抗体药物偶联物在复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤中的应用进展

车 瑀,张倩雯，马 晔，葛晓燕

0 引言

成人淋巴瘤中最常见的亚型为弥漫大B细胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL),其发病率占非霍奇金淋巴瘤的31%～34%,在亚洲国家一般高于40%[1]。在中国,DLBCL占所有非霍奇金淋巴瘤的45.8%,占所有淋巴瘤的40.1%[2]。它由一组异质性的肿瘤组成,在临床、病理、分子和生物学水平上均存在差异。2013年诊疗指南推荐R-CHOP作为DLBCL一线治疗,超出60%的患者生存期得到了明显提高,患者5年总生存(Overall survival,OS)率约75%,但仍有30%～40%的患者无法从中获益,表现为难治或复发[3-5]。挽救性化疗和自体造血干细胞移植(Autologous hematopoietic stem cell transplantation,ASCT)的治疗也存在很大的局限性,约半数患者对挽救性化疗不敏感,不具备ASCT条件,而其余患者即使接受了ASCT,仍有50%的患者最终会出现复发难治[6]。复发难治性(Relapsed/refractory,R/R)DLBCL患者的生存及预后引发了越来越多学者的关注,因此，如何改善这类人群的生存质量成为当下研究的热点,越来越多的新兴治疗方法被不断提出。抗体药物偶联物(Antibody-drug conjugate,ADC)是一种将单克隆抗体和细胞毒性药物通过连接子连接而成的免疫偶联物,可高效靶向肿瘤细胞,而不损伤正常组织,有效改善肿瘤患者的预后,目前已有多种ADC获得美国食品药品监督管理局审批用于实体肿瘤的临床治疗,围绕血液肿瘤的研究与试验也先后展开,现就当前ADC在R/R DLBCL的应用进行以下综述。

1 ADC的组成与作用机制

ADC由单克隆抗体、细胞毒性药物和连接子三部分组成。ADC的作用机制为单克隆抗体特异性识别肿瘤细胞表面抗原,二者形成的复合物通过网格蛋白介导的内吞作用内化进入细胞,形成早期核内体,在与溶酶体结合前成熟为晚期核内体。ADC在核内体或溶酶体中进行降解,毒性药物分子释放到细胞质中,随后由细胞毒性药物诱导肿瘤细胞凋亡。在这一过程中,肿瘤抗原特异性的抗体、高效的细胞毒作用以及两者间稳定的连接,对于ADC发挥抗肿瘤效力具有重要作用[7]。

1.1 单克隆抗体的选择 组成ADC的单克隆抗体应具备以下条件：①选择人源性或全人源性抗体,以保证免疫原性最小;②与目标抗原具有高度的特异性及亲和力,确保与肿瘤细胞的持久结合,并可有效内化以便发挥作用;③循环半衰期要够长,保证充分的作用时间。目标抗原的选择应满足以下要求：①特异性抗原应位于肿瘤细胞表面,以便于抗体特异性识别并内吞入胞,才能发挥细胞毒作用。②目标抗原应均匀分布于目标肿瘤细胞的表面,并且在健康组织表达低下甚至不表达,防止抗体靶向结合目标细胞以外的正常组织,造成正常组织或细胞的损伤(即脱靶效应)[8]。③抗原尽可能少脱落,否则游离状态的抗原抗体结合物无法正常发挥抗肿瘤作用。

1.2 细胞毒性药物 细胞毒性药物是发挥作用的主体成分,组成ADC的毒性药物要求符合以下条件：①小分子物质,质量过大可能出现与抗体连接不稳定;②不具备免疫原性,不会被抗体靶向识别并结合;③化学性质稳定,形成偶联物后仍能保持并发挥其效应。

1.3 连接子 一个理想的连接子应具备良好的稳定性,在未到达效应部位时,可以与抗体及毒性分子之间保持稳定的连接,以免识别肿瘤细胞后无法发挥毒性作用并对正常组织造成损伤。当ADC内吞进入肿瘤细胞后,连接子应适时与毒性药物解体,确保其可有效释放杀灭肿瘤细胞。连接子可分为可裂解与不可裂解2种。ADC在溶酶体中完全降解后,不可裂解的连接子在细胞内释放的最终代谢物包括细胞毒性分子和连接子,这些组分仍与抗体的氨基酸残基相连。可裂解的连接子根据裂解机制分为3种：①对pH值敏感型,在血液循环的中性环境中可保持稳定,当进入溶酶体酸性环境后发生裂解,释放毒性分子,如腙类连接子;②对谷胱甘肽敏感型,与正常细胞相比,肿瘤细胞内谷胱甘肽水平较高,可诱导对其敏感的二硫键连接子断裂;③对蛋白酶敏感型,肿瘤细胞内高水平的溶酶体蛋白可将对其敏感的二肽键裂解[15]。

2 ADC在R/R DLBCL中的应用及研究

2.1 Polatuzumab vedotin CD79B是B细胞受体的一种成分,表达于成熟B细胞表面,也在大多数非霍奇金淋巴瘤患者中表达,因此,靶向CD79B的ADC具有抗肿瘤活性,polatuzumab vedotin是由细胞毒性分子奥利司他汀E与抗CD79B单克隆抗体通过可被蛋白酶水解的连接子偶联而成的。Palanca-Wessels等[16]针对其安全性和耐受性进行了一项多中心、开放标签的I期研究,在推荐剂量(2.4 mg/kg)下,45例接受polatuzumab vedotin单药治疗的患者中27例为DLBCL患者,其中14例(52%)患者达到客观缓解(OR),4例(15%)为完全缓解(CR),10例(37%)为部分缓解(PR),7例(26%)出现疾病进展。在45例B细胞非霍奇金淋巴瘤患者中,有26例(58%)发生了3～4级不良反应,其中最常见的是中性粒细胞减少症(40%)、贫血(11%)和周围感觉神经病(9%)。这项研究肯定了polatuzumab vedotin在B细胞非霍奇金淋巴瘤患者群体中良好的单药活性,特别是52% DLBCL患者对该药物有反应,具有可接受的安全性和耐受性。

随后,Sehn等[17]进一步评估了polatuzumab vedotin在R/R DLBCL患者中的安全性和有效性。将80例不适合移植的R/R DLBCL患者随机分为2组(各40例),一组接受polatuzumab vedotin联合苯达莫司汀和利妥昔单抗治疗(pola-BR),一组单纯苯达莫司汀和利妥昔单抗治疗(BR),实验结果显示,pola-BR组CR率明显高于BR组(40.0%vs.17.5,P=0.026),PFS(中位数：9.5个月vs.3.7个月,P<0.001)和OS也更长(中位数：12.4个月vs.4.7个月,P=0.002;中位随访时间：22.3个月)。其最佳OR率和CR率也高于BR组(OR：70%vs.32.5%;CR：57.5%vs.20%)。在安全性方面,pola-BR组细胞减少的发生率要高于BR组(中性粒细胞减少症：46.2%vs.33.3%;贫血：28.2%vs.17.9%;血小板减少症：41%vs.23.1%),但研究过程中并未观察到更多需要输血的情况(红细胞：25.6%vs.20.5%;血小板：15.4%vs.15.4%)。Sehn等[17]认为,对于不具备移植条件的R/R DLBCL患者,polatuzumab vedotin联合BR相比仅接受BR治疗可显著提高CR率,降低死亡风险,改善不良预后。2019年6月,美国食品药品监督管理局加速批准了polatuzumab vedotin联合苯达莫司汀和利妥昔单抗用于R/R DLBCL患者的治疗,要求这些患者既往至少接受过2次治疗。同年11月,欧洲药品管理局批准了该项联合用药在接受过1种治疗的R/R DLBCL患者中的应用。

一些新的组合正在临床试验中,例如polatuzumab vedotin与靶向治疗(来那度胺,NCT02600897或维奈托克,NCT02611323)、与免疫治疗(PD-L1抑制剂atezolizumab,NCT02729896)或与双特异性T细胞结合物(Bispecific T-cell engagers,BiTEs)(抗CD20/CD3 mosunetuzumab,NCT03671018)等的联合用药。另一项Ⅲ期临床试验也正在进行,比较了利妥昔单抗、吉西他滨和奥沙利铂联合polatuzumab vedotin与不联合R/R DLBCL患者的疗效(NCT04182204)[18]。

此外,polatuzumab vedotin在DLBCL中的应用并不局限于复发难治性患者,正在进行的III期POLARIX试验对经典R-CHOP的标准治疗方案提出了挑战,使用polatuzumab vedotin替代长春新碱(pola-R-CHP)作为DLBCL患者的一线治疗方案,该试验尚未结束[18]。

2.2 pinatuzumab vedotin CD22是一种130 kDa的I型跨膜糖蛋白,通常在成熟B细胞的所有亚型上充分表达。大多数成熟的恶性B细胞也表达CD22,包括DLBCL,在非B淋巴细胞的组织或细胞表面,CD22并不表达(包括骨髓细胞、造血干细胞或任何其他非造血系细胞),这一特性使其成为抗体和ADC治疗广泛B细胞恶性肿瘤的理想靶点。作为靶向CD22的ADC,DCDT2980S是由人源化抗CD22单克隆IgG1抗体和奥利司他汀通过可被蛋白酶裂解的连接子相连而成的。在动物模型中已明确了其有效性及安全性[19]。

Advani等[20]的研究评估了pinatuzumab vedotin联合或不联合利妥昔单抗在R/R非霍奇金淋巴瘤中的安全性、耐受性和抗肿瘤活性。试验纳入了91例患者,在推荐剂量下(2.4 mg/kg),39例接受pinatuzumab vedotin单药治疗的患者中25例为DLBCL,有9例患者出现客观反应,中位PFS为4.0个月,中位缓解持续时间(Duration of response,DOR)为3.0个月,pinatuzumab vedotin联合利妥昔单抗治疗患者的中位PFS为5.8个月,中位DOR未达到。大多数单药治疗的患者其不良反应的严重程度为1～2级,27例(69%)患者报告了3～4级不良事件;在≥2例患者中最常见的不良反应包括中性粒细胞减少、疲劳、周围感觉神经病变、血糖升高和贫血。接受联合治疗的患者,其最常见的治疗诱发的4级及以上不良事件包括疲劳(8例)、中性粒细胞减少(6例)、腹泻(5例)、外周感觉神经病变(5例)、恶心(4例)和便秘(4例)。试验结果显示,单独使用pinatuzumab vedotin和与利妥昔单抗联合使用的推荐剂量为2.4 mg/kg,该剂量下无剂量限制性毒性发生,患者耐受性良好,在R/R非霍奇金淋巴瘤中具有较好的临床活性。

ROMULUS试验[21]对比了利妥昔单抗与polatuzumab vedotin(R-pola)和pinatuzumab vedotin(R-pina)联合在R/R DLBCL患者中的临床活性和安全性。该试验招募了81例患者,42例接受R-pina治疗的患者中,25例(60%)达到OR,其中11例(26%)达到CR。其余39例患者接受R-pola治疗,有21例(54%)达到OR,其中8例(21%)达到CR。R-pina组的中位随访时间为10.9个月,R-pola组为17.4个月。R-pina组和R-pola组的中位PFS分别为5.4个月和5.6个月,中位OS分别为16.5个月和20.1个月,中位DOR分别为6.2个月和13.4个月。R-pina组42例患者中发生3～5级不良事件的有33例(79%),最常见的是中性粒细胞减少症(29%),血糖升高(10%),其中9例(21%)患者发生5级不良事件。R-pola组的39例患者中有30例(77%)发生不良事件,最常见的是中性粒细胞减少症(23%)、贫血(8%)和腹泻(8%),无5级不良事件。试验表明,对于患有R/R DLBCL的患者,R-pina和R-pola是可供选择的治疗方案。在本实验中,R-pola表现出更持久的DOR以及更良好的预后,试验研究者拟针对pola进行更深层次的研究。

2.3 loncastuximab tesirine ADCT-402(loncastuximab tesirine)是一种针对CD19的ADC,针对CD19的人源化单克隆抗体通过连接子与SG3199相连,SG3199为DNA损伤物PBD二聚体。Zammarchi等[22]对ADCT-402进行了临床前评估,经体内试验得出,ADCT-402在几种人体肿瘤模型中产生了高度有效抗肿瘤活性,明显优于细胞毒性药物为微管蛋白抑制剂的ADC。在大鼠和食蟹猴中的药代动力学分析表明,ADCT-402在动物体内同样具有良好的稳定性和可耐受性。该试验开拓了DNA损伤物作为新型细胞毒性药物,突破了传统基于微管蛋白抑制剂的作用机制,该试验结果支持ADCT-402在表达CD19的B细胞恶性肿瘤患者中的进一步研究。

Kahl等[23]对63例R/R DLBCL患者进行了研究,有61例可进行疗效评估。当给药剂量≥120 mg/kg时,51例患者中有28例(54.9%)患者表现为OR,其中19例(37.3%)患者达到CR,9例(17.6%)患者为PR,38例(70.4%)患者观察到肿瘤回缩。经过7.5个月随访,DLBCL的CR患者有持久的反应,但未达到中位反应时间,实现PR的患者中位DOR为3.1个月。150 mg/kg剂量组的中位DOR最高,为5.5个月,而120 mg/kg和200 mg/kg剂量组的中位DOR分别为4.9个月和4.1个月。DLBCL患者中位PFS为2.9个月,OS为10.1个月。最常见(占患者的20%)的治疗相关不良反应是血液学异常、疲劳、水肿、肝功能异常、恶心、皮疹和呼吸困难,≥3级的不良反应(占患者的5%)包括血液学异常、肝功能异常、疲劳和呼吸困难。试验表明,loncastuximab tesirine具有良好的活性和可接受的安全性。目前正在进行loncastuximab tesirine联合伊布替尼或durvalumab治疗DLBCL的试验,以期为DLBCL患者带来更多治疗选择[24]。

2.4 Coltuximab ravtansine Coltuximab ravtansine是一种靶向于CD19的ADC,抗CD19单克隆抗体通过一个可裂解的二硫键与美坦新衍生物DM4细胞毒性分子偶联而成。Coiffier等[25]对coltuximab ravtansine联合利妥昔单抗在R/R DLBCL中的应用进行了一项 Ⅱ 期研究,研究纳入52例R/R DLBCL患者,接受coltuximab ravtansine(55 mg/kg)和利妥昔单抗(375 mg/kg)治疗,方式为每周1次×4周+每2周1次×8周。在45例可评估患者中,其OR率为31.1%,复发性疾病患者的OR率(58.3%)高于对上次治疗表现为难治的患者(42.9%),其中位PFS、OS和DOR分别为3.9个月、9.0个月和8.6个月。常见的不良事件包括胃肠道疾病(52%)和乏力(25%),没有患者因不良事件而停药。试验表明,在R/R DLBCL患者中,coltuximab ravtansine与利妥昔单抗联合用药的耐受性较好,并产生了良好的临床反应。

2.5 IMGN529 IMGN529(naratuximab emtansin)是一种正在研究的ADC,由一种偶联到美坦新衍生物DM1的CD37靶向抗体组成。IMGN529在非霍奇金淋巴瘤(包括DLBCL)中具有良好的临床前及临床表现。Hicks等[27]发现,将IMGN529与抗CD20抗体(包括利妥昔单抗)联合使用,比单独使用IMGN529具有更好的抗肿瘤活性。此外,研究者认为，CD20参与了IMGN529的内化和降解,从而释放了更多的细胞毒性物质,解释了利妥昔单抗增强IMGN529抗肿瘤活性的机制。这些数据为IMGN529联合利妥昔单抗的应用提供了生物学依据,并促进了正在进行的联合治疗在R/R DLBCL患者中的临床评估。IMGN529和利妥昔单抗联合应用于CD37阳性R/R DLBCL患者的进一步临床疗效目前正在II期研究中(NCT02564744)。

Stathis等[28]招募了49例R/R B细胞非霍奇金淋巴瘤的成年患者,以确定IMGN529的最大耐受剂量和推荐的II期剂量，并评估IMGN529的安全性、药代动力学和初步临床活性。患者每3周接受1次静脉注射,49例患者接受了0.1～1.8 mg/kg的剂量递增治疗,8例患者出现了剂量限制性毒性,包括周围神经病变、发热性中性粒细胞减少、中性粒细胞减少和血小板减少。最常见的紧急不良事件是疲劳(39%)、中性粒细胞减少(37%)、发热(37%)和血小板减少(37%)。不良事件导致10例患者(20%)停止治疗。8例患者(16%)有治疗相关的严重不良事件,最常见的是3级发热性中性粒细胞减少。39例可评估反应的患者中,5例(13%)患者达到了OR(1例CR和4例PR),其中4例为DLBCL亚组患者。IMGN529可控的安全性和其在DLBCL患者中抗肿瘤活性的证据,支持了IMGN529的进一步深入研究。

2.6 SGN-CD70A SGN-CD70A是一种针对整体质膜蛋白CD70的ADC。Phillips等[29]的一项首次在人体内进行的研究评估了该药物在R/R CD70阳性非霍奇金淋巴瘤中的作用。该研究纳入了20例患者,共进行3周期,在第1周期的第1天静脉给药,剂量从8 μg/kg开始逐渐增加到200 μg/kg。由于试验中观察到血小板减少时间延长,研究调整为每6周增加1次剂量,试验结果显示了SGN-CD70A显著的抗肿瘤活性,20例患者OR率为20%,包括1例CR和3例PR,其中2例持续至少42.9周。研究中最常见的不良事件为血小板减少(75%)、恶心(55%)、贫血(50%)和疲劳(50%)。治疗相关的血小板减少通常发生在第1周期。大多数与治疗相关的血小板减少事件均≥3级。1例患者在第1次用药前存在1级血小板减少,在第1次用药约2周后进展为4级血小板减少,虽然在停止治疗时为2级,但其之后进展到3级,并且在停止治疗后仍然没有解决。试验表明,尽管在非霍奇金淋巴瘤患者中观察到一定程度的单药活性,其有限的药物暴露下即可保持较持久的反应率,但受到血小板减少的频率和严重程度的限制,该不良反应尚在积极解决中。

3 结语

在众多具有潜在疗效的ADC中,发展迅速且研究深入的为polatuzumab vedotin,在2020年ASH会议中,我国和德国进行了多项临床研究,其真实世界数据的报道也进一步验证了polatuzumab vedotin应用于R/R DLBCL在临床实际应用中的有效性及可控的安全性,尽管其为同情用药项目,患者大部分处于多线治疗方案仍无效的终末期,仍得到了较好的结果。ADC的出现解决了传统细胞毒药物难以进行靶向性治疗的问题,展现了巨大的应用前景。随着一系列应用于实体肿瘤及血液系统恶性肿瘤的ADC获批进入临床,药物整体表现出良好的抗肿瘤价值,但随之出现的一些不良事件及耐药现象,为该类药物深层次研发提供了方向,进一步增强药物的靶向能力、提高药物在循环中的稳定性、降低其多重耐药性等问题是ADC药物研究的下一目标。越来越多的研究围绕选择合适的抗体、筛选具有高毒性的细胞毒分子,开发稳定的偶联技术等积极展开。同时,随着免疫疗法的发展,ADC联合治疗的选择也越来越丰富,ADC有望被更多地应用于血液肿瘤患者的治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突