敛乳。方中柴胡、香附、郁金疏肝行气解郁，牡丹皮、栀子清热凉血，疏肝解郁，当归、白芍柔肝养血，夏枯草、牡蛎清热平肝敛乳, 酸枣仁安神，甘草调和诸药，全方共奏疏肝解郁、清热敛乳之功，使肝疏泄有度，而乳溢自敛。

4 结语

肝主疏泄目前在妇科临床上的应用越来越广泛，总结各家之言，其和女子经、带、孕、产、乳密切相关。肝喜条达、恶抑郁，因而情志因素与肝疏泄密切相关，导师认为，情绪异常是致使肝失疏泄的主要因素，疏泄失常导致气机逆乱，因而气滞血瘀，从而使女子经、产、孕、乳等生理活动紊乱。故临床上疏肝解郁是治疗妇科疾病的基本治法，为避免疏泄太过，在治疗过程中可以辅以清热，滋阴降火。