调整阈值的D-二聚体联合Wells评分、修正Geneva评分诊断下肢深静脉血栓形成患者非高危肺血栓栓塞症风险的价值

沈酥雯， 袁洪新， 袁 鹏， 岳天华， 鲍柏军， 纪易斐， 江 枫， 赵 辉， 肖明兵

临床上下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）最常见，而肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）通常发生于下肢静脉血栓部分脱落并进入肺循环时［1-2］。根据肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是否存在血流动力学不稳定进行风险分层，高危患者需尽快接受介入溶栓治疗，非高危患者临床症状和体征缺乏特异性，很可能漏诊，诊断常取决于临床评估和客观诊断试验［3］。CT肺动脉造影普及显著提高了PE检出率，诊断灵敏度为83%，特异度为96%［4］，但也存在过度应用情况，而且对血栓脱落可能大的患者检查时转运和搬动风险较大，因此Wells评分、修正Geneva评分及D-二聚体仍为PE较常见的筛选办法。有研究表明，常规D-二聚体检测急性PE的灵敏度约为97%，但特异度仅20%～50%［5］，而根据年龄断层调整的D-二聚体阈值水平，即≤50岁以500 μg/L，＞50岁以5 000 μg/L作为阈值，可在保持较高诊断灵敏度情况下显著提高特异度［6-7］。有研究尝试对患者先行Wells评分评估，对低危患者以调整阈值的D-二聚体再次评估，结果显示该方法对PE有排除诊断价值［8］。关于这两种评估方法对于下肢DVT伴非高危PTE患者诊断价值的研究较少。为进一步有效识别出非高危PTE患者，而不只是追求针对PTE作出排除诊断，本研究分析下肢DVT伴非高危PTE患者临床特征，评价根据上述年龄断层调整阈值的D-二聚体水平联合Wells评分、修正Geneva评分对该类患者的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2018年8月1日至2021年5月30日在南通大学附属医院因下肢DVT入院并接受CT肺动脉造影检查的475例患者。纳入标准：接受下肢静脉造影和CT肺动脉造影，参照2018年我国PTE诊治与预防指南［9］诊断为DVT。排除标准：①下肢静脉造影未见血栓形成；②病例资料或实验室资料提供不完全；③血流动力学不稳定。根据CT肺动脉造影结果，将患者分为单纯下肢DVT组和伴非高危PTE组。

1.2 质量控制

由2名以上医师严格按标准评估纳入患者Wells评分、修正Geneva评分，其中1名为副主任医师。

1.3 血浆D-二聚体检测

采集患者清晨空腹静脉血2 mL，加入到含有枸橼酸钠溶液（CTAD）缓冲的真空采血管中，3 000 r/min离心20 min，将上层血浆移至Stago STA型全自动血凝仪（法国Stago公司）进行分析，全过程在2 h内完成。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，两组对比用t检验；计数资料构成比对比用χ2检验和Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），比较曲线下面积（AUC）。

2 结果

入组475例患者中单纯下肢DVT组346例，伴非高危PTE组129例，患者基本情况见表1。伴非高危PTE组患者右侧下肢DVT比例、调整阈值的D-二聚体阳性比例显著大于单纯下肢DVT组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组下肢DVT患者基本情况

调整阈值的D-二聚体、原始D-二聚体对下肢DVT伴非高危PTE的诊断价值比较显示，调整阈值的D-二聚体、原始D-二聚体诊断阳性灵敏度、特异度分别为82.9%、27.7%，100%、1.7%。Wells评分评估伴非高危PTE患者低度、中度、重度危险的确诊率分别为3.0%（1/33）、18.2%（62/341）、65.4%（66/101），其评估高度、低度可能PTE的阳性预测值分别为65.4%、3.0%；修正Geneva评分评估伴非高危PTE患者低度、中度、重度危险的确诊率分别为50.0%（1/2）、12.2%（31/254）、44.3%（97/219），其评估高度、低度可能PTE的阳性预测值分别为44.3%、50.0%，见表2。

表2 两组患者Wells评分、修正Geneva评分的危险分层(n)

调整阈值的D-二聚体、Wells评分、修正Geneva评分、调整阈值的D-二聚体＋Wells评分、调整阈值的D-二聚体＋修正Geneva评分诊断下肢DVT伴非高危PTE的ROC AUC分别为0.553（95%CI=0.497～0.610）、0.724（95%CI=0.670～0.779）、0.698（95%CI=0.645～0.750）、0.751（95%CI=0.701～0.802）、0.727（95%CI=0.678～0.777）（图1），相应诊断价值见表3。

图1 不同评估方法诊断伴非高危PTE的ROC曲线

表3 不同评估方法诊断伴非高危PTE的诊断价值（%）

3 讨论

文献报道显示，下肢DVT患者并发PTE发生率为30%～71%，PTE患者病死率约为30%［10］。急性高危PTE起病快，发病1 h内病死率可达11%［11］。部分患者起病前无任何征兆，但综合临床判断及综合评分可帮助区分PTE疑似患者，以在实施特殊检查前初步评估PTE可能性，提高PTE确诊率及CT肺动脉造影阳性率。2019年欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲呼吸学会（ERS）急性PE诊断和管理指南中提倡细化急性PE分布和诊断，对血流动力学稳定的非高危PTE患者应考虑采用临床预测指标PE严重程度指数（PESI）进一步评估，若得到及时诊治，可有效改善患者预后［12］。因此，早期识别出该类患者具有重要临床价值。

D-二聚体是一种可溶性纤维蛋白降解产物，常作为凝血功能障碍性疾病和血栓性疾病诊疗检测指标，其表达水平受到多种因素如年龄、种族等影响。正常阈值范围内D-二聚体水平阴性基本可排除VTE诊断，但缺乏特异性，其应用受限。本研究结果显示，两组患者间传统D-二聚体阳性率差异无统计学意义，而按年龄调整阈值后D-二聚体阳性率差异有统计学意义，诊断灵敏度达82.9%，特异度也明显升高为27.7%。这一结果在可疑PE患者中也得到证实［13-14］。本研究中患者右下肢DVT较左下肢更易发生PTE，考虑原因：①左髂总静脉受到右髂总动脉横跨压迫，对大块PTE发生起保护作用［15-16］；②右髂总静脉与下腔静脉成锐角，右下肢血栓易脱落并随血流进入肺循环引起PTE。

Wells评分最初于1998年确定，目前临床应用的是简化版［17］。Geneva评分现主要应用的是修正版［18］。Wells量表中对“除PE外其他诊断可能性小”的评估主观性较强，且老年患者可能伴有多种疾病，部分心肺疾病的症状、体征与PTE常见临床症状和体征易混淆，极易造成临床误诊［19］，而该指标在量表评分中占较大比重，对最终评分结果可产生较大影响。Wells量表中另一评分指标为“DVT症状和体征”，本研究中DVT患者均以下肢静脉造影为诊断金标准，其中部分患者无下肢肿胀或仅有下肢疼痛症状，因此该项不得分，使得诊断灵敏度仅为51.2%。修正Geneva量表中将症状细分为单侧下肢疼痛（3分）、下肢深静脉触痛及单侧水肿（4分），使本研究中患者修正Geneva评分相对高于Wells评分，其灵敏度达75.2%，但特异度有所下降，这与苏成铭等［20］研究结果一致；非高危PTE患者胸闷、呼吸困难为主诉的占比为93%，咯血仅占7%，且PTE发病近年来有年轻化趋势。此外，两个量表中仅在1个月内进行手术才能得分，而实际临床中部分手术患者存在过分焦虑，使得制动时间延长、术后饮食习惯改变等，引起术后1个月以上患者下肢DVT或PTE发病率升高。这些因素均导致Wells量表及修正Geneva量表的检出率降低。本研究尝试将上述评分量表与根据年龄调整阈值的D-二聚体结合进行评估，结果显示调整阈值的D-二聚体＋Wells评分的AUC最大，诊断灵敏度提升至92.2%，特异度达31.5%，对下肢DVT伴非高危PTE的诊断检出价值最高。

综上所述，调整阈值的D-二聚体联合Wells评分对下肢DVT伴非高危PTE的诊断价值较高。本研究不足之处是未对CT肺血管造影阴性患者进一步行肺动脉造影验证，可能导致亚段以下PE漏诊。鉴于本研究结果，后期拟针对Wells量表进行优化，建立可用于内科下肢DVT患者的非高危PTE风险预测模型，进一步简化诊断流程，提高Wells评分的预测效能。