辩证行为疗法治疗青少年抑郁症的研究进展

冯映雪，明旭，彭怡静，李静

(重庆医科大学，重庆 400000)

0 引言

青少年抑郁症患病率逐年升高，已经成为全球范围内不容忽视的精神卫生问题，自杀是其最严重的后果[1]。辩证行为疗法(DBT)是在认知行为疗法基础上发展起来的一种以辩证法为特征的新型心理疗法，又被称为认知行为治疗的“第三浪潮”[2]。原理是强调在“接受”与“改变”之间找到平衡，既往主要用于边缘性人格障碍(BPD)和自杀行为的治疗，近年来越来越多的证据显示DBT在抑郁症、非自杀性自伤等疾病治疗中的有效性。本文将对辩证行为疗法进行介绍以及对其在青少年抑郁症治疗中的研究进展进行探讨。

抑郁症是一种常见的慢性精神疾病，主要特点是情绪低落、兴趣减退、思维迟缓，可伴有自伤自杀行为和不同程度的认知改变。近年来，国内外各项研究显示青少年抑郁症患病率逐年上升，发病渐趋低龄化。青少年抑郁症所致的自杀已经成为全球范围内的一个重要的公共卫生问题[3]。研究显示，8%到20%的青少年患有抑郁症，与成年后的自杀、其他精神疾病、学业失败、不良同伴关系、滥用药物和严重抑郁症有关[4]。

辩证行为疗法(DBT)是由马莎·莱恩汉(Marsha Linehan)教授于20世纪90年代初创立的一种综合性心理治疗方法[5]，治疗形式多样，包括个体治疗、技能训练、电话咨询、治疗师集体咨询会议等可供临床工作者灵活应用。它聚焦于对自杀和自伤的个体进行治疗。其治疗核心是帮助来访者在接纳与改变之间达成平衡，增强对痛苦情绪的耐受能力，增加自我效能感，最终帮助来访者重建或改变生活环境，以此支持并保持进步，继续朝目标前进，逐渐成为一种适应性广泛的心理治疗手段[6]。

1 DBT 的基本方式

1.1 个体治疗

DBT中的个体治疗每周进行1次(在治疗初期或需要进行危机干预时可增加到每周 2次)，每次持续约1小时，包括心理辅导及技能训练。在此过程中治疗师会时刻观察来访者的行为，访谈首先从威胁患者生命的行为入手，然后再关注干扰治疗的行为，循序渐进，帮助患者明确生活中的体验并且鼓励他们更好地处理自己的感受、行为以及与他人的关系。最终帮助患者调整适应不良的思维方式或行为，并使其以适应良好的、技巧性的反应来代替。

1.2 团体技能训练

DBT的团体技能训练的参加人数通常为 2~8人，每次约 1.5~2h。治疗过程中要求每位参加者尊重他人，不能对他人造成威胁，不能干扰课程进程。整个治疗过程中，治疗师需要时刻关注患者的情绪及行为，预防自伤自杀等危机的发生。

团体技能训练是DBT整套治疗模式的核心，包括：①正念技巧：也称为“冥想”，帮助患者集中注意力于当下，忽略过去的痛苦经历和未来可能发生的恐惧事件，减少对自我和他人的评判，增加对自身体验的认识和接受度[7]，具体技巧包括：集中注意力1分钟，内外体验，思想解脱，正念呼吸，慧心冥想，解除评判等等。②忍受痛苦技巧：帮助练习者通过建立良好的心理弹性以更好地应对痛苦的事情，从而冷静面对困难处境，采取智慧的行动，减少负性的情绪反应，具体技巧包括：全盘接受，转移思想及注意力，放松及自我抚慰，安全地方形象化，暗示控制放松等等[8]。③情绪调节技巧：帮助练习者更清楚地认识自己的感受，主动观察体验自身的每一种情绪。减少情感脆弱性，提高调整情绪的能力。具体技巧包括：认清你的情绪、跨越通往健康情绪的障碍、减轻压迫性情绪对身体的伤害、减少你认知的弱点、增强你的正面情绪、情绪宣泄、逆情绪而为等等。④人际效能技巧:传授新的方式帮助练习者在不破坏人际关系和不伤及自尊的前提下来表达自身的信念和要求，与他人协商解决问题，获得个人目标最大化，同时适当提高自信。具体技巧包括：全心关注、确定个人风格、认识人际价值观、了解你想要什么、调节强硬度等等。

通过教授和指导患者正念练习、忍受痛苦技巧、情绪调节技能和人际效能技巧，帮助其学会觉察和调整自身情绪，承受并接纳生活中不可避免的痛苦以及掌握必要的人际技能，从而进一步有效处理患者的消极情绪与适应不良行为。

1.3 电话教练

接受全程DBT治疗的患者在每次治疗间期都可以与其个体治疗师进行电话沟通。这类沟通往往在面临危机时使用，用来指导患者运用技能解决问题、平复自己波动的情绪，每次时间不宜太长，不能作为额外的治疗课程。这种模式有助于帮助患者更好地在日常生活中使用DBT技巧。作为一个限制性因素，在一次通话后24h内患者不允许再打电话给治疗师。

1.4 会诊团

会诊团由治疗师和技能培训师共同参加，每周1次，持续约1~2h，他们针对个案一起讨论、互相指导、帮助解决治疗过程中出现的任何烦恼和不利情绪[8]。这种方式使治疗团队在治疗过程中不断成长，不断增强他们提供良好治疗的能力及动力。

2 DBT的临床应用研究

2.1 DBT与青少年抑郁症

青少年抑郁症及自我伤害行为(非致命性的自我中毒或有或没有自杀意图的自我伤害)在许多国家是一个非常普遍和严重的公共卫生问题，对这一人群的专门干预是有限的。然而，针对有自残和自杀行为的年轻人的一种确定的治疗方法是针对青少年的辩证行为疗法[9]。DBT适用于青少年，被认为是一种经验支持的治疗方法，可以减少青少年的重复自杀企图(SA)和非自杀性自伤行为(NSSI)[10]，有效地减少自伤行为，提高治疗依从性和满意度。DBT-A旨在向12-19岁的青少年传授日常生活环境中可以用到的技能，这些技能将有助于他们的决策和应对策略，特别是在经历情绪紧张的时候。

大量研究结果支持DBT治疗抑郁症青少年及其非自杀性自伤行为的临床有效性[11,12]。多项国外研究[13,14]发现，在接受DBT治疗的青少年人群中，DBT可以在相对较短的时间内降低患者的自伤自杀意念、减少自杀企图、减轻抑郁症状以及降低自伤行为的频率，提升情绪调节和社会适应能力。Tebbett-Mock等人[13]在一项研究中报告说，与接受常规治疗(TAU)的患者相比，在青少年急性护理精神病室实施DBT后，有效地减少了SA、NSSI和约束事件，住院时间也更短。Mehlum等人实施的一项持续3年的前瞻性随访研究[15]显示，青少年的辩证行为疗法(DBT-A)和增强型日常护理(EUC)相比，两组间在自杀意念、绝望、抑郁和临界性症状等临床结果上平均没有差异。然而，与加强日常护理相比，接受DBT-A的青少年自我伤害行为的长期减少显著且持续地更大，也没有症状复发的迹象。Mehlum等[16]的另一项针对77名青少年的持续52周的前瞻研究显示，DBT-A在减少自我伤害的频率方面仍然优于EUC。在自杀意念、抑郁和临界性症状方面，DBT-A的长期减少量更强，恢复更快。Flynn等[17]开展的为期16周的DBT-A项目观察到参与者的所有结果指标均显著降低，包括自我伤害、自杀意念和抑郁的存在和频率且急性住院人数、卧床天数和急诊科就诊次数也有所减少。另外Michele等[18]实施的一项针对24名自杀高危青少年的研究显示，对比DBT治疗前后青少年患者的自杀企图、NSSI和自杀意念显著减少。结果还显示其他自杀危险因素显著减少，包括：情绪失调、抑郁、冲动、BPD症状、精神病理学、创伤后应激障碍症状和药物使用，以及家庭表达力的增加。治疗保留率和满意率都很高。Gillespie等[19]的一项比较16周与24周DBT-A计划的研究显示，两个项目中，青少年干预后自我伤害的频率都有所减少，在所有自我报告结果测量上都有显著改善。但研究人员发现，在为期24周的项目中，持续治疗对青少年的自杀意念和抑郁症状有更大的改善。然而，24周课程的脱落率更高。表明DBT-A的最佳治疗持续时长还有待进一步研究。

上述各项研究结果表明，DBT可能在减少青少年的情绪症状，特别是抑郁方面有效，并且可能是一种对有反复自我伤害行为的抑郁症青少年有利的治疗选择。但此方面的研究整体较少，且主要研究对象为国外人群，在国内青少年人群中进行相关研究十分有必要。

目前国内以青少年抑郁症患者为对象的DBT相关实证研究较少，杨小龙，汤超华，张卓维等进行的研究[20-22]表明，与单用药物治疗相比，抗抑郁药联用DBT有助于快速缓解患者抑郁症状，降低自杀意念，提高临床疗效，安全性较高。近期一项DBT联合舍曲林治疗对伴非自杀性自伤抑郁症青少年的研究[23]发现辩证行为疗法能有效缓解抑郁症青少年的焦虑抑郁情绪，减少非自杀性自伤行为的发生，提高生活质量。银春燕[24]进行的探讨辩证行为疗法对于有自杀倾向的抑郁症患者血清神经递质、细胞因子影响的研究显示可有效优化患者神经功能、改善整体状态。

2.2 DBT与其他疾病

辩证行为疗法(DBT)已被证明是治疗边缘性人格障碍(BPD)的有效方法。Linehan等[25]的研究数据显示，BPD患者接受DBT治疗，可以有效调节患者抑郁、愤怒、绝望等情绪，改善其饮食失调、社交关系等，其自伤、自杀企图及行明显减少，赌博、药物滥用等行为也得到了有效控制。研究[26]表明，使用DBT治疗后的BPD患者在各项指标包括抑郁、焦虑、人际功能、社会适应、一般精神病理学指标和自残等方面均有明显改善。Heerebrand等[27]的研究发现，完成辩证行为治疗技能训练(DBT-ST)后，参与者的BPD症状、心理困扰和抑郁都有所减轻，勃起功能障碍发生率降低，精神科住院天数没有减少。另一项研究[28]发现辩证行为治疗技能训练组(DBT-ST)的治疗脱落率高于标准DBT组(38.2%比16.7%)。在临界性症状、一般精神病理学和自杀意念方面，两组完成者之间差异无统计学意义。一项为期6个月的非随机临床试验发现，辩证行为疗法(DBT)和情绪可预测性和问题解决系统训练(STEPPS)治疗BPD患者后，两组在BPD症状、情绪调节、冲动、分离经历、自杀风险、抑郁或愤怒方面都有统计学上的显著降低。然而，DBT组在BPD行为症状和对自杀的恐惧方面差异有统计学意义，表明DBT对BPD行为症状更有效，两组脱落率(DBT组31.1%和Stepps组33.3%)相似。各项研究已明确显示DBT治疗边缘性人格障碍的有效性，但实施方式及治疗时长还有待进一步研究。

近年来各项研究也进一步提示DBT可以用于成瘾症、暴食症、注意缺陷多动障碍(ADHD)和进食障碍、成人智力发育障碍、功能性消化不良、物质滥用等疾病的治疗。Jones等[29]最新研究显示DBT可适用于患有一系列共病诊断的智力残疾个体，这些个体在情绪调节和人际关系方面存在共同的潜在困难。此类研究将有助于保障智障人士获得主流精神卫生服务和接受适当的循证治疗的权利。研究显示[30,31]，DBT治疗暴食症有效，可有效减少进食障碍认知、情绪性进食产生的负面影响，且耗时更少，经济成本更低。研究还发现[32]与抗焦虑药物或常规治疗相比，DBT能有效降低功能性消化不良患者的焦虑，改善消化不良症状。Cole等[33]、Fleming等[34,35]的研究发现DBT治疗ADHD，可有效改善患者抑郁程度、人际交往困难、低自尊和低质量生活状态。Keuthen等[36]对拔毛癖患者运用DBT治疗后显著改善了患者的头发拉伤程度，提高了患者的情绪调节能力。另外也有研究在逐步探索DBT对自闭症[37]、双相障碍[38]、强迫性人格障碍和神经性厌食症、功能性消化不良[32]、冲动控制障碍[39]、肥胖症[40]、儿童期性虐待相关创伤后应激障碍[41]的治疗效果。

DBT在其他各类人群及不同环境如儿童行为问题、大学生酗酒行为、中小学心理健康教育、心理危机干预[42]等中的疗效研究也处于进展状态。运用DBT技巧有助于人们增强情绪调节能力，改善人际关系，维持个体心理健康，其应用范围正在逐步扩大。

3 总结

青少年抑郁症患病率逐年升高，辩证行为疗法在近年来成为治疗抑郁症青少年及其非自杀性自伤行为的热点。作为一种循证有效的心理治疗方式，在国内环境下进一步研究该疗法十分必要。我国目前针对DBT治疗青少年抑郁症的相关研究还较少，尽管成人标准DBT的随机对照试验研究提供了良好的结果，但我们对相当短的改良DBT对青少年及其家庭的有效性的了解是有限的。目前研究中仍存在一些待探讨的问题，例如：①大多数证明其有效的研究中的研究对象数量偏少，性别偏差大。②DBT改善青少年抑郁症患者临床症状的机制缺乏确凿的神经生物学证据支持，现有的研究结果也需要进一步检验和校正。③各项研究所采用的 DBT在干预流程以及治疗时长上存在差异，需要对现有的治疗体系加以完善。④目前 DBT的相关研究主要源自西方，国内的 DBT研究有待进一步开展。未来应进一步加强我国 DBT的研究和应用，并结合我国文化背景，发展出更完善、更贴合国情的DBT治疗体系。