缺血性脑卒中后认知功能障碍针灸疗法的研究进展

李斗，魏嘉

(首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京100010)

缺血性脑卒中是临床常见的中老年疾病，其发病率和致残率均较高。研究表明，缺血性脑卒中后约72.5%的患者会发生认知功能障碍，若干预不及时可发展为血管性痴呆[1]。认知功能障碍主要是指患者的记忆力、执行力、空间结构、计算力、注意力以及定向力等出现障碍，最终导致患者生活能力丧失，给患者家庭及社会均造成沉重负担[2]。对于认知功能障碍西医主张药物治疗，如应用钙离子拮抗剂、胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂等，虽可在一定程度上改善或延缓患者病情进展，但疗效有限，且随着用药时间的延长药物不良反应也逐渐增多[3]。传统中医学将缺血性脑卒中后认知障碍归属于“健忘”“呆病”等范畴，且其对“健忘”“呆病”的认识历史悠久，具有丰富的临床经验，尤其针灸治疗认知功能障碍疗效显著，其通过刺激患者身体不同部位的穴位，达到改善血液流变学、降低炎症反应、提高患者认知功能的目的[4-5]。现就缺血性脑卒中后认知功能障碍针灸疗法的研究进展予以综述。

1 缺血性脑卒中后认知功能障碍的发病机制

缺血性脑卒中后认知功能障碍的发病机制复杂，主要包括以下几点。①认知结构受损：当发生缺血性脑卒中时，患者脑部血液供应受阻，导致脑组织缺血、缺氧，进而导致前额皮质和纹状环路、Papez回路、海马、白质、灰质以及内侧颞叶受损，阻断或延缓信息传递通路，最终导致认知功能障碍；②神经网络受损：缺血性脑卒中发生时，受损病灶可影响正常神经环路，出现认知功能障碍；③血管机制：脑血管病变发生后，脑部动脉血管狭窄或闭塞以及脑部组织水肿压迫周围血管导致脑血流量降低、脑灌注量减少，从而导致代谢缓慢、神经细胞兴奋受到抑制，延缓思维过程，最终导致认知功能障碍[6-8]。

2 缺血性脑卒中后认知功能障碍的中医病名、病机

缺血性脑卒中后认知功能障碍是现代医学概念，传统中医学无此病名，其临床表现为学习认知能力下降、记忆力衰退、注意力减退，与中医学中的“痴呆”“善忘”“呆病”相似[9]。而古今中医学家对缺血性脑卒中后认知功能障碍的病机也有不同的认识。

2.1传统中医对痴呆、善忘病机的认识 中医学家对痴呆、善忘有不同的见解，如《杂病源流犀烛·中风》曰：“中风后善忘”，即认知功能障碍的发生与中风具有一定相关性。《景岳全书》中提出“癫狂痴呆”的观点，认为其病位在心、肝胆经，且临床症状多变[10]。《灵柩·海论》曰：“脑为髓之海……髓海不足”，即病位在脑，髓海亏虚，脑神受损，终致呆病[11]。《素问·调经论》指出“血并于下，气并于上，乱而善忘”，即血气紊乱，冲之脑髓，导致元神受损而不可用。《辩证奇闻》中指出，痴呆、善忘的病机为肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，盘踞心窍，使神明不清而成[12]。综上可见，传统医家认为痴呆、善忘的病机在于髓海亏虚、肾精亏损，属于本虚标实证，病位在脑，且与肝、心、肾以及脾脏失调相关。

2.2现代中医对痴呆、善忘病机的认识 不同医家对痴呆、善忘有不同的认识。卢峰等[13]研究发现，脑卒中后认知功能障碍属本虚标实证，即血虚、气虚、精亏为本虚之证，血瘀、痰浊、阳亢为标实之证，其病位主要在脑，且与肝、肾密切相关。代国军[14]认为，肝肾亏虚、精气亏损、血气失调，导致痰、瘀、风、火内生，从而阻滞脑络，使脑髓失养，致呆病形成。李建香等[15]认为，脑卒中是邪气入体，导致气血紊乱、血脉不畅，从而引发痰生、血瘀，而脑络淤血阻滞，使元神失养、神机功能下降，导致健忘、痴呆等认知障碍。白雪等[16]认为，认知功能障碍主要由肾精不足、气血亏虚或情志所伤所致，即肝肾亏损、血气失调导致血瘀、毒邪、气滞，痰瘀上冲蒙蔽清窍，脑髓失养，神机失用。综上，缺血性脑卒中后认知功能障碍的病机主要是本虚标实，以脏腑功能下降为本，以痰瘀内生、毒伤脑髓为标，此病机与缺血性脑卒中后认知功能障碍的现代发病机制相符。

3 针灸治疗缺血性脑卒中后认知功能障碍的方法

针灸是中医治病的重要手段，历史悠久、应用广泛，在治疗痴呆、健忘等认知功能障碍方面具有丰富的临床经验。《针灸大成》中记载：“神门去心性之痴呆，百会主头风中风，主惊悸健忘”，即神门、百会二穴主痴呆、健忘，针灸二穴可改善患者的痴呆与健忘[17]。目前用于治疗缺血性脑卒中后认知功能障碍的针灸方法主要包括醒脑开窍针法、头针、颞三针、体针、眼针、电针、项针等，均具有较好的临床疗效。

3.1醒脑开窍针法 醒脑开窍针法是指通过刺激人体的内关、人中以及印堂等穴位，促进脑组织的代谢和修复，改善大脑的生理功能。醒神开窍针法以阴经和督脉穴为主，治疗瘀血、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍所致的窍毕神逆[18]。张任等[19]将82例非痴呆性血管认知障碍患者随机分为西药治疗组(常规治疗+盐酸多奈哌齐)和针刺治疗组(在西药组治疗基础上给予醒脑开窍针法)，并采用蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment，MoCA)量表、日常生活能力量表分别评估患者的认知功能和生活能力，结果显示，针刺治疗组患者临床总有效率、认知功能及生活能力均优于西药治疗组。王凌飞和李唯溱[20]将128例脑卒中后轻度认知功能障碍患者随机分为对照组和观察组，对照组采用口服尼莫地平治疗，观察组在对照组的基础上予醒脑开窍针法治疗，并利用MoCA量表评估患者认知功能，结果显示，观察组患者MoCA评分显著高于对照组。上述研究表明，醒脑开窍针法可显著改善缺血性脑卒中后认知功能障碍患者的认知功能。因此，临床可在常规西药治疗的基础上增加醒脑开窍针法治疗，以提高患者的认知功能。

3.2头针与颞三针 头针源于中医经络理论，“头者，诸阳之会也”，头部的顶中线、额中线、颞前线依次分布着顶叶、额叶、颞叶，而顶叶、额叶、颞叶与认知活动相关，因此在神庭、本神、百会、曲差等穴实施头针可激活大脑皮质功能，促进血液循环，改善缺血性脑卒中患者大脑缺血、缺氧状态，减轻神经损伤，降低患者认知功能障碍的发生风险[21]。刘丽等[22]应用头皮针联合重复经颅刺激治疗脑卒中后认知功能障碍患者(10次为1个疗程)，结果发现，于第1疗程、第2疗程和第3疗程后行头皮针联合重复经颅刺激的患者MoCA评分均高于治疗前，且高于单独应用头皮针与单独应用重复经颅刺激的患者，提示头皮针联合重复经颅刺激可显著改善脑卒中后认知功能障碍患者的认知功能。

颞三针是头皮针的代表，其取穴主要在头颞部附近(率谷穴、角孙穴、悬厘穴、曲鬓穴、天冲穴)，同时配合神庭与本神穴，可改善患者的记忆、语言、智力、计划性等[23]。洪伟等[24]将60例脑卒中后认知功能障碍患者随机均分为观察组和对照组，观察组采用高压氧联合辨经刺井配合颞三针针刺治疗，对照组采用高压氧联合常规针刺治疗，结果显示，治疗后观察组患者的认知功能显著优于治疗前，且认知功能改善较对照组更显著。上述研究表明，头针和颞三针均可显著改善脑卒中后认知功能障碍。

3.3体针 体针是一种通过针刺身体各部位静脉而发挥作用的针刺疗法，即采用泻法针刺患者健侧，促使健侧经气向患侧流动疏布，促进神经功能修复；而对患侧采用间断的轻浅刺激不留针，协助恢复功能，散风通络。王丽娜和刘芳[25]将140例脑卒中后轻度认知功能障碍患者随机分为干预组和对照组，对照组采用常规+阿托伐他汀治疗，干预组在对照组的基础上给予头针+体针治疗，同时应用简易精神状态检查量表(minimum mental state examination，MMSE)评估两组患者的认知能力，结果显示，治疗后干预组患者的MMSE评分高于治疗前，且优于同期对照组。周媛和柳淑青[26]将120例脑卒中后轻度血管性痴呆患者分为治疗组和对照组，对照组采用西药+普通针刺法治疗，治疗组在对照组的基础上针刺督脉穴和颈椎夹脊穴，同时应用MoCA、日常生活能力量表、MMSE量表评估患者的认知功能与生活能力，结果显示，治疗组患者的认知功能与生活能力评分均高于对照组。推测原因可能与针刺督脉穴及颈椎夹脊穴更能激发患者经脉血气、促进血脉畅通、增强脑髓营养进而发挥益智功效有关。

3.4眼针 眼针是一种微针疗法，以眼球经区血管周围的穴位为主要针刺部位，可改善脑卒中后认知功能障碍患者血液黏稠、聚、凝的倾向，进而改善微循环，促进神经病变的修复。中医认为“目乃神窍，所见之物归脑”，说明元神充盈则两目精神富有神采，若两目无光、呆滞则表明脑髓失养受损，提示眼与脑密切相关，眼为外窍，与脑相通，故针刺眼周可改善脑部神经功能和血液流变学指标[27]。廖亮华等[28]将90例脑卒中后认知功能障碍患者随机分为单独眼针治疗组、单独认知功能训练组和眼针联合认知功能训练治疗组，并应用洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验评估3组患者的认知能力，结果显示，眼针联合认知功能训练组患者的疗效优于单独眼针或单独认知训练组。以上研究表明，眼针可改善脑卒中后认知功能障碍患者的认知功能，因此在发生脑卒中后可给予患者眼针治疗。

3.5电针 电针主要通过改善脑卒中患者的脑血流量、阻止脑缺血后血流量减少、促进受损神经元恢复，达到改善患者认知功能的目的。Lin等[29]将140例血管认知障碍患者随机分为对照组(基础治疗+健康教育)和电针治疗组(在对照组基础上给予电针治疗)，并采用MoCA量表评估两组患者的认知功能，结果显示，治疗后电针治疗组患者的MoCA评分高于对照组，提示电针可提高血管性认知障碍患者的认知水平。张俊等[30]比较112例脑卒中患者发生72 h内行电针治疗与同期112例未行电针治疗脑卒中的疗效，结果显示，脑卒中发生72 h内行电针治疗患者的认知功能评分显著高于未行电针治疗的脑卒中患者，提示电针可降低脑卒中患者认知功能障碍的发生风险。因此，在脑卒中发生早期可给予患者电针治疗，以降低脑卒中后认知功能障碍的发生率。

3.6项针 项针是一种通过颈项位置腧穴针刺的方式，主要采用提插捻转之复合补泻手法，选取的穴位周围分布丰富的血管和神经，针刺这些穴位可改善患者基底动脉及颈动脉等血液供应，增加脑部血流量，促进受损神经修复。王晓霞等[31]将150例患者分为观察组和对照组，对照组患者口服逍遥散治疗，观察组在对照组的基础上给予电项针(取风池穴、颈部夹脊穴)治疗，同时用MMSE评分评估患者的认知功能，结果显示，治疗后观察组患者的MMSE评分高于治疗前，且优于同期对照组，提示电项针可改善脑卒中患者的认知水平。王桂芳等[32]将34例脑出血后认知功能障碍患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用常规针刺治疗，治疗组采用电项针治疗，并利用神经行为认知状态检查量表评估两组患者认知功能，治疗30 d后发现，治疗组患者的神经行为认知状态检查量表评分显著高于对照组。以上研究表明，项针可通过改善患者脑血流量补充脑髓营养，进而改善患者的认知功能。

4 针灸治疗缺血性脑卒中后认知功能障碍的机制

针刺治疗具有疗效显著、操作简便、安全性高、实用性强等特点。目前多种针灸方式已广泛用于脑血管疾病的治疗，尤其在改善脑卒中后认知功能障碍方面效果显著。针灸主要通过保护神经细胞结构、改善脑血流动力学及相关生物学指标等机制改善患者的认知功能。

4.1保护神经细胞内部结构 缺血性脑卒中发生后血液供应受阻，导致神经元细胞因缺血、缺氧受到不同程度损伤，使其失去原有的生理功能，最终导致认知功能障碍的发生。研究表明，慢性间歇低氧可导致突触后膜兴奋性谷氨酸受体表达上调以及海马神经元兴奋性抑制，从而诱导神经元凋亡；慢性间歇低氧还可抑制记忆相关蛋白脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)的表达，导致突触传递受阻以及突触可塑性受损，最终诱发学习记忆障碍[33]。王威等[34]研究发现，用电针针刺短暂性脑缺血大鼠百会后，其神经元形态及内部结构均与未做任何处理的正常雄性大鼠接近，且针刺治疗后短暂性脑缺血发作大鼠的凋亡细胞显著减少，细胞结构较完整，提示针刺可减轻神经元损伤，保护神经细胞内部结构。Zhao等[35]研究表明，针灸可通过上调小鼠海马微环境中突触素的表达，促进神经细胞增殖，改善小鼠海马结构，减少细胞凋亡。以上研究表明，针灸对缺血性脑卒中患者神经细胞结构具有保护作用，可降低患者神经受损程度，改善患者认知功能障碍，从而降低患者脑卒中后认知功能障碍的发生率。

4.2改善患者的脑血液流变学指标 缺血性脑卒中后认知功能障碍患者常伴有血管水肿、狭窄或阻塞，导致脑部血流速度降低。血液流变学改变可导致营养物质利用受阻、蛋白质合成障碍，进而影响神经细胞信息传递，导致神经功能障碍，最终引发认知功能障碍[36]。Marshall等[37]研究发现，血流速度降低与颈动脉狭窄患者的认知功能障碍呈线性相关。Wang等[38]通过分析50例短暂性脑缺血患者的临床资料发现，血管性认知障碍患者的脑血流量显著低于非血管性认知障碍患者，且血流平均通过时间与达峰时间短于非血管性认知障碍患者，同时血流平均通过时间与MoCA评分呈负相关。韩春玲和延艳斌[39]对45例急性脑梗死患者行穴位针刺治疗，并用血液流变学检测仪检测患者治疗前后的血液流变学变化，结果显示，治疗后患者的全血高切黏度、红细胞沉降率、血浆黏度、全血低切黏度以及血细胞比容均显著低于治疗前。以上研究表明，针灸在改善患者血液流变学方面具有显著优势，可加速机体新陈代谢及神经组织功能的恢复，提高缺血性脑卒中后认知功能障碍患者的认知功能。

4.3减少炎症反应与氧自由基的生成 缺血性脑卒中发生后，极易导致局部炎症反应与过氧化的发生，促使机体产生大量炎症因子与自由基，破坏神经元细胞，进而导致认知功能障碍。研究表明，缺血性脑卒中患者白细胞介素、高敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、丙二醛水平均显著升高，且其表达水平与神经功能病变程度相关，其表达水平越高，患者的神经功能受损程度和认知功能障碍的发生风险越高[40-42]。刘艳华等[43]将176例脑梗死患者按照康复期治疗方案不同分为对照组(90例)和观察组(86例)，对照组患者采取常规康复治疗，观察组患者在常规康复治疗基础上联合针灸治疗，取下关、地仓、足三里、颊车、顶旁1/2线、顶颞前/后斜线等穴，治疗2周后发现，观察组患者白细胞介素-6、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α水平均显著降低，且低于同期对照组。陈磊和肖伟[44]应用升阳通督针法治疗脑梗死患者，治疗前患者血清高敏C反应蛋白水平高于健康对照者，治疗后患者高敏C反应蛋白水平显著降低，且低于常规西药治疗者。黎强[45]应用针灸治疗急性脑梗死患者，结果发现，治疗7、14、28 d后患者的丙二醛水平均低于治疗前，且低于常规治疗(静脉滴注奥扎格雷钠注射液)者。以上研究表明，针灸可减轻脑卒中后患者的炎症反应、降低氧自由基水平，从而减少神经细胞损伤，有利于患者神经功能恢复。

4.4上调热激蛋白、BDNF的表达 热激蛋白可维持细胞蛋白的稳定性，增加细胞耐受性，从而减少细胞凋亡。BDNF是一种营养神经细胞的蛋白质，可促进神经功能恢复。研究表明，热激蛋白70水平与MoCA评分呈负相关，而BDNF水平降低可增加脑卒中患者认知功能损害程度[46-47]。孙赫楠等[48]研究发现，应用针灸治疗的急性脑梗死患者热激蛋白70水平显著升高，且高于应用西医常规治疗者，提示针灸可促进血清热激蛋白70的表达。黄健婷等[49]研究显示，应用针灸治疗的缺血性脑卒中患者血清BDNF水平升高，且高于采用康复训练者。以上研究表明，针灸可促进血清BDNF的表达，有利于神经功能恢复，从而降低患者认知功能障碍的发生风险。

4.5降低同型半胱氨酸水平 血清同型半胱氨酸可反映血管损伤程度。Kim等[50]研究表明，血管性认知障碍患者的血清同型半胱氨酸水平高于健康者。吴学平等[51]的研究显示，血清同型半胱氨酸水平是缺血性脑卒中患者认知功能障碍发生的独立危险因素。鹿俊磊等[52]研究发现，给予血管性认知障碍患者通窍调神法电针治疗后，患者的血清同型半胱氨酸水平低于治疗前，且低于同期口服石杉碱甲治疗的患者，提示电针干预可显著降低血管性认知障碍患者的血清同型半胱氨酸水平，减轻血管损伤。以上研究表明，针灸可通过改善缺血性脑卒中后认知功能障碍患者的生化指标，改善患者的认知功能。

5 小 结

针灸治疗缺血性脑卒中后认知功能障碍的临床疗效显著，可显著改善患者的认知功能，提高患者生活质量，且针灸疗法操作简便、无不良反应，具有广阔的临床应用前景。但针灸在临床应用过程中也存在一定不足：①针灸方法众多，但临床关于不同针灸方法疗效的对照研究较少；②关于针灸治疗缺血性脑卒中后认知功能障碍机制的研究虽取得一定进展，但具体作用机制目前尚不明确，且相关研究多停留于针灸前后生物标志物的改变以及血液流变学的改变，对于不同针灸方法的作用机制则研究较少；③缺乏多中心、大样本的随机对照试验；④缺少准确且灵敏度高的诊断及病情评估标准化方案。因此，未来还应开展多中心、大样本量不同针灸方法疗效的对比研究，以完善针灸治疗的理论依据。