阵发性心房颤动二次消融时注射三磷酸腺苷对靶肺静脉传导的影响一例*

孙星星 颜清 顾凯 郦明芳 陈红武 陈明龙

环肺静脉前庭隔离术(CPVI)已被证明是治疗心房颤动(AF)的有效方法,对于阵发性AF患者更是如此,而PVs传导恢复是AF复发的主要原因之一。既往研究发现,三磷酸腺苷(ATP)试验在PVs隔离后能揭示潜在的左房-肺静脉(LA-PV)传导,因此可以有效鉴定消融后有无LA-PV 传导恢复[1－2]。然而,复发患者的二次消融中,使用ATP来识别“罪犯”PV 报道较少。

患者男性,33岁,因“阵发性心悸3 个月”入院,每周发作3～4次,每次持续1～2 h,多次常规心电图及动态心电图提示阵发性AF,超声心动图提示心脏结构正常,左房前后径38 mm,左室射血分数为0.64。该患者使用美托洛尔和普罗帕酮治疗无效。停用抗心律失常药物5个半衰期,局部麻醉及穿刺房间隔成功后,在EnSite-Velocity三维标测系统指导下构建左房模型,行CPVI。术中发现左上肺静脉(LSPV)的PV 电位翻转并触发AF,手术验证时静脉推注ATP40 mg未见LA-PV 传导恢复,肺静脉内起搏亦未见PV-LA 传导,术后常规应用抗心律失常药物普罗帕酮150毫克/次,每天3次。术后1个月24 h动态心电图记录到AF发作,之后仍时有发作,术后3个月动态心电图亦提示AF发作。于手术后第3个月行第二次手术。术中基础心律为窦性心律,所有的PV 均为隔离状态,未记录到到PV 电位(图1)。静脉点滴异丙肾上腺素提升心率至基础状态的150%时,亦未诱发非PV 触发灶,心房程序性刺激未诱发房性心律失常。后静脉推注ATP 40 mg,可短暂恢复LA-LSPV 传导,并触发AF(图2)。予补点消融传导间隙后,ATP 无法诱发LA-PV传导。术后随访12个月,患者在无抗心律失常药物应用的情况下,无房性心律失常发作。

图1 再次手术时基础状态下左上肺静脉呈隔离状态

图2 ATP 40 mg静脉推注,发现LA-LSPV 传导恢复

讨论本研究最大的意义在于揭示了ATP可以在复发手术中诱导沉默“罪犯”PV 的传导恢复。有研究表明,AF复发的主要原因是“罪犯”PV 的传导恢复[3],消除潜在的LA-PV 传导恢复可有效减少AF 复发。众所周知,ATP 试验已被用于在术中验证是否有LA-PV 的传导,消除ATP介导的LA-PV 双向传导恢复可减少AF 复发。本例,左房和LSPV 之间在基础状态时未见传导,但静脉推注短暂地激活传导并再次触发AF。这表明LA 和“罪犯”PV 的传导阻滞可能是短暂或间歇性的,消融ATP诱导的潜在传导有助于避免AF 复发。然而,静脉推注ATP 并没有在第一次手术中激活传导,其主要原因可能包括自发性传导恢复有时间依赖性,以及存在炎症和/或消融导致组织水肿。在水肿和/或炎症消退后,潜在的传导可能会显现。本病例强调,即使未发现LA-PV 重新连接,也建议在第二次手术中考虑静脉推注ATP检测,特别是在第一次手术中有明确“罪犯”PV 的患者。