宫颈神经内分泌癌分子生物学及靶向治疗研究进展

谢云凯，陈姝宁,孔为民

(首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇瘤科，北京 100000)

随着HPV疫苗及早期宫颈癌筛查的普及，绝大多数子宫颈鳞癌和腺癌得以被预防、早期发现和治疗，其发病率和死亡率已明显下降。宫颈神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma of cervix，NECC)是一种起源于神经内分泌细胞的罕见类型的宫颈癌，约占所有宫颈癌的1%～1.5%[1]，其组织特点及生物学行为与宫颈鳞状细胞癌和宫颈腺癌(约宫颈癌发病的95%)存在显著差异[2]。NECC包括宫颈小细胞神经内分泌癌和宫颈大细胞神经内分泌癌，其中小细胞神经内分泌癌是其最常见的类型，且预后更差[3]。由于NECC恶性程度高，较易发生早期宫颈外转移，目前临床上对NECC的预防和早期筛查手段尚不成熟，且尚无标准有效的治疗方案，导致NECC预后仍然较差。然而，由于NECC较低的发病率导致了研究样本的缺乏，对NECC的发病机制研究还不够广泛和深入。

1 NECC诊疗现状

NECC临床表现缺乏特异性，表现为阴道不规则出血、盆腔肿块或腹痛等，因为肿瘤的神经内分泌特性，患者偶尔出现Cushing综合症、低血糖症、类癌综合症、视觉障碍等症状，但大部分患者并不会表现神经内分泌相关症状[4]。相对于宫颈鳞癌和宫颈腺癌，宫颈小细胞神经内分泌癌在早期更易侵入淋巴管间隙并扩散至区域淋巴结，因此更易发生局部进展和远处转移。既往研究发现，临床I期宫颈小细胞神经内分泌癌患者中有多达40%确诊时有淋巴结转移，宫颈腺癌或鳞状患者中只有10%～15%存在转移。另有研究发现，71.2%的I～IIa期宫颈小细胞神经内分泌癌患者手术时已伴有淋巴脉管浸润[5]。

由于宫颈小细胞神经内分泌癌的罕见性，目前尚无基于前瞻性临床试验的标准化的治疗方案。美国妇科肿瘤学会(Society of Gynecologic Oncology，SGO)和妇科癌症协会(Gynecological Malignant Tumor Society，GCIG)等团体已根据专家意见和现有回顾性文献发布了共识及指南[6-7]。指南中推荐对宫颈小细胞神经内分泌癌采用综合治疗方案，包括根治性手术、术后顺铂+依托泊苷为主的辅助化疗。尽管这些指南为临床宫颈小细胞神经内分泌癌的治疗提供了一些基本准则，但由于疾病之罕见，NECC的初始治疗尚存许多争议。一直以来手术+化疗被认为是主要的初始治疗手段，Zivanovic等发现术后接受铂类为基础的化疗的I～II期NECC患者的3年无病生存期(disease-free survival,DFS)及3年总生存期(overall survival,OS)均高于不接受化疗患者[8]，但该研究纳入病例较少。近期日本学者的一项多中心回顾性临床研究对93例Ⅰ～Ⅱ期NECC患者进行预后分析，发现术后接受依托泊苷+铂(EP)方案或伊立替康+铂(CPT-P)方案的辅助化疗有可能改善患者的3年DFS(HR=0.27，95%CI为0.10～0.69)，然而并不能改善患者的OS[9]。一项韩国进行的多中心回顾性研究对NECC不同初始治疗方案的效果进行了评价，结果显示在所有期别的NECC中，手术±化疗组与单纯放疗组相比其PFS和OS并无显著差异[10]。Lin等[11]对美国癌症数据库进行分析发现，后装放疗与Ⅱ～Ⅳa期宫颈小细胞神经内分泌癌患者的OS改善相关(P=0.03)。鉴于目前尚缺乏大规模前瞻性的临床研究对不同治疗方案的预后进行论证，因此NECC的初始治疗尚无标准化的治疗方案。

针对复发性NECC的治疗，Frumovitz等[12]研究发现托泊替康+紫杉醇+贝伐珠单抗(TPB)联合化疗方案可改善患者的无进展生存期(progress free survival，PFS)，TPB方案的中位PFS为7.8个月，非TPB方案为4.0个月(HR=0.21，95%CI为0.09～0.54，P=0.001)，但并不能显著改善中位OS。

宫颈小细胞神经内分泌癌早期转移的特性及有效治疗方案的缺乏导致了该病较差的预后，即使是早期NECC的预后也较宫颈鳞癌及腺癌更差，NECC的5年生存率为0～30%，明显低于宫颈鳞癌和腺癌(>65%)[13]，并且几乎任何期别NECC的生存率均低于同期别宫颈鳞癌[1,14-15]。

2 NECC分子生物学研究进展及靶向治疗进展

2.1 NECC分子生物学研究进展 NECC临床样本量较少，关于其分子生物学的领域研究尚不够深入，目前分子生物学方面的研究大多局限于探究NECC中不同肿瘤相关分子的表达。既往研究已发现，神经内分泌癌组织中可表达某些特异性的神经内分泌标记物用于临床辅助诊断，如突触素(synaptophysin，SYN)、嗜铬粒蛋白(chromogranin，CHG)、神经细胞黏着分子(neural cell adhesion molecule，NCAM/CD56)和神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)等，其中SYN和NCAM是最敏感的标记物[1]。而宫颈小细胞神经内分泌癌中还可见成纤维细胞生长因子Ⅱ型受体(fibroblast growth factor receptor2，FGFR2)和FGFR2/转化酸性螺旋线圈含蛋白2(transforming acidic coiled-coil containing protein 2，TACC2)融合的特异性组织学改变[16-17]。在某些小样本量研究中发现部分NECC患者血清NSE表达升高[18]，这些分子标志物在临床上主要用于NECC的诊断。其他相关研究还揭示了促泌素(secretagogin，SCGN)[19]、存活素(Survivin)[20]、胰岛素瘤相关蛋白1(insulinoma-associated protein 1，INSM1)[21]等蛋白在NECC中特异性表达，其中促泌素和存活素被发现与淋巴结转移存在相关性。另一方面，某些分子的表达可能预测NECC患者的预后，我国学者发现SOX2基因与高危型HPV共表达的NECC患者预后结局明显更差[22]。

基于临床病例的分子生物学研究揭示了NECC特殊的基因表达模式，但鉴于NECC的罕见性，该疾病大样本的基因测序研究较少。一项对我国多家医疗机构的52例NECC患者的组织样本进行二代测序分析的研究发现，NECC基因突变分别集中于蛋白酪氨酸激酶(protein tyrosine kinase,PTK)/(rat sarcoma，RAS)通路(42.86%)、磷脂酰肌醇3激酶(phosphatidylinositol 3-kinases，PI3K)/丝氨酸/苏氨酸激酶(serine/threonine kinase，Akt)通路(38.78%)、p53通路(22.45%)和MYC家族(20.41%)[23]。提示这些通路相关基因的改变与NECC的发病关系紧密，为该病的靶向治疗提供了靶点。但日本一项多中心的研究发现，NECC中PI3K和p53通路相关基因的突变情况与宫颈鳞癌相似，而SMAD4基因、原癌基因酪氨酸蛋白激酶受体Ret(protooncogene tyrosine-protein kinase receptor Ret，RET)基因、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因、结肠腺瘤样息肉病蛋白(adenornatous polyposis coil,APC)基因的突变则与其他组织学类型的宫颈癌存在差异[24]。NECC这些与宫颈鳞癌和腺癌不同的基因表达模式可能与其独特的发病机制相关。

NECC相关的分子机制研究甚少，Kubota等[25]在宫颈神经内分泌癌类器官模型和移植瘤模型中发现缺氧条件可抑制神经内分泌肿瘤标志物嗜铬粒蛋白A(chromogranin A，CHGA)和SYP的表达，从而调节宫颈神经内分泌肿瘤的分化。Kuo等[26]通过对NECC组织中染色质重构复合物核心催化亚基(Brahma-related gene 1，BRG-1)以及白细胞分化抗原44(cluster differentiation，CD44)的表达分析发现，CD44下调与BRG-1表达丧失存在明显相关性，CD44s分子的丧失可能与NECC特殊生物学行为相关。

2.2 NECC的靶向治疗 分子生物学研究为NECC提供了诸多有价值的靶点及标志物蛋白，但由于宫颈小细胞神经内分泌癌发病率的限制，对宫颈小细胞神经内分泌癌的发病机制的深入研究尚匮乏，因此限制了有效的靶向药物的开发研究，目前的研究结果并不足以为该病的治疗提供明确的指导。

PD-L1在NECC中的表达尚存疑问。基因测序研究显示，NECC中程序性死亡受体(programmed cell death protein ligand 1，PD-L1)表达较宫颈鳞状细胞癌明显降低(79% vs 10%)[27]。但免疫组化研究发现，PD-L1阳性率在8%～51.16%之间[28-29]。PD-1抑制剂纳武单抗(Nivolumab)单药及纳武单抗联合伊匹单抗(Ipilimumab)在治疗复发、转移性宫颈小细胞神经内分泌癌的个案报道中显示出一定的治疗效果[30-31]，但目前没有大规模的临床研究证据证明其有效性。

在最新的包括62例NECC患者的研究中，其中81%检测到δ样典型缺口配体3(delta-like canonical notch ligand 3，DLL3)异常表达[27]。这表明NECC的发病可能与DLL3参与的多种肿瘤调控机制有关，而DLL3靶向药物可能作为NECC潜在的治疗手段。但由于DLL3靶向药(rovalpituzumab tesirine，Rova-T)在多个治疗小细胞肺癌的临床试验中均未取得理想的结果，DLL3靶向药物在NECC中的潜在治疗作用尚存在疑问[32]。

基因组学研究揭示了NECC在Ras通路基因突变的富集，但靶向RAS通路的MEK抑制剂用于NECC的治疗同样仅包含单一案例[33]，缺乏大样本量数据。

综上所述，子宫颈小细胞神经内分泌癌是一种恶性程度极高的罕见恶性肿瘤，临床上缺乏有效的诊断及治疗手段。目前缺乏深入的分子生物学研究初步揭示了该病特殊的基因及分子表型，但对其发病机制仍知之甚少。随着分子生物学研究的进展，靶向药物的应用有可能改善其预后。