长期照护机构照护中尊严的实践进展

高亚暄 安兰茹 梁叶田 李慧娟 张瑞丽

2021年末，我国65岁以上人口首次突破2亿[1]，我国已经进入中度老龄化社会与快速老龄化阶段。截至2021年3月，我国共有33万个养老服务机构与设施，817.2万张养老服务床位[1]。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)指出长期照护有助于支持与维护失能、失智老年人的功能发挥，但必须以维护老年人尊严的方式提供[2]。在长期照护机构中维护老年人的尊严是老年照护服务的一个核心原则和重要目标[3]。然而，现实情况并不乐观，在各类养老服务质量报告中，机构老年人常常需要面对无权决定自己的日程、日常生活中遭遇蛮力对待、像孩子或是物件一样被对待、被欺凌、被嘲笑以及情感支持严重缺失等[4-6]诸多有损或有失尊严的情况。当长期照护机构中老年人的尊严得不到保障时，他们会变得沉默，甚至导致抑郁或加速死亡[3]。因此，长期照护机构中老年人的尊严问题亟待更加广泛的关注与更加深入的探讨。本文概述了尊严与照护中尊严的相关概念、发展史与常用测量方法，重点介绍了长期照护机构照护中尊严的现状，并针对性地提出了应对策略，以期为一线工作人员与管理人员提供参考。

1 尊严的概述

在中外词典中，尊严的定义均分为两个层面：一是受到最基本的尊重对待；二是一种有价值或受到尊敬的品质[7-8]。在哲学的层面，尊严是表明人因具有价值而受到他人尊重的权利的概念，其实质是人的主体性和主体价值得到认可和尊重[9]。在生命伦理学中，尊严具有三种不同的含义，分别为整体层面上的人类的“物种尊严”、个体层面上的人人平等的“普遍尊严”以及受自身和他人行为影响的“获得性尊严”[7]。

在西方文明史的进程中，尊严最初直接与人的出身和社会地位有关，是一种显而易见的外在尊荣[10-12]。随后，其核心内涵从“较高的社会地位”转化为“较高的道德品质”，极大地推动了尊严的普遍化[12]。随着时间的推移，尊严逐渐完成了其 “内在价值”与“外在价值”的统一，发展为社会性的具体尊严，成为了一种社会风尚[10]。

在我国的传统文化中，儒家认为人因具有德行而拥有尊严；道家反对尊卑等级观念，认为人皆平等，都应享有尊严；墨家提出兼爱无别的“民本”平等观，肯定了普通百姓的尊严，提出了对尊严的道德要求[9]。由此凝聚而成的中华“礼”文化，其本质便是对人的尊严的重视[13]。尊严作为一项基本人权不仅受到法律的保护，并且随着我国人权保障体系的初步建成，得到了更加全面的发展[14]。

2 长期照护机构照护中尊严的概念发展

国际护士理事会(International Council of Nurses,ICN)提出护理的本质是尊重人权，包括文化权利、生命和选择的权利、尊严和受到尊重的权利[15]。提供有尊严的照护是护理伦理价值与人文关怀的重要体现。老年人作为弱势人群，其尊严尤为脆弱，应当受到广泛的关注与重视。

瑞典哲学家Nordenfelt[16]于2004年通过尊严与欧洲老年人项目(dignity and older Europeans project)提出一种适用于老年人的尊严模型。该尊严模型具有全面的概念定义，包含四种类型，分别为人格尊严(dignity of menschenwürde)、身份尊严(dignity of identity)、价值尊严(dignity of merit)和道德尊严(dignity of moral stature)。Kane等[5]的研究证实了这四种类型的尊严与生活在长期照护机构中老年人的经历之间存在关系，特别是人格尊严与身份尊严是老年人、家属以及工作人员在对尊严进行概念化时的共同主线。

为了使尊严的概念更加贴近临床实践，2019年日本学者Hasegawa等[4]通过概念整合的方法总结出老年照护机构照护中尊严的概念矩阵，其中共包含五个主题，分别为：不受他人影响的个人尊严；狭义的尊严照护；与工作人员相关的尊严；与照护机构及照护体系相关的尊严；与家庭成员、其他居民以及社会关系相关的尊严。该矩阵不仅清楚地表征了尊严的概念，而且也展示了机构内照护中尊严的关键要素。

3 长期照护机构照护中尊严的测量

目前针对尊严的测评工具包括加拿大学者Chochinov等[17]开发的患者尊严量表(patient dignity inventory, PDI)；美国学者Periyakoil等[18-19]开发的尊严损害卡片分类工具(the erosion of dignity card-sort tool，e-DCT)与尊严维护卡片分类工具(the preservation of dignity card-sort tool，p-DCT)；荷兰学者Vlug等[20]开发的尊严感知评估工具(the measurement instrument for dignity amsterdam，MIDAM)与Oosterveld-Vlug等[21]开发的专门针对长期照护机构老年人的尊严感知评估工具(the measurement instrument for dignity amsterdam for long-term care facilities，MIDAM-LTC)。

MIDAM-LTC共有31个条目，包含4个维度和8条针对长期照护的条目。其中，4个维度分别是与他人相关的自我评价；功能状态；精神状态；照护与处境。8条针对长期照护的条目分别为：未被认真地对待；很难适应养老院生活；感到无聊或日复一日的重复；怀念自己已经失去的过往；为多次呼叫护理人员而感到内疚；在获得帮助前要等待很久；感觉不再是社会的一份子；无法与陌生人共住一室[21]。该量表得分越高，表明尊严受损越严重。

Oosterveld-Vlug等[22]将养老机构老年人MIDAM-LTC的答案与家属、医护人员的答案进行了比较，结果显示家属通常会高估老年人尊严受损的程度，而医护人员则总是会低估一些条目，特别是他们参与其中的条目。因此，代理人并不能简单地代替老年人进行尊严评估。但如果老年人没有能力自己提供信息，那么代理人的答案仍然有参考价值。

4 长期照护机构照护中尊严的现状

有研究人员指出，老年人在长期照护机构中所面临的种种困境，均与其尊严受到损害与丧失有关[23]。虽然既往已有研究从老年人的角度对其尊严的维护提出一些见解，但大都基于临终或患病老年人的经历，人们依旧对于入住长期照护机构的老年人在日常生活中维护尊严的意义与经验知之甚少[23]。长期照护机构中老年人的尊严问题缺乏来自所有照护相关方的关注与重视。

4.1 受老年人个人因素影响的尊严

长期照护机构的主要服务对象往往是因重病、衰弱或认知障碍导致的严重失能或面临严重失能风险的老年人[24]。研究发现入住长期照护机构老年人的尊严水平相较于其他老年人群更低[3]，这可能与更差的身体健康状况与更多的照护依赖有关。不得不依赖于工作人员的帮助才能完成日常活动会让老年人身心脆弱，失去自主功能和控制感，这几乎威胁到了所有接受长期照护的老年人，是造成其尊严受损的最主要原因[25]。Church等[26]的研究同样证实了尊严的丧失与个体无法识别的躯体状态、衰弱、独立性以及人格丧失有关。Kane等[5]则发现衰老带来的外貌与自我形象改变对老年人的尊严产生了负面影响。

此外，机构老年人在主观上对尊严的认知存在差异。蔡倩等[27]对3家养老机构的16名老年人进行了质性访谈，发现老年人普遍认为每个人都有自己的尊严，尊严感在很大程度上是由自己感知和把握的。Oosterveld-Vlug等[28]则发现男性、持有悲观生活态度的老年人尊严感更低。Dong等[3]指出在我国社会经济水平较低、农村出身的老年人在入住机构后更容易出现较大的心理压力，尊严受损也更为严重。

4.2 受工作人员因素影响的尊严

调查研究证实，全球范围内医护人员并未对照护中尊严带来的挑战做好充分的准备[29]。我国学者刘志敏等[30]指出养老机构老年人的尊严经常会被工作人员忽视，主要原因是由于老年人不断提升的需求与工作人员服务能力不足之间存在矛盾。首先，工作人员对照护中尊严的认识不足。在一项荷兰的质性研究中，尽管医护人员能够指出尊重老年人与保护他们的隐私是维护尊严最重要的因素，但当提及如何为某位特定老年人提供尊严维护时，工作人员却仅知晓一般措施[31]。其次，工作人员缺乏相应的工作技巧，特别是沟通技巧与心理护理技巧，这会导致无法及时、有效为老年人提供认可与情感上的支持，造成老年人尊严感下降。此外，出现职业倦怠[32]及自身职业尊严感低下[30,33]的工作人员，会因其“不作为”导致老年人的尊严被忽视。

4.3 受组织因素影响的尊严

组织内的资源缺乏，特别是人力资源与时间的缺乏，会使照护实践受到限制，加重工作人员对老年人尊严的忽视[34]。人力资源短缺造成的频繁轮班、照护负荷过高以及文书工作过多等使得护理人员认为仅依靠自身力量推行照护中尊严的维护没有意义[35]。而时间缺乏则会导致以任务为导向的工作常规优先于老年人个性化需求，从而对老年人的尊严造成损害。

环境设施缺乏“人性化”与过于“机构化”会降低老年人的生活质量，进而阻碍尊严的维护。对于长期在机构内居住的老年人，不熟悉的陌生环境会对其尊严构成威胁[28]。环境设施布局过于单调，缺少自我空间，以及缺乏人际互动会使老年人的日常生活丧失意义[29,36]。此外，装饰配色过于冰冷与无障碍设施过于凸显也会造成消极的心理暗示，降低老年人的尊严感[37]。

4.4 受社会关系影响的尊严

尊严会在社会关系中得到维护。Clancy等[38]通过对北欧有关老年人尊严体验的质性研究进行整合，发现缺乏认同与被社会忽视会对老年人尊严构成威胁。入住长期照护机构会减少老年人与家庭及外部社会接触的机会，加之机构内其他居民的健康状况逐渐衰退，因此极易导致生活在其中的老年人产生孤独、焦虑等负性情绪，从而降低老年人的尊严感。Kane等[5]指出缺乏与家庭及社会网络的联系，会导致老年人原有的价值与地位得不到承认，使老年人丧失成就感与归属感，进而伤害到老年人的尊严。

5 长期照护机构照护中尊严的提升策略

5.1 提供以人为本的个性化照护

任何生活在长期照护机构中的老年人，无论其个人需求、能力、性别、年龄、种族、宗教、精神健康状况与性取向如何，都应享有尊严[39]13。每个人都是由自己独特的个人特质、人生经历、价值观和信仰塑造的，没有任何两位老年人是相同的。在日常照护中，工作人员应以老年人为中心，而不是以任务或规范为导向提供照护服务。此外，工作人员要充分了解和满足老年人的个性化需求与偏好，避免服务的过度统一化。

无论哪一位老年人在自己的经历和经验中都是专家，他们的选择理应受到重视。工作人员不仅应在日常小事(little things)上提供给老年人更多的选择[4]，还可以通过积极推广和实践预立照护计划(advanced care plan,ACP)[40]，使老年人可以更多地参与到自己的照护服务之中，以获得更高的自主性与控制感，实现自我尊严感的提升。此外，无论是在日常生活，还是人生的长久规划中，做出选择都是有风险的，研究证实适当地承担风险有助于老年人生活质量的提升[5]。Ibrahim等[41]建议，应将“风险尊严”(dignity of risk)的理念与原则引入长期照护服务，鼓励老年居民通过承担更高的风险来提升他们的生活质量，维护他们的尊严。工作人员则应做到及时识别与了解由老年人的选择所带来的风险，并通过恰当的管理，将风险控制到最小化。

5.2 强化工作人员维护老年人尊严的意识与能力

工作人员是维护和促进长期照护机构照护中尊严的核心力量。首先，工作人员应对维护老年人尊严的重要性和必要性有更为充分且深刻的认识。一方面，工作人员应意识到自己的文化、态度、价值观和信仰会影响到他们提供照护的方式，从而对老年人的尊严产生影响[39]16。另一方面，工作人员应当强化职业实践中的自我意识，着重提高同理心和与服务对象相处的能力，为提供有尊严和个性化的照护提供强有力的保障[35]。对尊严的强化应当始于工作人员接受教育或培训的最初阶段，并融入他们日常实践中的思维与行为方式中[29]。目前，我国长期照护机构照护中尊严领域的研究尚处于起步阶段，应积极探索系统、规范的课程设置或培训项目，制定基于循证的实践指南与考核标准。

5.3 完善老年服务体系建设，提升照护服务质量

老年人有尊严的生活离不开养老服务体系的全面保障。近年来，我国老年人需求正在从生存型向发展型转变，我国已初步建成能够满足老年人多层次、多样化需求的养老服务体系。为进一步深化体系建设，2021年底国务院出台了《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》，提出了养老服务供给不断扩大、老年健康支撑体系更加健全、为老服务业态创新融合发展、要素保障能力持续增强以及社会环境更加适老宜居等发展目标，明确了养老服务床位总量、养老机构护理型床位占比等9个主要指标，以期实现老年人获得感、幸福感、安全感的显著提升。

尽管尊严作为关键词已被写入多个国家老年照护服务的指南与质量标准，但在我国却大都局限在政策层面，尚无有关老年人尊严维护的标准规范或实施细则。2017年～2021年在全国范围内开展的养老院服务质量建设专项行动中[42]，仅有无虐老、欺老现象等极少数与尊严相关的检查内容。因此，建议参考国外已有经验，制定符合我国实际国情的本土化老年人尊严保障措施与监管机制。

5.4 提高全社会对照护中尊严的关注

对老年人有失尊严的照护并非空穴来风，它根植于整个社会对老年人的歧视和忽视。老年人作为全社会不可或缺的一部分，其合法权益理应受到保护，其合理需求理应受到关注。照护中尊严运动(the Dignity in Care Campaign)，发起于2006年，由英国国家尊严委员会发起，旨在让所有接受医疗照护和社会照护的人们获得尊严，并将每年的2月1日设为尊严行动日[43]。该项运动提出了“十大尊严行动”[43]，包括对任何形式的虐待零容忍；用对自己或家人同样的尊重去支持他人；在提供个人服务时将每一个人当作独立个体去对待；使人们能够最大限度地维持自理、选择与控制；倾听并支持人们表达自己的需求与愿望；尊重人们的隐私；确保人们能够不必害怕报复而表达不满；将家庭成员与照护者作为照护伙伴；帮助人们保持自信与积极的自尊心；采取行动消除人们的孤独与隔离。未来在我国也应积极开展类似的知识普及与宣传，强化社会各界人士维护老年人尊严的意识，并通过更加积极的行动促进老年人尊严的维护与提升。

6 结语

尊老、敬老是中华民族的传统美德。论语有云：“今之孝者，是谓能养。至于犬马，皆能有养。不敬，何以别乎？”随着时代的进步与社会人口结构的变化，老有所养的重任也逐渐从家庭转向更加专业的长期照护机构。长期照护机构的照护中尊严直接影响着老年人的生活质量与幸福感，是世界范围内所有老年人以及从业人员所共同追求的目标。然而，对抗有损或有失尊严的情况，同样也需要所有人共同提高思想意识，积极采取更加系统、具体且有效的措施，使每一位老年人都得以安享晚年。