甲状腺相关眼病患者眼征与生活质量的关系

肖许甲，税宇萍，冯先琼

0引言

甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)，又名Graves眼病，是一种累及眼眶组织的自身免疫性疾病，其与甲状腺疾病密切相关[1-2]。TAO在 Graves甲状腺功能亢进症患者中总患病率为25%～40%[3]，我国约有700万例TAO患者[4]。TAO主要临床表现为眼球突出、眼睑退缩、视力下降等眼征，部分TAO患者还会出现眼压升高的相关眼征[5-7]。欧洲Graves眼眶病协作组(European Group on Grave’s Orbitopathy，EUGOGO)[8]发布的Graves眼病管理指南指出，TAO症状、体征和生活质量被用于指导治疗和评估治疗效果。既往研究发现，TAO患者生活质量与糖尿病患者、健康人相比均处于较低水平[9]，而眼压、视力、眼球突出和眼睑退缩等眼征对患者生活质量有一定影响[10]，但具体哪些TAO眼征对生活质量有明确的影响研究甚少。因此，本研究旨在了解TAO眼征与生活质量的关系，以明确TAO眼征对生活质量的影响，为医务人员加强对TAO疾病症状管理，改善TAO患者的生活质量提供依据。

1对象和方法

1.1对象选取2019-10/12于成都市某三甲综合医院门诊就诊的TAO患者356例为研究对象。纳入标准：(1)临床确诊为TAO；(2)年龄≥18岁；(3)具有中文基本读写能力；(4)自愿参与本研究，对本研究充分知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)不能接受调查者；(2)无法正确理解或回答问题者；(3)患有其他眼部疾病如眼部外伤、青光眼、白内障等；(4)参与本研究过程中资料缺失≥20%的患者。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审查[2019年审(1072)号]，同时严格遵循护理研究伦理原则，包括尊重人的尊严原则、有益原则、公正原则。

1.2方法

1.2.1问卷调查研究者向研究对象解释调查研究的目的、意义及过程，并获得知情同意。研究者告知研究对象量表的填写方法及注意事项，问卷均由研究对象自行填写。研究者可帮助研究对象理解各条目的意思，不干涉研究对象对各条目的回答。问卷当场发放并当场回收，研究者检查回收问卷的完整性与有效性，及时剔除无效问卷。

1.2.1.1一般资料收集根据研究目的自行设计一般资料调查表，包括一般人口学资料(年龄、性别、职业、教育水平、收入水平、社会支持、乐观程度等)和疾病相关资料(合并症、治疗状态、近期甲状腺功能情况等)。

1.2.1.2生活质量评估采用甲状腺相关眼病生活质量调查表(Graves Ophthalmopathy Quality of Life Questionnaire，GO-QOL)评估研究对象的生活质量。 GO-QOL为Terwee等[11]在1997年专门为甲状腺相关眼病患者制定的疾病特异性生活质量调查问卷，包括16个条目，2个维度，即视功能(1～8条目，视功能相关的问题)和社会心理得分(9～16条目，关于外观改变的问题)。条目1～8得分之和为视功能维度原始得分，条目9～16得分之和为社会心理维度原始得分，再根据公式将原始得分转换成百分制：各部分总分=(原始分数-8)/16×100，总分为0(最差)～100(最好)，得分越高表明生活质量越好。该量表具有很好的信度和效度[11]，是可用于评估TAO患者生活质量的一项针对TAO疾病特异性简单而有效的工具[9，12]。本研究中，该量表的克朗巴赫系数是0.882。

1.2.2眼征资料收集本研究中眼征资料均从门诊病历系统中提取，包括眼压、视力、眼球突出度、眼睑退缩情况。视力采用国际标准视力表进行最佳矫正视力测量；眼压采用非接触式眼压计进行测量；眼球突出度采用Hertel突眼计进行测量，眼球突出度>14mm或双侧眼球突出度>2cm定为眼球突出，眼球突出度<18mm为轻度突眼，18～22mm为中度突眼，>22mm为重度突眼；上睑正常为无眼睑退缩，上睑位于角巩膜缘处及以上为有眼睑退缩。

统计学分析：本研究使用统计学软件SPSS 26.0对所得数据进行统计分析。不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)[M(P25，P75)]描述，采用Kruskal-WallisH检验进行分析。计数资料采用n(%)表示。相关性分析采用Spearman相关分析法。影响因素分析采用多元线性回归分析法，自变量为二元以上无序分类变量时，则先对变量进行哑变量设置。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1TAO患者的资料和生活质量分析本研究纳入TAO患者356例的一般资料和眼征资料及GO-QOL量表评分见表1，GO-QOL量表视功能和社会心理评分分别为87.50(62.50，100.00)、68.75(43.75，87.50)分。

2.2TAO患者眼征与生活质量的相关性Spearman相关分析结果显示，TAO患者的眼压、视力、眼睑退缩情况与视功能评分具有相关性(rs=-0.213、-0.193、0.128，均P<0.05)，而眼球突出度与视功能评分无相关性(rs=0.069，P>0.05)；视力与社会心理评分具有相关性(rs=-0.125，P<0.05)，而眼压、眼球突出度、眼睑退缩情况与社会心理评分均无相关性(rs=0.036、-0.018、-0.100，均P>0.05)。

2.3TAO患者眼征对生活质量的影响为进一步明确TAO患者眼征对生活质量的影响，分别以视功能评分、社会心理评分为因变量，以表1中差异有统计学意义(P<0.05)的一般资料及眼征资料为自变量进行多元线性回归分析，自变量赋值情况见表2。结果显示，高眼压对TAO患者的视功能评分具有显著影响(B=-9.096，t=-3.374，P=0.001)，视力对TAO患者的社会心理评分具有显著影响(B=-3.649，t=-2.519，P=0.012)，见表3、4。

表1 TAO患者的资料和生活质量评估情况

续表1 TAO患者的资料和生活质量评估情况

表2 自变量赋值情况

表3 TAO患者生活质量视功能评分的多元线性回归分析

表4 TAO患者生活质量社会心理评分的多元线性回归分析

3讨论

本研究显示，TAO患者视功能评分和社会心理评分(中位分数分别为87.50、68.75分)均受到影响，较沈玲等[13]研究中眼病轻微患者(分别为97.48、100分)降低，表明TAO对患者的生活质量产生影响，给患者生活带来痛苦和不便。本研究发现，年龄、乐观程度、病变程度及高眼压影响TAO患者视功能评分，年龄、性别、乐观程度、病变程度、合并症及视力影响TAO患者社会心理评分。年龄越大的患者，视功能评分越低而社会心理评分越高；越乐观的患者，视功能和社会心理评分越高；病变程度越严重的患者，视功能和社会心理评分越低；高眼压患者，视功能评分越低；视力越差的患者，社会心理评分越低；女性患者较男性患者社会心理评分低；有合并症的患者较无合并症的患者社会心理评分低。因此，治疗过程中应加强对TAO患者的心理干预，积极防治高眼压、视力下降和合并症；对于不同年龄、性别和病变程度的患者，应采取针对性治疗和护理，以期改善患者的生活质量。

本研究表明，高眼压可降低TAO患者的视功能评分，影响患者的生活质量。陆士恒等[14]研究发现，高眼压并不影响TAO患者的生活质量，该研究采用视功能-生存质量(VF-QOL)问卷调查量表对90例合并高眼压的TAO患者进行生活质量影响因素调查研究，而本研究采用GO-QOL量表，两项研究采用的调查工具完全不同，这可能是研究结果不同的原因。TAO眼压升高主要与眶压增高、眼肌病变等有关[15-16]，高眼压更易导致视神经损伤和视功能损害[17]，从而降低患者的生活质量。此外，本研究发现，TAO患者的视力仅与社会心理评分有密切关系，而钟思思等[18]研究表明，视力仅与视功能评分相关，可预测视功能评分。两项研究结果不一致，分析可能与样本量、调查方式不同有关，本研究纳入患者356例，采取门诊面对面调查方式，而钟思思等[18]研究纳入患者88例，采取门诊面对面和电话调查方式。视力下降显著损害TAO患者的生活质量[19]，同时视功能的损害也会对TAO患者造成情绪和心理方面的影响[9]，因此，预防视力下降和积极保护视力，对提高TAO患者的生活质量有重要意义。

此外，本研究发现，TAO患者眼球突出度和眼睑退缩情况对视功能和社会心理评分均无影响，与既往研究[13]

结果相似，说明眼球突出和眼睑退缩对TAO患者的生活质量均无影响。一项关于TAO患者生活质量下降的研究发现，眼球突出、眼睑退缩与社会心理评分相关，可以用眼球突出度和眼睑退缩情况预测社会心理评分[18]，这与本研究结果不完全一致，分析原因可能是该研究样本量(88例)较少，且调查方式除面对面调查外还采用非面对面的电话随访。TAO患者眼球突出是导致眼表损害的危险因素[20]；眼睑退缩可造成患者主观不适和角膜病变，严重时还会影响眼部外观和视功能[21]。因此，对于有眼球突出、眼睑退缩的TAO患者，需高度关注眼球突出和眼睑退缩的眼征，防止眼表损害和角膜病变而进一步影响患者的病情。

高眼压、视力下降、眼球突出、眼睑退缩是TAO临床中常见的眼征[7-8]，也是诊断TAO和检测TAO病情变化的重要指标[7-8，22]。基于本研究结果，高眼压和视力下降会影响TAO患者的生活质量，而TAO患者有无眼球突出和眼睑退缩不会影响其生活质量。因此，医务人员对TAO患者管理时应积极治疗高眼压和保护视力，有效预防视力下降，从而提高患者的生活质量；同时仍应关注眼球突出和眼睑退缩等眼征问题，以期达到更好的疗效。本研究仅为横断面的观察性研究，在确定因果联系时有局限性，今后还需进一步研究验证本研究的结论。