医师多点执业中的法律问题及其对策完善之研究*

李晓堰 廖娟

自2009年以来，卫生行政部门一直在致力于推动医师多点执业工作的开展。在这个过程中，从无到有，取得了一些成效。较政策出台前期，目前申请多点执业的医师人数有所增加；但不可否认的是医师多点执业在运行过程中也确实存在一些问题，特别是利益各方的利益没有得到法律、法规的明晰，以致形成了“遏阻效应”[1]。虽然这些问题从医师多点执业这个制度设计运行以来一直就存在，但其需要包括法律、法规在内的制度构建和运行才能进一步解决。

一、医师多点执业注册和权益保障中所涉的法律问题

为了准确地掌握目前医师多点执业中所存在的法律问题，笔者在中国裁判文书网以“多点执业”作为关键词，检索了自2017年1月1日至2021年9月30日的裁判文书共计226篇，关将之归纳为三类：一是合同纠纷；二是医疗损害赔偿纠纷；三是劳动争议纠纷。这三类纠纷中所涉的法律问题，主要包括以下几个方面。

（一）医师注册中所涉的法律问题

医师作为一种专业技术人员，具有其特别的职业准入制度，需要按照法律规定条件与程序进行注册，取得相应执业证书才可以执业。截至目前，规范医师注册的法律，主要有2017年《医师执业注册管理办法》和2021年生效的《医师法》，然而这两部法律对医师首次注册地方、类别和范围作出明确规定；至于多点执业备案问题，也仅在《医师执业注册管理办法》第十条提出多点执业备案制、多点执业医师需要向拟执业其他机构的卫生计生行政部门分别申请备案。这其中可能会涉及到相关地方立法，而不同的地方性法规对执业的备案作出了不同的规定，由于没有上位法的统一规定，致使多点执业的备案是否还需要主执业机构的同意，在实务中出现很大的差异性：有的地方需要主执业机构来申请备案，有的地方需要主执业机构同意；如果主执业机构不履行对所派出的医师进行多点执业备案，或不同意派出医师进行多点执业备案，则医师面临非法执业的风险。

（二）执业机构和医师的权益保障中所涉的法律问题

1.主要执业机构权益保障所涉的法律问题。

就多点执业而言，其中最大的障碍在于医师所在主要执业机构并不愿意自己培养的医师去其他机构执业，因为在多点执业中，主要执业机构的权益有可能受到损害；加之人们还将多点执业简单地理解为一种经济行为[2]，这使得主要执业机构担心会损害其经济利益，进而不愿意其医师开展多点执业；此外，医师与主要执业机构之间还存在复杂的法律权益关系，即：聘用与被聘用的身份关系和劳动合同法律关系。

因此现在还不能武断地说，某些产业就不适合网络协同，可能要从更长的时间段，在更大的产业范围内来思考这个问题。

1.完善医疗责任险相关法律制度。

后者主要是医师和医疗机构之间存在劳动合同关系。按照现行《劳动合同法》规定，这种用工形式允许劳动者兼职。但按照《劳动合同法》第三十九条规定，劳动者兼职，也必须完成主要执业机构的各项工作；而主要执业机构鉴于其对医师“劳动价值”的法定投入——要承担为劳动者提供相应的劳动安全卫生、职业培训、社会保险和社会福利的保障的义务，故要求医师全身心完成其劳动任务，因而其与医师签订劳动合同，也会在合同中限制医师多点执业。

无水开门过程与无水关门过程中卧倒门受到载荷基本相同，其力矩平衡方程亦为式(4)所示。同样考虑2种风压情况。由于篇幅限制，不再详细列出。无水开门工况下单缸启闭机最大推力699.3 kN，出现在无水开门终了时；最大拉力为218.7 kN，出现在逆风无水开门初始时。

3.医师个人的权益保障中所涉的法律问题。

结合上述问题，多点执业相关主体权益的法律应从三方面进行完善。一是厘清多点执业的医师的准入机制。医师注册区域应对申请多点执业医师的资质和多点执业的机构的数量进行合理限制，以确保执业的质量。实际上具备开展多点执业的条件和有多点执业愿望的医师往往是高年资、高职称的医师，实践中只有这些医师开展多点执业，符合多点执业最大化的对优质医疗人力资源进行配置的目的，因此，本文建议现行法律法规对开展多点执业的医师资质作出明确的规定，确保具有较高水平的医师开展多点执业。二是现行法立法应对主要执业机构和申请多点执业医师之间的权利义务做出明确规定。如果医师在多点执业过程损害了主要执业机构的合法权益的，应该承担相应的损害赔偿责任。同时，相关法律、法规作出修订时，还需要增加医疗意外责任承担机制。再次，修订《医疗机构管理条例》医疗机构法律责任，以便与《医师法》中关于医师超地点、类别、范围执业的处罚标准相衔接。现行《医疗机构管理条例》对机构超范围和类别的执业处罚力度轻于《医师法》的相关规定，因此，本文建议修改相关的法律、法规对机构超范围和类别执业进行规范，以降低多点执业中主要执业机构和多点执业的医师因制度衔接不畅而产生的法律风险；三是在法律层面建立“谁聘用、谁执业、谁担责”的原则，[3]引导多点执业的医师和执业机构在多点执业协议中更好地约定三方主体权利义务责任。

2.其他执业机构的权益保障中所涉的法律问题。

10月21日9版《时间去哪儿了》，其小标题“为各国民心相通注入绵绵不绝的动力”，当用“……相通传递绵绵不绝的动力”；动力非流体，注入动力，此搭配不妥。

一是医师未按照劳务协议的要求提供相应的劳务，或者其他执业机构要求医师超范围执业等产生争议、此争议又因劳务协议约定不明或相关法律规定缺位，而使执业机构权益受损；二是劳务协议无法涵盖整个诊疗过程，导致多点执业机构权益受损。由于其他医疗机构不是医师的主要执业机构，其对医师的约束力相对来说较弱，医师在这些执业机构只是按照劳务协议的约定完成其诊疗任务。然而，诊疗活动有其特殊性，多数情况下患者的诊疗活动是一个持续性的过程，例如，接受手术的病人，其手术治疗的实施只是整个治疗过程中的一个环节，手术前的检查阶段和手术后的治疗阶段也是非常重要的过程，多点执业的医师可能只能参与其中一个环节而无法参与病人的全部诊疗环节，一旦出现医疗纠纷，其他执业机构可能因劳务协议约定不周延而产生权益损失。如果其他医疗机构损失大于开展医师多点执业所获得的收益，那么，其也就会缺乏开展医师多点执业的动力。而且由于其他执业机构和医师之间是劳务关系，劳务关系主要是由民法来调整，由于医疗行为的特殊性，民法典合同编相关规定难以对医疗行为作出详尽的规范，致使实践中法律风险激增。

在笔者所收集的多点执业判决书中，涉及到的医疗机构与医师权益的问题主要集中在两点：一是医师到其他机构执业，出现医疗损害；而由于损害责任承担约定不明确，或者医师没有和其他执业单位办理多点执业手续，又不属于会诊的情形，因此，患者将医师的主要执业机构作为被告起诉，致使主要执业机构因其医师多点执业而“被承担法律责任”、相关权益受损。二是医师到其他机构进行多点执业，没有完成其主要执业机构的工作任务，进而与主要执业机构之间产生劳动争议；或者医师开展多点执业，提前解除劳动合同，进而使主要执业机构提前丧失优质医师人力资源的期限利益。

由于现行法律并没有对多点执业中的医师权益作出特别规定，因而多点执业医师在参与多点执业过程中存在下列权益问题顾虑：一是因为医师开展多点执业可能会影响其在主要执业机构的发展，故知其个人开展多点执业的动力就会减灭。二是医师到其他执业机构执业，所可能产生的医疗损害赔偿责任在现行法律对多点执业医疗损害赔偿上缺乏明确规定，故参与多点执业的医师合法权益得不到保障，因此医师也就没有开展多点执业的动力。

二、医师多点执业中医疗风险分担和防控所涉的法律问题

（一）医疗责任保险所涉的法律问题

医疗意外保险一般是由患者一方或者医患双方共同来投保，医疗意外是由不可避免、无法预见的原因导致患者出现损害造成损失的情形。在诊疗实践中，由于患者个人的体质等原因，可能会出现一些不可避免、无法预见的损害，在此种情况下，医疗机构和医师没有过错，不需要承担相应的责任，但患者的损害客观存在，让患者个人来承担这种后果，对于患者而言，也是沉重的负担。如果保险公司提供医疗意外保险这项险种，一旦出现非诊疗损害之外的意外损害，可以通过医疗意外保险对患者进行赔付。然而实践中，医疗意外保险并未完全真正建立，处于探索的阶段，投保的范围比较狭窄，理赔也比较困难，因此，没真正起到损失风险分担的作用。

（二）医疗意外保险存所涉法律问题

医疗责任险是多点执业风险分担的重要机制之一。虽然国家出台相关法律来引导医疗机构参与医疗责任保险，但细化规定缺位，因此，地方尝试出台地方性法规对医疗责任保险做出细化规定，例如，江西省、重庆市在关于医疗纠纷人民调解的地方性立法中，对医疗机构参加医疗责任保险的做出规定。地方立法可能会导致医疗责任保险制度存在差异性，导致保险覆盖范围相对较窄，保险公司鉴于利益考量，更愿意承保医疗机构为责任主体的责任保险，而不愿意或者不接收医师个人名义的投保，因此，参与多点执业的医师，通过个人名义购买医疗责任险，来转移多点执业医疗风险，存在较大的困难，进而减弱了医师参与多点执业的内在动因。

三、医师多点执业相关法律制度之完善的建议

（一）完善多点执业相关主体权益的法律制度

精英主义可以说是如影随形地贯穿于苏联解体后俄罗斯的政治发展历程之中。俄罗斯的政治发展伴随着诸多政治转型和社会运动，这是不争的事实，但虽貌似立足于群众抗争，其本质根基却一直是精英集团的内部妥协。而在当代世界，政治体制如仅仅建立于精英妥协的基础之上将是不稳定、不完备的。脱离选民的政党与泛滥的精英主义正是俄罗斯民主政治发展进程受到严重阻碍而滞后的根源。

根据2014年《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》的有关规定，医师和第二、第三执业机构之间所签定的是劳务协议；而按照现行法律规定，劳务协议参照适用民法典合同编相关规定，但民法典“合同编”却并没有对劳务合同作出专门规范，因此对参与多点执业的其他医疗机构来说，其权益保障问题主要体现在两个方面。

（二）完善多点执业风险防控和分担机制

前者存在于事业单位性质的医疗机构，在聘用关系中，医师和主要执业机构所签定的合同是聘用合同。两者之间的关系主要依据《事业单位人事管理条例》来调整。事业单位属于公益性组织，因此，作为事业单位的医疗机构会鼓励其员工爱岗敬业、在国家的重要任务和应对突发的重大事件中作贡献，鼓励发明创造、传播先进文化；同时为了不断提高医学科学技术水平，会承担教学、科研和社会服务等工作任务，而这些任务的完成需要高水平的医师，而高水平的医师需要其执业机构投入大量的资源才能培养出。因此，高水平的医师的流失对于聘用制的医疗机构而言，是一种重大损失。由于医师的多点执业不仅可能会可能影响主要执业机构的工作任务质量，而且还可能出现医师流失的情况，因此主要执业机构在签订聘用合同时会限制医师多点执行。

(5)对各种需要预先准备的管材等，要求施工单位提前加工制作；对进场材料进行现场验收，检查材料的质保书、检测报告、合格证。

现行立法对医疗责任采取原则性规定，并采用强制加自愿的方式推行医疗责任保险。因此，本文建议现行立法扩大医疗责任保险的覆盖范围，明确规定多点执业医师在其他医疗机构执业时，可以以个人的名义购买医疗责任险。同时，在立法层面扩大医疗责任险的理赔范围，完善理赔的程序，特别是在其他执业机构发生医疗损害后的理赔，甚至可以根据不同专业、不同层级医师增加保险险种。[4]

2.建立医疗意外保险制度。

医疗损害的发生并不完全是由医疗过失行为所导致，也有一些医疗损害产生于医疗意外，在医疗意外造成的损害中，如果没有叠加医疗过失损害，就不应该由医疗机构和医师承担责任。然而，如果完全由患者承担损害，也可能对患者带来较大的经济压力。因此，立法层面应该建立医疗意外保险制度，来消减因医疗意外而对多点执业相关主体产生的损失。

[6] 宗世海、刘文辉：《印尼华文教育政策的历史演变及其走向预测》，《暨南大学华文学院学报》2007年第3期，第3页。

医师多点执业对于优化配置医疗资源是一个非常重要的举措，但是如果不能解决利益各方因为利益冲突而存在的“遏阻效应”，这个制度就不能很好的发挥作用。由于医疗行为的特殊性，医师多点执业中的各方利益并不简单的是经济利益，而是更为复杂的权益，只有充分关注利益各方的合法权益，通过法律、法规来不断完善利益各方的权益保障，并且建立相应的风险防控和分担机制，才能够达到这个制度设计的初衷。