“中医骨伤科学”课堂教学设计——以尺桡骨干双骨折为例

黄杰烽，邵 加

1.浙江中医药大学附属第一医院， 杭州 310006；2.浙江中医药大学， 杭州 310053

“中医骨伤科学”是中医学专业大学四年级的临床课程，它是建立在扎实的中医理论和西医解剖学、影像学基础上的且操作性极强的一门课程。该文以第五届全国高校青年教师教学竞赛“中医骨伤科学”中“尺桡骨干双骨折”课程为例，进行详细的教学设计，以期与同行共同探讨中医临床课程的教学方法和路径。

1 教学目标

1.1 课程单元总体达成度

1.1.1教学大纲与该章节的关系

根据2016年浙江中医药大学“中医骨伤科学”教学大纲要求，该章节内容是必讲内容。

1.1.2参照教学要求，以布鲁姆认知模型[1]确定六层次总体目标

“第六章 骨折”是理论和实践联系较强的章节，对该章节内容的正确理解将直接影响诊断和治疗方法的确定，而精确治疗和操作直接关乎骨折患者的预后。按照布鲁姆认知教育目标对该章节知识分类如下：

①知道尺桡骨干双骨折的定义。

②理解在掌握定义的基础上充分理解骨折分型及各类型骨折的创伤机制。

③应用学生通过应用以上的创伤机制，正确掌握手法复位、夹板固定，同时综合中医的辨证思想，掌握中医对三个时期的辨证用药，配合治疗尺桡骨干双骨折。

④分析根据骨折移位特点层层分析，合理推理骨折手法复位步骤及要点，达到理论—实践—理论的知识正向迁移。

⑤综合综合运用中医各种治疗手段给患者提供最佳个性化治疗方案。

⑥提高思维与临诊按照职业及岗位胜任力，根据骨折移位特点，用优秀临床医师工作标准，对已有骨折整复手法总结、反思，并进行改良。通过理论、实践、理论的循环，形成对传统尺桡骨干双骨折诊断治疗的反思，找到自己认为最为恰当的方法，用科研和临诊经验论证，形成批判性思维和创造性思维的学术基本能力。

1.2 具体教学目标分析[2]

1.2.1知识目标

①知晓尺桡骨干双骨折的定义、临床表现，能分析症状的发生机理；能理解尺桡骨干双骨折不同分型的临床表现；能说出尺桡骨干双骨折的主要复位手法及夹板固定方法；能正确理解骨伤三期辨证用药原则和康复治疗步骤。

②能运用批判性思维对现有的治疗方法进行分析、评价和拓展。

1.2.2能力目标

①专业能力及素养根据外伤史、骨折移位的方向，并结合X片、CT、MRI等影像学检查，判定骨折分型，制定手法复位方案，正确实施骨折手法复位术，给出康复指导、中药三期辨证用药方案。通过比较中西医结合治疗方法的优缺点，养成中医骨伤科临床思维、科研思维及实践能力。

②社会能力及素养通过完成“拔伸牵引、端挤、回旋、分骨”的四人小组合作治疗任务，养成团队良好沟通、交流、合作的医疗素养。用课后网络和文献的查找、学习、总结和思考的作业，培养学生自主学习和批判性思维。

1.2.3情感目标

①学生通过临床尺桡骨干双骨折手法复位的临诊和治疗实践，对中医治疗骨折产生浓厚兴趣，进一步巩固学生专业信仰。

②在案例教学中，着重强调诊断上不放过一个蛛丝马迹，如问诊和看影像片，培养学生严谨医风；在临床上激发学生的同理心感受患者的痛苦，采用“宁小勿大”的让患者最少痛苦的治疗方法，贯穿“以患者为中心”的思政思想。

1.2.4课堂思政

该教学设计以“感动中国”人物吴菊萍案例导入，让学生在临床情境中学习骨伤科的基本知识、基本理论、基本操作技能，感悟学科的严谨，就是为了贯穿“以患者为中心”的思政思想；现场让学生对患者进行前后语言询问、操作，此种精准培训就是让学生感悟患者的痛苦，培养为患者担忧的同理心，在给患者提供精确诊疗和无微不至的服务中体会实事求是地运用中西医结合的诊疗方法，探索中西医结合的科学性问题的解决。

2 教材

2.1 使用教材

该教学内容所用的教材是由黄桂成等主编、中国中医药出版社出版的《中医骨伤科学》[3]。该教材是普通中医院校所采用的中医权威教材，全国高等中医药院校“十三五”规划教材，中国中医药出版社最新版的第十版教材，特点是内容简要精炼。

2.2 扩充教材

由于该教材内容对中医骨伤科临床和基础研究的最新进展阐述不多，与现在的指南和金标准相比较有一定差距，且病例图片偏少，因而需要在教学中运用临床视频、三维解剖图谱、影像学图片(X线片、CT、MRI)等加以补充。

2.3 补充参考资料

补充参考资料包括中英文文献和网络资料，如“小夹板外固定治疗尺桡骨骨折临床研究进展”、“Com- parative study of effectiveness of rush pin with long arm cast and dynamic compression plate in manage- ment of closed diaphyseal fracture of radius and ulna in adults.” 以及国家精品在线开放课程——中国爱课程网“http://www.icourses.cn/home/《中医伤科学》观看视频——尺桡骨干双骨折”。

通过所提供的学习资源，学生通过检索进一步熟练文献检索方法，了解尺桡骨干双骨折最新的治疗方法；通过文献提供的结论进行对比研究(如尺桡骨干双骨折保守治疗与手术治疗疗效的比较)，以培养学生形成独立的临床思维能力。

3 学情分析

3.1 学生情况分析

授课对象为八年制中医专业学生，教学层次为四年级。

3.1.1知识结构

学生已经完成“人体解剖学”、“医学影像学”、“中医诊断学”和“西医诊断学”等基础课程，并且已经通过“外科学总论”的学习和医院见习，具备医学基础知识和运用已掌握知识进行基本临床诊断的能力，为中医骨伤科学的学习奠定了良好的基础；但利用已有基础知识进行骨折手法复位步骤的推理过程仍需要教师引导。

3.1.2学风分析

八年制中医专业学生的特点是基础扎实、思维活跃，对临床知识及能力有强烈的求知欲，班级总体风气较好。通过前期总论的教学活动，该班学生充分认识到学习“中医骨伤科学”的重要性，主动参与教学互动，按时完成课后作业。通过前三次过程性评价的量化结果显示，只有两名学生上课状态较好但学习效果欠佳。经过交流，学生反映背诵理解知识多，不易记忆。

3.1.3学生的关注点

学生对临床案例式教学和操作兴趣浓郁，参与度高，有利于克服知识点繁多、难以记忆的困难。

3.2 特殊需求分析

3.2.1精准性需求

学生在今后的临床工作中，需做到诊断的准确性、骨折手法复位的精准性及夹板固定的有效性，以确保疗效，减轻患者的痛苦。

3.2.2沟通需求

患者在进行骨折治疗时往往比较痛苦，治疗中有许多禁忌证，需要学生的沟通能力，这也是学生适应当今“生物-心理-社会医学”模式需求的一部分。

4 重点与难点分析

4.1 重点

①尺桡骨干双骨折分型及各类型骨折的创伤机制、移位特点；②诊查要点；③整复手法和夹板固定。

4.2 难点

①学生较难理解和容易混淆的内容尺桡骨干双骨折的移位特点容易与尺桡骨干单骨折混淆，学生单靠机械记忆容易遗忘，应在理解的基础上掌握。

②不易讲清楚骨折移位特点是骨折手法整复及夹板固定、压垫安放位置的前提和基础，若学生条理不清、不能牢固掌握，将导致学生不能很好地为患者复位、治疗效果差的结果。

5 教学策略[4]

根据培养目标，在教学上让学生置身于一名中医骨伤临床医师场景中去考虑问题、解决问题，培养其自我学习能力和临床思维能力。

5.1 理论指导

①布鲁姆教学目标分类方法确定总体六层次的达成度

②采用BOPPPS教学模式在教学中运用支架、抛锚的启发式教学，开展讨论、小组合作、案例学习，让学生主动参与、积极思考。

③依据艾宾浩斯记忆曲线在教学过程安排上合理规划时间，把握课堂节奏，控制语音语调。通过多种模式的互动，前测、后测等方法吸引学生注意力，提高教学效果。

5.2 重难点教学方法

在教授课程重点、难点“尺桡骨干双骨折的移位特点”时，从骨折的受伤机制及局部附着肌肉的作用着手，学生能够在此基础知识上理解掌握骨折的移位特点，并通过骨折移位特点引导学生运用“逆伤道整复”的原则推理掌握骨折手法整复要点、夹板固定及压垫放置位置。以诊治尺桡骨干双骨折的方法为切口，通过举一反三地讲解、提问、讨论和思辨让学生学会其他类似骨折的诊断、治疗的基本方法，起到事半功倍的效果，具体思路如图1所示。

图1 重点、难点的讲授思路

6 教学过程

在一堂课的教学过程中通过组织教学活动达成教学目标。良好的教学组织形式为学生达到目标提供了一条便利的途径。作为一种活动过程，教学的实施必然包含师生一定的关系，涉及教学过程各要素的组合和相互作用，并有效控制和利用时空条件。所以，教学过程中学生和教师的“搭配”在一定程度上形成了定型化的持续模式[5]。

6.1 该课程的持续模式

该课程设计了10个教学活动，该活动由时间划分、教学活动性质、教学策略说明、教师活动、学生活动、学习效果、测评组成。BOPPPS模型最早是由加拿大英属哥伦比亚大学(University of British Colu- mbia，UBC)的Douglas Kerr于1978年所提出，共包含了六个阶段，依序为：引入(bridge-in)、学习目标/结果(objective/outcome)、前测(pre-assessment)、参与式学习(participatory learning)、后测(post-assessment)、总结(summary)。表1为教学过程的框架设计，分别由10个教学活动组成，其主旨是激发学生的主观能动性，设计以培养学生质疑、思辨、创新为主，防止满堂课讲授的灌溉式教学。

表1 课堂安排

6.2 教学过程设计举例

例1：教学活动1(3 min)

①教师活动内容通过3 d前班级微信群发布的“最美妈妈”吴菊萍影像图片、视频病案引出尺桡骨干双骨折，并提出问题1：如果学生遇到这个患者，你们会怎么处理？问题2：什么是尺桡骨干双骨折？

②教学活动策略为提出教学目标，采用案例教学法(CBL)和问题导向教学法(PBL)。案例教学法是通过“最美妈妈”吴菊萍案例引入，吸引学生注意力、激发学生学习兴趣、引导学生发散思维、培养学生自主学习能力和批判性思维；问题导向教学法则是通过启发、悬念相结合的模式，以案例和提问，引导学生在临床情境中思考尺桡骨干双骨折的学习需求。

③学生活动第一，学生通过案例，在尺桡骨干双骨折的场景下，以医师的角度思考遇到的临床问题；第二，要求学生通过临床案例信息梳理思考“什么是尺桡骨干双骨折”“结合之前学过的骨折基本知识，讨论分析尺桡骨干双骨折可能出现的主要症状”“应知应会的方法”三个问题。

④课堂评估一方面通过学生回答问题和听课状态，观察学生参与度，确定学生是否和教师有共鸣；另一方面通过学生的小组汇报，确定学生的注意力是否集中，确定获取资源的有效性。

例2：教学活动(5 min)

①教师活动内容讨论和实践“内外兼治”。第一，教师设问，都说伤筋动骨一百天，是早期功能锻炼好还是晚期功能锻炼好；是动好还是养好？以该章第一节骨折概论中“骨折的愈合过程”为理论依据，与学生探讨练功活动的时机与方法。第二，教师结合古文经典讲解药物三期辨证治疗，如明代薛己《正体类要·序》、《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇第五》和清代陈士铎《辨证录》等。提出早期——活血化瘀、行气消肿；中期——接骨续筋、和营止痛；后期——益气养血、补益肝肾。阐述在临床中，骨折患者应用中药内服外用，疗效佳。第三，教师再提问，结合手术图片简要讲述尺桡骨干双骨折的手术指征、固定方式，介绍浙江省骨伤流派及技术特征，讲述在临床实践中通过手法复位治疗尺桡骨干双骨折的优势。

②教学活动策略首先设问，进行导学、导思、小结；其次对三期治疗、内外兼治内容开展师生互动，讨论各期各适用哪些方剂(经典方)，并让学生以小组名义随机点名回答小组讨论的问题；再者进行归纳总结，考量学生前期方剂学、中医内科学的功底；最后，进一步用讲授法介绍该病的中西医结合方法，并借鉴前人经验，达到传承创新。

③学生活动围绕课程“情感目标”与教师的互动，内容为根据骨折愈合过程思考如何进行早期功能锻炼；引入中医辨证思想共同探讨经典方，培养学生对于中医药的职业观。

④课堂评估对该教学活动，教师必须仔细观察学生的互动讨论情况，了解前期学生对总论中骨伤三期辨证治疗的掌握程度。通过学生对问题的回答评价教学重难点和整体的掌握水平。

7 板书设计

根据教学活动，将每一关键点都在板书上进行记录，在总结时用板书的内容整理归纳。而某些特征性问题在板书的另一区域进行显示(如图2所示)。板书设计围绕一堂课留下的重要问题，通过板书再启发、归纳，并结合综合教学法来提高学生的主体意识。

图2 板书展示

8 教学评价与反馈

在课堂教学中，根据教学目标及时评价与反馈，该设计采用过程评价和形成性评价相结合的方法。当然，课程评价是教师对每一个单元的评价总和，并与之教学目标的达成度，从而修正该门课的教学计划。

8.1 前测

利用班级微信群在课前3 d给学生发布课前测试题——“最美妈妈”吴菊萍尺桡骨干双骨折案例。通过案例提供的病史及X线片检查，学生思考以下问题：①骨折位置？(基础)；②骨折的诊断？(应用)；③暴力因素？(分析、理解)。

学生通过查阅资料、预习课程内容后，在班级微信群中完成答题。通过前测了解学生对当前所学内容的知晓程度(结果如图3所示)。

图3 思考问题测评结果

图3显示，72%的学生能正确说出诊断，55%的学生能正确说出骨折的移位方向，15%的学生能正确地说出暴力因素。教师根据学生的测试情况及反馈的问题，及时地对课堂教学内容做出适当的调整，即对骨折移位方向及骨折分型做重点的讲解。这部分课堂是重点，用的是抛锚法，引导学生循序深入学习课程内容知识。

8.2 中测

对“布鲁姆分类内容1～5”几个相关知识点处设问或观察学生学习状态，了解学生学习过程中的掌握程度，以进入下一流程。

8.3 后测

课堂上通过教师讲解后，发布“尺桡骨干双骨折”的后测案例题。学生根据病史和影像学检查，上台自行操作，独立完成骨折手法复位、夹板固定。这是围绕教学目标达成进行的形成性评价，检验教师在此节课的授课质量和学生的掌握程度。

8.4 反馈

①通过课后练习、网络微信作业的情况反馈，为下节课做好对上节课不足的补充准备，并调整今后的教学设计；②用二维码做好满意度调查，纠正教学中的问题。

9 课后作业

9.1 自学

①登录国家精品在线开放课程——中国爱课程网http://www.icourses.cn/home/《中医伤科学》观看视频——尺桡骨干双骨折；②学生以4人小组为单位练习手法整复、夹板固定骨折，并用手机拍摄复位视频上传至班级微信群。

9.2 小组展示

下次课程开始时随机选一个小组上台演示。

10 教学反思

根据《中医骨伤科学》中该章节教学目标达成度的以往经验，教学反思的基本思路如下：

10.1 该单元完成后发现的不足与问题

①基础知识：学生遗忘人体解剖学相关知识；②理解能力：部分学生对骨折移位后如何整复的逻辑推理能力差；③资源有效性：学生对学习资源的利用度不高。

10.2 针对不足与问题进行部分修订、补充和完善

①在学习中，要求学生提前进行解剖学相关知识的复习；用三维解剖图增加形象讲解，重点描述局部解剖；

②用动画、自拍自演骨折手法复位操作视频，将骨折整复的抽象过程进行形象描述，学生能够根据骨折的移位及肌肉牵拉推理复位的过程及步骤；

③加强归纳总结，如教师自编的骨折整复口诀，达到快速方便记忆；

④增强教学中点-线-面结合的理念，教学全过程贯彻课程内/课程间的联系，使线上线下、课前、课中、课后、网上小组讨论有机结合，反复强调该病“如何进行手法复位”的重点，在临床中多拍各种病例诊治的手机视频，充实微课；

⑤加强个性化反馈及学生自我评价。

用布鲁姆教学目标分类法进行教学设计是经典的教学设计，随着教育教学的不断深入，我们也在深刻思考，即它对思维的本质和思维与学习的关系处理过于简单，在分类中较高水平的问题实现难度较大，特别是评价，把它放在认知领域的最后，但并不能说评价是思维和解决问题的最后一步，在某些情况下，评价很可能是获得新知识的引子，是理解和应用的新尝试，或者是新的分析和综合。我们将在今后的教学实践中不断探索，纠正现在的缺陷，寻找更恰当的方法。