温胆汤治疗小儿遗尿临证体会

徐浩岑 陈 锴 钱 雄

嘉兴市中医医院 浙江 嘉兴 314001

遗尿俗称尿床，是指5周岁以上小儿睡眠中小便经常自遗、醒后方觉的一种病症。如不及时治疗，常给患儿身心健康带来不利影响，甚至产生精神障碍、情感障碍和社交障碍等[1]。目前，西医认为小儿遗尿症发病原因主要包括四方面：夜间抗利尿激素分泌不足、睡眠中枢觉醒障碍、膀胱功能障碍和遗传因素[2]。中医学认为，遗尿与肺、脾、肾、膀胱、三焦功能失调有关，尤其以肾气不足、膀胱虚寒为主[3]。笔者在临床中发现，辨证为肾气不足或脾肾阳虚的遗尿症患儿仅占少数，部分遗尿症儿童仅表现为夜间尿床，并没有典型的虚寒表现，而睡眠觉醒障碍在遗尿儿童中普遍存在。

1 三焦的功能与睡眠觉醒障碍

三焦是气的升降出入通道，又是气化的场所，总司全身气机和气化的功能，元气根于肾，通过三焦而充沛于全身。《难经·六十六难》说：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦为水液运行的道路，有疏通水道、运行水液的作用，是水液升降出入的通道。全身水液代谢是由肺、脾胃和肠、肾、膀胱等脏腑的协同作用而完成的，但必须以三焦为通道，才能正常的升降出入。如果三焦的水道不够通利，则肺脾肾等输布调节水液的功能也难以实现其应有的生理效应。

睡眠觉醒障碍在遗尿儿童中普遍存在，牛明月等[4]通过病案观察分析发现，小儿遗尿的主要病机在“气化失常”而不在“虚”，病机演变过程为三焦与肾阳气化失常，清阳不升，心窍被蒙，神明失用，因而小儿过于沉睡，有尿意时不能从睡眠中及时醒来而发生遗尿。朱仡[5]认为遗尿发病的根本在于脑，“窍闭神匿，神不导气”是遗尿的主要病机，采用“醒脑开窍”针刺法治疗获得了理想的效果。《黄帝内经》阴阳学说认为，人体阴阳消长变化决定了睡眠和觉醒的生理活动，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。三焦是阴阳出入的通道，觉醒功能障碍，阳气不能正常出于阴，可因阳气不足，升腾无力引起，亦可因三焦不够通利导致，湿、浊、痰、瘀是常见壅滞三焦的病理产物，儿童中又以痰湿多见，而病久易化生痰热。部分遗尿儿童存在心理问题，尤其是大龄儿童，如抑郁、焦躁、自卑、性格孤僻等，肝气郁结，气郁日久化火，肝郁及脾，脾失健运，蕴生痰湿，痰湿蕴久则化生痰热。李燕宁[6]认为，温胆汤不仅仅是祛除痰热，运行气血，更重要的是调节三焦以及机体各部因痰浊阻滞而影响的功能。洪曹栋等[7]根据升降出入理论，阐明温胆汤调节三焦津气升降出入，袪除三焦湿热邪气，从而达到涤痰饮、理气郁、除虚烦、畅气机的功效。失眠与多寐皆可由痰热阻滞三焦引起，温胆汤对睡眠障碍有双相调节作用[8]，改善遗尿症儿童睡眠觉醒水平，使患儿在夜间有尿意时能醒来排尿，从而起到治疗作用。

此外，温胆汤常用于治疗一些情志病症，如精神疾病、心身疾病、心理疾病等[9]，笔者在临床实践中发现，遗尿儿童经温胆汤治疗后变得性格活泼，更有自信心，能提高后期治疗疗效。

2 温胆汤方药运用

温胆汤是治疗痰热证的名方，方中半夏降逆和胃，燥湿化痰；竹茹清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下；陈皮理气燥湿；茯苓健脾渗湿，则湿去痰消；甘草益脾和胃而协调诸药。《名医方论》中云：“方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正；佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅；以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正；三焦平而少阳平，三焦正而少阳正。”王孟英在《温热经纬》中对温胆汤进行了详细的论述，认为温胆汤中竹茹清上焦之热，甘草、陈皮、半夏通调中焦之气，枳实既除下焦之热又去三焦之痰壅。

三焦壅滞、气机升降失常是引起夜间遗尿的关键，运用温胆汤清热化痰，通利三焦，使阳气上升，促进睡眠中觉醒。因郁久化热，可出现心火亢盛，配伍导赤散清心降火；如伴有肾阳不足，常加用桑螵蛸、菟丝子、补骨脂、五味子、附子等补肾固阳，使阳气升腾有力。肺脾气虚者，配伍补中益气汤及缩泉丸加减；瘀阻三焦者，配伍川芎、当归等活血化瘀药物；湿阻中焦者，配伍平胃散加减；饮食积滞者，配伍保和丸加减。

3 典型案例

患儿，男，7岁。因“夜间尿床5年”于2021年6月5日初诊，患儿夜间尿床，每周3～5次，每晚1次，尿后不知，不易唤醒，精神欠佳，成绩一般，大便正常。冬天、阴雨天尿床加重，夜间梦多。查体：营养及生长发育正常，腰骶部皮肤无凹陷，无脂肪瘤，无多毛及皮肤窦道，外生殖器无畸形，无包皮粘连，舌红、苔白腻，脉滑数。证属痰热内扰。治拟清热化痰，安神固脬。予温胆汤加减治疗(颗粒剂，广东一方制药有限公司)：姜半夏、炒枳实、淡竹叶、甘草各6g，竹茹、茯苓、生地黄、山药、益智仁、石菖蒲、炒桑螵蛸各10g，蜜远志3g。7剂。每日1剂，分2次温服。

6月12日二诊，遗尿好转，夜间仍需叫醒1次，近1周尿床1次，尿后能醒，较前活泼，夜梦减少。舌淡红、苔薄白，脉滑。效不更方，继予原方7剂。

6月26日三诊，近2周夜间未叫醒，尿床2次，尿后能醒，舌淡红、苔薄白，脉缓。予原方去竹茹、远志、生地黄，加菟丝子、补骨脂各10g，五味子6g。14剂。嘱如无尿床可暂停中药口服，后未复诊。

按：本案患儿遗尿日久，虽有冬天、阴雨天尿床加重等肾阳不足的表现，但舌红、苔白腻，脉滑数，夜间梦多，考虑痰热内扰，心火亢盛，壅滞三焦。治疗宜先通利三焦，清心降火。故予温胆汤加石菖蒲、远志清热化痰，通利三焦，使阳气上升，促进睡眠中觉醒，山药、益智仁、桑螵蛸温脾补肾，固摄止遗，配伍导赤散清心降火。三焦壅滞祛除后，加用菟丝子、补骨脂、五味子等增加补肾温阳作用，使阳气升腾有力。