从“治痿独取阳明”治疗小儿进行性肌营养不良验案

姜俊竹 姜青松

1 长春中医药大学针灸推拿学院 吉林 长春 130117

2 四川中医药高等专科学校 四川 绵阳 621000

我们从“治痿独取阳明”理论入手治疗小儿进行性肌营养不良1例，获效较好，现报道如下。

谭某某，男，5岁。患者系其母首孕首胎、足月剖宫产娩出，否认窒息史及生后抢救史，平素健康状况可。患者父母诉患者1岁2个月学会走路，易摔倒。家族史中，患者母亲的姨妈七八岁时出现下肢无力、摔倒等症状；患儿母亲一同父异母弟弟四五岁出现经常摔跤，十几岁时下肢瘫痪，现长期卧床。西医查体：患者双上肢肌张力正常，双下肢肌力3+级，行走、跑步时姿势异常，不能跳跃，Gower征阳性。经进一步检查，患者于2020年9月3日被四川某医院诊断为肌酶升高待诊、进行性肌营养不良，住院治疗后稍有好转，但患者父母认为患者上楼仍较费力，检查提示生长发育处于正常下限。为寻求更好治疗，患者于2020年9月17日来我处进行中医治疗。诊见：唇周青紫，上楼费力，腓肠肌僵硬，挑食、纳呆食少，夜间磨牙，口干，大便干燥，不甚畅；舌淡、苔薄腻、舌尖边根均见红点，脉濡细。中医诊断：痿证。处方：柴胡、知母、桂枝、枳实、白芍、甘草各6g，黄芩3g，白术12g，淫羊藿9g。15剂，每剂煎煮3次，每次煎药100ml，早中晚饭后服。10月5日二诊：患者诸症较前有好转，纳渐转佳，食谱逐渐扩大，但仍挑食。时值长夏末，在补脾胃的同时理应兼顾季节气候，方中添加防风祛湿药物。处方：黄芪、桂枝、甘草、党参、白芍、柴胡各6g，白术、陈皮各12g，黄精、淫羊藿各9g，黄芩、防风各3g。14剂。10月19日三诊：患者总体较前佳，仍挑食，眠安，便畅。患者母亲诉食欲偶见不开，右关弦见胃寒象，去白芍、桂枝、黄芩，党参增至9g，加黄芪9g，木香、砂仁各6g。14剂。11月2日四诊：患者始主动索食。零食、水果等食之较前增多，夜间入眠后微有汗，大便仍不甚畅。患者食欲大见好转，食谱拓宽，说明脾胃功能得到良好改善。但阴虚之本仍在，故夜间有汗。处方：黄芪12g，柴胡、党参、桂枝、甘草、黄精各6g，陈皮、淫羊藿各9g，枳实、黄芩、干姜、厚朴各3g。14剂。11月23日五诊：患者夜汗已止，因进食不节，出现便干、臭秽、不甚爽等，此为湿热内蕴之象，当佐以清热利湿。处方：柴胡、当归、白芍、桂枝、淫羊藿、苍术、黄精各9g，黄芩3g，黄连2g，陈皮6g，黄芪15g，党参12g。28剂。12月29日六诊：患者一般状况进一步好转，见眉心黯，为外感风寒之征。另，患者母亲述其子一直以来上楼只用左脚，下楼只用右脚。思其原委：左主血而右主气，《素问·阴阳应象大论》云“左右者，阴阳之道路也”，左属血而右属气，上楼用力需稳，故患者以左脚行之，以应阴升；下楼省力轻快，故患者以右足领之，以应阳降，为患者气血尚不充沛，不能相互调和之象。处方：桂枝、甘草、白芍、当归、党参各6g，黄芪、防风各12g，黄精、苍术、枳实、淫羊藿各9g，黄连2g，柴胡3g，黄芩1g。28剂。2月26日七诊：患者家属述患者经治疗逐渐开始好动，能跑能跳，上下楼自如，食欲大好，挑食情况得到很大改善，眠安，便畅。然近一周食欲较前稍差且夜间磨牙，析其原因，为立春季肝气旺，肝属木，木克土，脾属土，故患者纳较前稍差，为肝脾不和。仍以补脾胃为主，六诊方柴胡增至为6g，黄芩增至为3g，加茯苓9g，以疏肝泄火，兼以渗湿健脾。经过长期治疗，患者原有诸症皆得到良好改善。

按：该患者以肌肉无力、生长发育不良、纳呆食少为主要症状，属于中医痿证范畴。《素问·痿论》曰：“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”足阳明胃经为五脏六腑之海，全身脏腑经络赖气血濡养才能功能正常。痿证的主要病机是五脏气热导致气血津液亏少。若脾胃功能正常，则可以化生充足气血营养皮肤筋脉骨肉，使之恢复正常生理功能，故“独取阳明”在临床用药中以补益脾胃为主。在该案中，我们亦始终秉“治痿独取阳明”为治疗大法，处方中几乎均使用桂枝、甘草、白芍、白术以健脾胃，该方同时具备桂枝汤与小建中汤的含义。同时根据患者病情，或益气，或养血，或补肾，或清热，或化湿，通补并行，补泻兼施。