基于A型肉毒素治疗雄激素源性脱发思考针灸治疗作用机制

钱虹宇，颉媛媛，谢顺铠，许婧

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

1 雄激素源性脱发(Androgenetic Alopecia，AGA)

雄激素源性脱发(AGA)又称脂溢性脱发(Seborrheic Alopecia，SA)，是雄激素导致的一种常见的脱发性疾病。AGA的特点是毛囊逐渐小型化，是一种非疤痕的脱发障碍[1]。主要表现为前额两侧及头顶部脱发，可有头屑多、头皮瘙痒和发质干枯毛躁等伴随症状，但也可表现为无任何伴随症状，只是渐行性脱发。研究表明，脱发也会对患者的自尊、自信和社交等方面带来负面影响[2]。一项基于中国六个社区的研究表明，男性和女性的患病率分别为21.3%和6%。此研究也表明，在70岁及以上的人群中，患病率男性为41.4%，女性为11.8[3]。随着生活质量的提升和年龄的增长，本病的发病率呈现出逐渐升高的趋势，因此我们对AGA应有更加深入的认识。

1.1 中医对AGA的认识

1.1.1 古代医家对脱发的认识

在中医范畴中，AGA属于“发蛀脱发”“蛀发癣”。古代医家认为脱发与肾和血关系密切，对其病因病机的认识可归纳为肾虚、血热、血虚、血瘀等，也认为与饮食不节助生湿热也密切相关[4]。

《黄帝内经》中记载“肾其华在发”“发为肾精之外候，精血充足则发浓密而光泽”“女子七岁，肾气盛，齿更发长。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；五八肾气衰，发堕齿槁”。说明头发的生长、脱落与人体肾气、精血紧密联系。《黄帝内经》中也有记载“多食甘，则骨痛而发落”，饮食不节，过食肥甘厚腻之品，易致脾失健运，水湿郁而化热，湿热上蒸于头部，导致了脱发的发生。

张子和首次提出了“血热发不荣”的理论，并有相关论述“年少发白早脱，或头起白屑者，血热太过也”。巢元方认为脱发是由血虚引起的，《诸病源侯论》中有相关论述：“若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落”。王清任则认为血瘀导致了脱发，通过《医林改错》中的“皮里肉外血瘀，阻塞血络，新血不能养发，故发脱落”来进行了论述。

1.1.2 现代医家对AGA的认识

在古代医家的基础上，现代医家对AGA有了更进一步的认识，意识到了肺、肝胆、营卫等因素均可导致本病的发生。

李姝燏[5]从肝的角度来论治，认为肝郁气滞是导致AGA的重要因素。魏子孝[6]认为AGA属标本皆虚之证，本为肝血不足和肾精亏损，标为毛发失于气血的濡养。但钱秋海[7]却认为AGA属本虚标实之证，重点在肾、关键在肝胆。曹毅[8]从肺来论治，认为肺气宣发功能失常是导致AGA发作和复发的主要原因。张横柳[9]则认为AGA属营卫不和之证，营血亏虚生风，风邪上扰所致。

1.2 西医对AGA的认识

西医认为AGA的发生与发展受雄激素、遗传因素和年龄等多方面的影响。其发病机制与双氢睾酮(DHT)和毛囊上的雄激素受体(AR)最为密切，越来越多的研究证实DHT与ARs结合可诱导毛囊小型化、毛囊萎缩从而导致脱发，还可促使秃顶的基因被激活[2,10]。

研究表明在AGA男性患者中，通常总睾酮含量较低，但游离雄激素的含量较高[11]。DHT属于游离雄激素，是睾酮的一种有效形式。睾酮通过Ⅱ型5-α-还原酶的转化产生DHT，转化过程与氧气浓度密切相关。表现为在低氧环境中，这种转化是有利的，可产生大量的DHT；但在高氧环境中，睾酮主要通过芳香酶的转化产生雌二醇[12]，DHT含量减少，抑制了TGF-β1的表达，最终抑制了AGA的发生。

AR主要分布在真皮乳头层[15]，真皮乳头细胞(DPC)通过旁分泌的方式，作用于其它毛囊细胞，介导雄激素的生长信号。其中包含胰岛素样生长因子1(IGF-1)和转化生长因子β1(TGF-β1)，IGF-1可刺激毛发生长，TGF-β1有抑制毛发生长和促毛发凋亡的作用[16]。DHT通过诱导毛乳头细胞表达TGF-β1，抑制毛囊上皮细胞生长[17]，导致了AGA的发生与发展。

2 治疗

美国食品药品监督管理局(FDA)批准了米诺地尔和非那雄胺为治疗AGA的药物。米诺地尔的副作用包括头皮干燥、过敏性接触性皮炎等[18]。非那雄胺最常见的不良反应是性功能障碍，甚至可在停止用药后以后非那雄胺综合征的形式持续存在[19]。两种药物的副作用均较为明显，治疗脱发的同时，会给患者身心健康带来较大的负面影响。因此，应寻求更加安全有效的治疗方法。

2.1 针灸治疗AGA

基于中医理论，针灸通过毫针针刺、梅花针叩刺、艾灸等方法进行治疗。

董冬香等[20]共治疗60名患者，对照组用5%米诺地尔酊外涂，观察组在对照组的基础上加毫针针刺百会、四神聪、肝俞、肾俞、血海、足三里等穴位和梅花针叩刺脱发区域。2个月后随访，总有效率观察组为66.7%，明显高于对照组的40%。蒋丽霞等[21]共治疗80名患者，对照组口服非那雄胺片并外涂米诺地尔酊，治疗组在此基础上脱发局部和大椎等穴位进行梅花针叩刺。治疗组总有效率为97.5%，明显高于对照组的78.95%。罗文霞等[22]共招募50位患者，对照组口服维生素B6片并结合梅花针叩刺，观察组脱发区涂擦姜汁同时进行梅花针叩刺，观察组和对照组的总有效率分别为88%和68%。李晓燕等[23]招募肝肾不足型患者共60例，治疗组为热敏灸，对照组为温和灸加毫针针刺。治疗组和对照组的总有效率分别为83.33%和66.67%，治疗组在改善局部症状、新发生长等方面均优于对照组。高建英等[24]共治疗患者84例，对照组口服非那雄胺片，治疗组肾关、足三里等穴位进行埋线，气海穴和关元穴进行艾灸，脱发区域梅花针叩刺放血。6个月后随访，治疗组的总有效率为92.85%，明显高于对照组的57.14%。李等人[27]将87例患者随机分为西药组和中药组。西药组口服维生素B6片和胱氨酸片，中药组梅花针叩刺配合益气养表针法进行综合治疗。中药组和西药组的总有效率分为95.45%和81.40%。在以上研究中，不同组别之间的差异均有统计学意义。由此可见，通过临床研究，证实了针灸治疗AGA有较好的疗效。

2.2 A型肉毒素治疗AGA

肉毒毒素属于高分子蛋白神经毒素，是革兰氏阳性肉毒梭状杆菌，在生长繁殖过程中产生的一类外毒素，其中A型肉毒素毒性最强，临床运用最广泛。通过在头皮肌肉注射A型肉毒素，以达到治疗AGA的目的。

张等人[2]在一项试验中使用较小剂量的A型肉毒素(50U)，等分剂量注射于头皮肌肉，至少30个部位。6个月后随访，19名患者的症状有所改善，其中11名患者表现为显著的非特异性生长，临床症状有较为明显改善，但仍有5名患者的症状没有得到改善。

戴邱霞[25]共招募32例患者，随机选取实验组28人，空白对照组4人。实验组将患者头部分为左右两部分并随机标为1区和2区，分别注射不同浓度的A型肉毒素，高低浓度组分别为1U/cm2和0.2U/cm2，对照组脱发区标记为3区，不进行任何治疗。高浓度组和低浓度组与对照组相比均可使毛发显著生长，并且高低浓度组的组间差异无统计学意义。周等人[26]将63例患者随机分为A型肉毒素组和A型肉毒素加非那雄胺组，两组的A型肉毒素总注射量均为100U/mL，共30个注射靶点。治疗后，A型肉毒素组和A型肉毒素加非那雄胺组的有总效率分别为73.3%和84.8%，两组总有效率的差异无统计学意义。刘涛等人[28]将72例患者随机分为A型肉毒素组和非那雄胺组。6个月后随访，A型肉毒素组和非那雄胺组的总有效率分为91.4%和86.5%，两组间之间差异无统计学意义。通过以上的临床研究，可发现在头皮肌肉注射A型肉毒素治疗AGA患者是安全有效的。因此，在治疗AGA时，可选择更加安全的A型肉毒素。

3 针灸与A型肉毒素

3.1 针灸治疗AGA的作用机制

针灸治疗AGA时，多采用梅花针叩刺、毫针针刺以及艾灸疗法。梅花针疗法属于“半刺”“浮刺”“毛刺”“扬刺”等针法的进一步发展。在进行治疗时，梅花针叩刺多选择脱发区域，通常为中等或强刺激，使患者头部皮肤潮红或者叩刺出血，可达到振奋头部皮肤阳气、疏通局部经络、活血化瘀的目的。

毫针针刺在进行治疗时，多采用近远穴位相结合取穴方法。以腧穴的近治作用为依据在头部取穴。例如四神聪、百会，有安神益智、宣畅气机，能直接激发局部经气的作用。远端取穴以腧穴的远治作用为依据，并配合辩证取穴。例如血海可祛风活血，足三里可健脾除湿，足三里与血海相配可活血化瘀、补益气血。艾灸有温经通络、活血行气之功。气海、关元等腧穴进行艾灸，也有补益气血的目的。针刺与艾灸均可疏通全身经络、补养气血，梅花针叩刺脱发局部，能更好的促使头部的气血流畅，濡养毛发，达到治疗脱发的目的。

3.2 A型肉毒素治疗AGA的作用机制

研究已证实AGA患者的脱发区域存在微血管功能障碍和血流量减少的问题[26]。戈德曼等人[14]测量了AGA患者头皮的经皮PO2，此研究表明AGA患者与正常人相同头皮区域进行比较，AGA患者脱发区域的PO2有所减少。秃顶区域与非秃顶区域相比，秃顶区域的PO2降低40%，血流量减少62%[13]。A型肉毒素有放松头皮肌肉的作用，降低肌肉压力，可增加脱发区域的血流量和氧气浓度，雌二醇含量升高，DHT的含量减少，以缓解脱发的症状。张等人[2]的实验支持AGA与低氧环境密切相关的假设，以此证明A型肉毒素改善低氧环境，以达到治疗AGA的目的。因此，改善头皮的含氧量和血液供应可能会刺激头发的生长。

3.3 针灸与A型肉毒素

通过对针灸与A型肉毒素治疗AGA患者的临床研究数据分析，可以看出两者均有较好的临床疗效，都具有安全性高、副作用小的特点，为临床治疗AGA患者提供了新的思路与方法。基于A型肉毒素的作用机理，分析针灸的作用机理，可看出两者之间有相似之处。A型肉毒素的机理是使头皮肌肉放松，增加脱发区域的氧气浓度和血流量，抑制DHT的产生，进一步抑制了TGF-β1的表达。针灸治疗的机理主要是改善脱发区域的血液循环，刺激萎缩的毛囊，使其生长功能恢复，并滋润毛发生长[22]。针灸使萎缩毛囊恢复生长功能，这可能与高浓度的氧气有关，氧气浓度升高可刺激毛囊进入生长期，促进头发再生[26]。A型肉毒素和针灸均可增加脱发区域的血流量和氧气浓度，使气血流畅，达到治疗目的。目前，还没有针灸治疗AGA对DHT的影响和针灸治疗AGA与高浓度氧气之间关系的研究。基于A型肉毒素作用机理，思考针灸治疗AGA，可能对DHT同样也有抑制其激活的作用。

基于A型肉毒素治疗AGA的研究方法，可进一步为研究针灸治疗AGA的机理、临床观察指标等方面提供新思路，目前尚未有关针灸与注射A型肉毒素两种治疗方法优效性比较的报道，有待进一步研究。