1例健侧颈7神经交叉移位术治疗脑出血后单侧上肢痉挛性瘫痪患者的围手术期护理

朱钰 何朝凯 张擎擎 彭玉娜

（1.天津市第一中心医院，天津 300192；2.中国医学科学院北京协和医院）

脑卒中后存活患者中的70%留有不同程度的残疾，给社会和家庭造成了严重的经济负担。研究表明，周围神经损伤修复的疗效与脑功能重组结果密切相关，大脑有相当大的潜力通过功能重建以提供有效代偿。C7神经包含17 000～40 000根神经纤维，通过健侧C7神经根移位术，将健侧和患侧的C7神经桥接后，健侧C7神经根由患肢同侧皮层支配刺激患侧手，实现对侧皮层对患肢发生“再支配”[1]达到康复治疗的目的。2021年3月20日我院成功完成了1例健侧C7神经交叉移位术，患者于术后5日顺利出院，出院后自感右侧上肢肌张力下降，语言及肌力较前改善。经过系统的康复治疗后，患者最终能够完成自行穿衣、系鞋带、拧毛巾、打电话等基本生活技能，提高了生活质量。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，34岁，身高185 cm，体质量115 kg。2015年10月，因突发头痛伴意识不清3小时余入院。入院查体：头颅CT显示左侧基底节区出血，量约50 mL。急诊全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术后出现癫痫。2016年10月，因颅骨部分缺损1年门诊入院。查体：神清，言语略有不利，查体合作，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级，于全麻下行颅骨修补术。后行中医康复治疗1年半，仍存在右侧肢体偏瘫、肌张力高。为求右上肢功能改善于2021年3月16日入院，拟行健侧C7神经交叉移位术。

2 手术步骤

①健侧：沿胸锁乳突肌内侧缘及锁骨上一横指行“L”切口，分离暴露健侧臂丛神经，电生理辅助下识别C5～T1神经根，阻滞C7神经前后股远端后切断备用，并测量其至C7神经椎间孔处长度。②创建通道：切开部分颈长肌，钝性分离椎体与食管之间隙，用弯钳探查与健侧C7神经根椎间孔处创建通道。③患侧：沿胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间行长约5 cm纵形直切口，逐层分离，分离显露患侧臂丛神经，电生理辅助下识别C5～T1神经根，阻滞C7神经椎间孔处后切断备用，并打通之前建立的椎体前食管后隧道；用直径约5 mm的输液管将健侧颈7神经引入隧道，并将其引至患侧切口内。④神经吻合：显微镜下聚丙烯8-0血管缝线进行双侧颈7神经外膜、束膜端-端吻合。⑤关闭伤口：冲洗伤口，明胶海绵椎间孔处止血，两侧伤口各留置引流管1根，均留置负压球，颈阔肌严密缝合。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 心理护理 颈部手术是一种强烈的应激源，会使患者产生较明显的心理应激反应，出现紧张、恐惧等心理，引起生命体征和情绪的变化，甚至影响麻醉和手术的正常进行。因此，除了常规的术前访视外需进行适当的心理疏导。术前成立由医生、护士及心理咨询师组成的跨学科心理咨询小组，给予患者心理支持，向患者及家属详细交待病情，介绍手术医生和护士情况、相关的颈部解剖知识、手术过程等。使患者充分认识手术的必要性和可行性，尤其对手术的安全性作出充分说明，使患者获得安全感，从而积极主动配合治疗。

3.1.2 皮肤准备 相关指南建议，若无禁忌证，术前应使用2%葡萄糖洗必泰皮肤消毒液进行沐浴。患者腋下备皮时间离手术时间越近越好。有研究表明，术前术野剃毛并不能降低术后切口感染率，反而剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，破坏皮肤屏障，导致术后切口感染率的增加。该患者于手术日晨起进行皮肤彻底清洁后用电动发剪剪去腋下毛发，不做常规的术野剃毛。此外术前3日由护士协助患者剪去指甲，进行双手指甲清洁，并每日温水泡手2次，彻底清除皮纹内污垢。

3.1.3 环境物品准备 手术安排在百级层流净化手术间，提前30分钟开启层流净化系统，设定温度21～25°C，湿度30%～60%。按手术需求摆放麻醉机、电刀主机、电生理检测等仪器设备的位置。依据电磁辐射的强度与距离成反比的原理，术中监护仪尽量远离电刀。所有仪器设备开启安全报警装置并处于正常待机状态。准备甲状腺包、双头深阑尾拉钩、显微器械、无菌敷料包等。由于此手术难度高，解剖复杂，血管神经丰富，除了常规器械外，还需准备五彩血管吊带，特制无菌塑料软管、无菌记号笔、尺、普理灵8-0血管缝线、止血类材料等，以备紧急填塞止血。连接负压吸引装置，提供良好的气管插管辅助条件。

3.1.4 安放电动止血带，备取腓肠神经 电动气压止血带采用电脑数字化控制，通过高效气压泵快速充气于止血带，从而压迫肢体，暂时阻断血液循环，使术野清晰，减少手术出血量。C7神经长度不够时，需取腓肠神经进行嫁接移植。依患者肢体的周长和形状选择合适型号的止血带及保护衬垫。再将保护衬垫在下肢大腿中上1/3处平整缠绕1周，最后将止血带松紧适宜地绑在衬垫上，绑扎松紧以容纳一指为宜。根据患者血压设置止血带压力参数值为300mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,时间＜90分钟。

3.2 手术配合

3.2.1 巡回护士配合 ①体位摆放护理：患者取平卧位，依患者体型在健侧肩胛下及颈部垫适宜高度的体位垫，抬高患者肩颈部时，注意保护麻醉通路及颈椎；患者头后仰且不悬空；患者手臂掌心向体侧平放于身体两侧用中单固定；双腿用约束带固定膝关节上5 cm处，约束带与身体接触面之间垫治疗巾保护，松紧以容纳一指为宜。全程注意保暖，防止低体温导致寒战或麻醉苏醒延迟。由于人体有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲，在仰卧位时主要受力点在枕部、双侧肩胛部、骶尾部、双侧肘部和足跟部，其中骶尾部是最主要的受力点。实验表明，在没有保护措施，不变化体位的情况下，人体组织可承受4.67 kPa的压强约4小时。而如果这个压强增加到9.33 kPa,安全时间将会减少到2小时[2]。本例患者体质量115 kg，骶尾部位承受的压力更大，为9.46 kPa。因此，术中巡回护士在不影响手术的情况下每2小时按摩受压部位1次，改善局部血液循环。②麻醉气管插管护理：机械通气是全麻气管插管手术患者维持有效通气的重要手段。头颈部手术患者采用软质气管插管，偏于口角一侧。术中由于多层无菌单覆盖，重量增加，压迫管路使管路下垂，造成气管插管固定部位变形塌陷，影响患者通气；下垂状态的管道也会压迫到患者的颌面、鼻腔、下颌等处皮肤，还会形成反作用力进而压迫到气管后壁，造成损伤。同时，头颈部手术中操作区域的摩擦力、牵拉力也会造成气管导管扭曲、移位、脱落的风险。因此，本例患者手术中采用多功能管路固定装置，将其固定在距离容易移位的气管插管附近，管路不会扭曲、打折，有效保证了呼吸管路的畅通。同时，多功能管路固定装置固定支撑在气管导管与过滤器连接部下方的承重处，抬高呼吸管路的高度，可防止呼吸管路及其上厚重切口巾直压颌面部皮肤。保证患者的安全，便于医生站位手术操作。③配合中注意事项：全麻诱导以后，患者将在30～60秒内丧失意识。因此，在全麻诱导之前完成对患者的固定，做到完全制动，保障患者安全。进行C7神经交汇吻合时，需要将头部最大限度扭转至患侧。变换头位时，需监测患者生命体征、血氧饱和度及气管套囊压力，观察患者有无呛咳、管路有无弯折，保证气管插管气囊压力维持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。全麻术中患者无法通过开闭眼睑来保护角膜，睫毛反射、瞬目反射等保护性反射作用减弱或消失，术中使用医用水凝胶眼疗贴保护眼睛，以免引起术后眼部刺痛、畏光、视力模糊等不适症状[3]。

3.2.2 器械护士配合 ①手术消毒：消毒前确认皮肤准备情况，尤其是腋下皮肤。确认是否清洁，有无疖肿及皮肤损伤。消毒范围上至下颌，下至双乳头上缘，两侧过腋中线，包括患者颈部、胸部、肩膀、肩胛骨、双上肢和腋窝。因消毒面积大、范围广，器械护士需准备两套消毒用具及消毒液。②消毒方法：由3名手术医生共同完成。消毒手指时，需1名医生抬高一侧上肢肢体。第2名医生先使用4条无菌绷带分别进行手指指缝、指蹼间消毒；再将方形小纱布对折再对折成等腰三角形，消毒钳夹持三角形顶点，用三角形底边进行手和手腕的消毒；消毒完毕后，第3名医生戴无菌手套替换第1名医生，抓住患者涂抹了消毒剂的手指，协助完成手臂和其余部位的消毒直至铺单完毕。相同方法进行另外一侧肢体消毒，最后消毒腋窝。消毒时，注意患者隐私和非手术区域肢体的遮盖保护。③手术铺巾：因需要保持全麻状态下患者双上肢的无菌状态，铺单时，注意铺单医生与抓扶患者双上肢医生之间的无菌操作距离和范围，器械护士快速严谨传递无菌单，保证铺单顺利完成。因手术切口涉及颈部、双侧锁骨及双上肢，因此开口大单的切口规格特制为长35 cm，宽48 cm。充分显露手术切口的同时建立最大无菌屏障。④术中配合：健侧识别神经时器械护士将红、白、蓝彩色血管吊带分别标记为上、中、下干并用小弯钳夹持依次传递给手术医生，黄色皮片标记C7前后股，4-0针带线缝合C7外膜标记。行神经阻滞前器械护士使用5 mL空针另配1 mL针头备好利多卡因，创建通道前器械护士准备小水碗备医生蘸湿食指后进行钝性分离。显微外科精细缝合时，器械护士将缝线盒一同递给手术医生，由手术医生自行夹持，器械护士协助理顺缝线并拖住下垂的线。缝针使用过程中及使用后多次清点，用毕将针存放回缝针盒卡槽中或吸针盒内集中处理。⑤术中体位管理：保护性约束是保障患者生命安全以及治疗、护理顺利进行的重要措施。目前，本类手术术中均采用无菌纱布将患者手腕缠绕后，再用弯钳夹住纱布悬吊固定于手术单。然而，患者需要全麻并处于被动体位，加之手术时间长，此种约束方式常造成上肢血液循环不良，出现水肿、瘀血或皮肤破溃等[4]。因此，本例患者手术术中采用了新的约束方法，器械护士将患者的上肢消毒后套入肘关节约束带本体和固定网层之间，约束带本体的内表面与肘关节相贴合，固定网层将肘关节初步固定在约束带本体上，根据患者肘关节的粗细调节松紧并粘合粘贴带，最后将固定绑带相互系紧。约束松紧度以容纳1指为宜。同法辅助腕部约束。⑥配合中注意事项：与颅脑手术相比脊椎手术需要处理更多的肌肉。皮下脂肪及肌肉止血时电刀的输出功率以20～30 W最佳，避免出现脂肪液化、坏死导致术后伤口延迟愈合或伤口裂开。同时需根据组织的阻抗进行实时功率调整，采用短时多次通电，每次电凝时间0.3～0.6秒，断电0.2～0.5秒，以改善切割止血效果。手术过程中，使用生理盐水持续湿润局部，防止形成血凝块导致镊尖与组织粘连。此外，还需保证吸引器的通畅，负压维持在100～200 mmHg。规范手术物品清点管理，加强螺丝、小帽等细小物件管理，彩带应用小弯夹持传递，避免丢失，裁剪物品使用后必须核对其完整性。

3.3 术后护理 ①疼痛管理：健侧C7神经根移位术能降低脑卒中患者患侧上肢及手的屈肌肌力，但术后健侧上肢的疼痛和麻木严重影响患者的生活质量、精神状况以及日常活动。因此，加快康复进程、术后疼痛的管理是早期康复治疗中主要的关注点之一。大面积热敷具有扩张血管，改善局部血液循环，促进局部代谢，放松肌肉的效果。患者术后应用毛巾热敷上臂后侧和前臂，根据患者健侧感觉调节温度，热敷过程中不断更换毛巾以维持热敷的温度，每次热敷20分钟，每2小时重复1次。患者通过热敷干预后未报告明显疼痛。②康复治疗：患者术后颈托中立位固定4周，患侧上肢制动4周，活动范围不超过45°。术后立即启动多学科协作模式为患者拟定个性化的康复治疗方案，包括神经科医生、护士、心理治疗师、物理治疗师，分别从患者的用药管理、伤口处理、心理辅导以及物理治疗等方面共同合作，加强患者情绪管理和教育，鼓励患者积极配合治疗，提高患者的康复治疗效果。

4 小结

健侧C7神经移位手术围手术期护理和手术配合至关重要，是手术成功的重要保障。手术室护士参与术前讨论，做好充足的术前准备；器械护士熟悉医生习惯和手术配合步骤，加强术中患者双上肢皮肤情况的观察并做好台上各项物品的管理；巡回护士密切观察手术进程并管理好手术间，实时监控台上人员无菌操作细节，及时供给所需物品，做好术中液体管理、出血抢救等工作并做好记录。多学科团队合作为患者提供了合理的治疗护理方案，提高了医疗效率和护理质量[5]。健侧C7神经交叉移位术过程复杂、围手术期护理难度大，需要手术室与病房各专业团队开展多学科合作、密切配合以改善患者预后、加速康复、提高护理质量。