基于《内经》肾风理论探讨慢性肾脏病从风论治

冯 慧 王建康(指导) 蒋雪定

1 宁波市鄞州区中西医结合医院 浙江 宁波 315000

2 宁波市中医院 浙江 宁波 315000

3 中国科学院大学宁波华美医院 浙江 宁波 315000

慢性肾脏病(CKD)是绝大多数肾脏疾病的统称，包括肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、糖尿病肾病、高血压肾病等。临床多表现为蛋白尿、血尿、水肿、血压增高、眩晕、腰酸腰痛、夜尿增多、乏力疲劳等。因水肿为其较为常见且凸显的症状，故中医学多将其归属于“风水”“水肿”论治。但是部分慢性肾脏病患者并无水肿症状，且其病情轻重、进展快慢与水肿症状的有无无明显关联，有时仅以泡沫尿为主要症状，甚或需由尿常规提示蛋白尿、血尿方可判断，故概以风水、水肿论治有失妥当。王建康教授认为从《内经》所述之“肾风”论治慢性肾脏病更为合理，且将其归属于慢性肾风病范畴。

1 立论依据

“肾风”病名首见于《素问·风论》，“以冬壬癸中于邪者为肾风。肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”，古人将冬季风邪犯肾后出现的以颜面水肿、腰脊疼痛、小便不利、肌肤色黑为主症的疾病命名为肾风，指出外感风邪是导致肾风发病的因素。“夫肾气虚弱，风邪所侵……此是肾中风之候也”[1]，风邪袭人，上先受之，今风邪直入肾脏，因肾脏内虚故也，肾虚为肾风发病的内因。《类经·肾风风水》云：“风有内外之分，不可不辨。”[2]提出内生风邪亦可导致肾风病。“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木……内风时起”[3]，肾阴亏虚、水不涵木则生内风。《素问·阴阳应象大论》云“冬伤于寒，春必温病”，提出邪气伤人可伏而后发。王建康教授认为肾风病亦有伏风为患。因肾虚风邪直犯，复因虚不能驱邪尽出，风伏于内，故肾风病诸症有时轻时重、时隐时现的特点。肾主水，司膀胱气化，肾气肾阳亏虚，水液代谢失常，则湿邪内生。且风邪亦可夹湿犯肾。故肾风病多兼湿邪为患。又因肾风病病程较长，久病入络，故后期可见瘀血为患。综上可见肾风病属本虚标实，以肾气、肾阳、肾阴亏虚为本，风邪为标，可夹湿、夹瘀为患。风邪是导致肾风病发生发展的重要因素，有外风、内风之别，外风者又有新感与内伏之分。

慢性肾脏病常见的蛋白尿、血尿、颜面水肿、腰痛、小便异常、眩晕、乏力疲劳等症状均符合肾风病特点。肾风病以肾虚为本，故可见腰痛、乏力；肾虚气化不利，水湿泛滥，故见颜面、下肢水肿，小便异常；肾阴亏虚，水不涵木，肝风内动，故见眩晕。蛋白尿、血尿的发生发展亦与肾虚风邪扰动密切相关。蛋白尿是慢性肾脏病及其进展过程中最为常见的临床症状之一。尿蛋白需由尿常规检出，临床多以小便浑浊多泡沫为主要表现。王建康教授认为不能简单地将蛋白尿认为是水湿痰浊或肾失封藏漏出的精微，其生成发展与风邪密切相关。“取类比象”是传统的中医思维，观自然界的江河湖海，清澈无风时水面光滑如镜，若水液浑浊又逢起风天气，浊水涌动则多泡沫。观风邪作用于人体水湿痰浊等病理产物亦使其动而多泡沫。如咳嗽、哮喘等见痰多泡沫者，古人名其为风痰；痫病的口吐涎沫，多归结于内风扰动伏痰。由此可见，以小便浑浊多泡沫为主要表现的蛋白尿，亦应归属于风邪扰动浊水而成，且尿中蛋白虽为漏出之精微，但既已离经，亦应归属病理水湿痰浊，入于小便，则成浊水，风动浊水故多泡沫。“风邪入于少阴,则尿血”[4]，指出血尿亦可见于风邪入肾。糖尿病、高血压等继发的慢性肾病，在中医学看来，虽起病之初并无外风侵犯，究其病机多以肝肾阴虚为本，水不涵木、风邪内生。综上所述，基于《内经》肾风理论探讨慢性肾脏病，从风论治更为合理。

2 证治分型

风邪是慢性肾脏病发生发展的重要因素，肾风有外风、伏风、内风之别，需加以辨别，治疗上以补肾祛风为要，善用风药。风药的升发、疏散之性，可祛内外风邪，且风能胜湿，适用于各证型肾风病。常见证型如下。

2.1 肾虚伏风：患者素体肾气、肾阳亏虚，常见神疲乏力、腰脊酸痛、耳鸣、夜尿清长。起病之初多有外感风邪诸症，因虚不能驱邪尽出，风伏于内，故蛋白尿、血尿时隐时现、时轻时重。风邪内外相引，故患者常因复感外风，而致蛋白尿、血尿加重，发热、恶风寒、咽痛，或伴眼睑颜面水肿突发或加重。平时以益气补肾祛风为要，药用生黄芪、生晒参、炒白术、茯苓、蝉衣、防风、白芷、狗脊、桂枝、桑寄生、巴戟天等，肾阳虚甚者加附子、鹿角片，肾阴亏虚者加地黄、山茱萸、山药。王建康教授在治疗肾风病上多重用蝉衣10g，认为其不仅能散外风，驱伏风，又能熄内风，为治疗各证型肾风病要药。重用生黄芪30g，益气固表防外感，“又补肾脏元气”[5]，兼祛风邪。复感外风者，则应以祛风解表为先。

2.2 风湿兼夹：风邪可夹湿犯肾，或患者素体湿盛复感风邪，可见风湿兼夹为病。肾风病见风湿内扰者，临证常见舌苔黄腻、小便黄赤而多泡沫之夹热之象，多因患者素体有热，或因湿邪困阻、阳气拂郁，而致湿从热化。常见尿蛋白，因热灼血络亦可兼见血尿，口苦口黏，大便黏滞，肢体困重，或兼水肿，腰酸痛，眩晕，舌红、苔白腻或黄腻，脉弦滑。因湿性黏滞，此证患者蛋白尿多迁延不愈。治以利尿清热、祛风除湿，药用土茯苓、石韦、车前子、泽泻等利尿清热祛湿，羌活、独活、防风、蝉衣、六月雪、积雪草等祛风胜湿。六月雪、积雪草味辛性寒凉，清热祛湿的同时兼以辛散祛风。

2.3 阴虚内风：此证的病机根本为肝肾阴虚、水不涵木，常见于高血压肾病。“肝肾阴虚是糖尿病肾病的主要证型之一”[6]，故糖尿病肾病亦常见此证。患者常见口干、耳鸣、盗汗、腰膝酸软，风性主动，故见眩晕。内生风邪亦具开泄之性，破坏肾之封藏功能，进一步导致蛋白漏出，加重肾脏损伤。治疗上以滋水涵木、平肝熄风为主。方用六味地黄丸以滋水涵木，加蝉衣、钩藤、地龙、僵蚕、龙骨、牡蛎等养肝平肝以熄内生风邪。王建康教授指出，此证滋肾养肝用药不宜过于滋腻，以防助湿。

2.4 肾络瘀阻：慢性肾脏病病程较长，病情反复，迁延不愈，多病理因素兼夹，风邪、湿浊、邪热等均可阻碍正常的气血运行，而致肾络瘀阻。故后期见面色黧黑、肌肤甲错、肢体疼痛、腰痛等。治疗上以化瘀通络、益气祛风为要，临证根据慢性肾风病的其他复杂病理因素，兼以养阴、祛湿、清热等。方用补阳还五汤补气化瘀以防活血药走窜耗伤已衰之正气。地龙、水蛭、全蝎等虫类药“灵动迅速”可搜风剔络，以祛在络之瘀血邪风。

3 验案举例

陈某某，男，66岁。2018年6月10日初诊。糖尿病、高压病史10年余，伴继发性肾病3年。长期血糖、血压控制不佳。近3年出现蛋白尿，尿蛋白+～+++，经中药治疗未见好转，观其既往处方，多以小柴胡汤、知柏地黄丸、济生肾气丸加减。刻下腰膝酸软，乏力气短，面色虚浮，夜尿频多，形体偏瘦，无下肢水肿，口干偶作，舌质淡、苔白腻，脉弦细稍滑。血压：136/92mmHg，化验：血肌酐131μmol/L，尿素氮9.03mmol/L，总胆固醇6.31mmol/L，甘油三酯3.25mmol/L，空腹血糖6.3mmol/L，糖化血红蛋白6.9%。尿常规：尿蛋白++，尿潜血+。双肾B超无殊。西医诊断：2型糖尿病，高血压，高脂血症，继发性肾病。中医诊断：肾风病，气阴两虚、风湿扰肾证。治以益气养阴、祛风燥湿，方用玉屏风散合六味地黄丸加减。药用：生黄芪、土茯苓、山药、制狗脊各30g，石韦、生地各20g，炒白术12g，防风、蝉衣、山茱萸各10g，白芷15g。予14剂。同时继服原降糖降压药物。半月后复诊，腰酸解，乏力气短减，复查尿蛋白+，空腹血糖6.2mmol/L，舌质红、苔白稍腻，脉弦细稍滑。原方去白芷、狗脊，加麦冬12g、天花粉20g。14剂。7月8日复诊，自诉无明显不适，夜尿1～2次，复查血肌酐82μmol/L，尿素氮7.01mmol/L，空腹血糖5.9mmol/L，尿常规正常。上方去土茯苓、石韦，加生晒参3g、茯苓15g。继服2月，病情稳定。嘱继续服西药控制血糖血压。随访1年病情稳定。

4 小结

从肾风病角度探讨慢性肾脏病，其病属本虚标实，以肾气、肾阳、肾阴亏虚为本，以风、湿、热、瘀为标，临证常见多病理产物叠加转化为患。其病程较长，病情反复且临床症状复杂多变，往往肾虚、风邪、湿热、瘀血等多因素兼杂为病，上述证型或复合兼夹存在，应详加辨别，精准用药。风邪贯穿慢性肾脏病发生发展的整个过程，治疗上应重视祛风，巧用风药。临证需区分外风、伏风与内风，外感风邪者，急则治标以解表祛风为先，伏风者需扶正祛风，阴虚风动者宜滋水涵木以熄内风。