维库溴铵致横纹肌溶解1例分析

王冰，黄慧选，李进峰，周广洁，陈维娜，张爱纶，张媛

(1.山东大学附属威海市立医院药剂科，山东 威海 264200；2.威海卫人民医院，山东 威海 264200)

患者男，61岁，因突发意识不清1 d于2020年11月21日入我院神经外科治疗。入院后颅脑CT示蛛网膜下腔出血，诊断为前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血。患者既往无肌酸、肌痛病史，无横纹肌溶解等相关疾病病史，无药物食物过敏史，无吸烟、饮酒嗜好。患者11月22日实验室检查示谷丙转氨酶22.4 U·L-1、谷氨酰转肽酶36.42 U·L-1、谷草转氨酶21 U·L-1、肌酐107.4 μmol·L-1、肌酸激酶232.6 U·L-1、乳酸脱氢酶193.4 U·L-1。患者于11月23日行全脑血管造影术+前交通动脉支架辅助动脉瘤栓塞术，术中用药“维库溴铵、舒芬太尼、依托咪酯、右美托咪定、七氟烷、丙泊酚”。术后第2天实验室检查示谷丙转氨酶42.4 U·L-1、谷氨酰转肽酶122.5 U·L-1、谷草转氨酶66.7 U·L-1、肌酐125.9 μmol·L-1、肌酸激酶3 225.6 U·L-1、乳酸脱氢酶273.6 U·L-1、肌酸激酶同工酶48 U·L-1。经水化、碱化尿液后，11月28日实验室检查示谷草转氨酶26.9 U·L-1、肌酐110.7 μmol·L-1、肌酸激酶394.3 U·L-1、乳酸脱氢酶421.8 U·L-1、肌酸激酶同工酶18.2 U·L-1，肌红蛋白327 ng·L-1。12月1日，患者转入ICU，给予“维库溴铵20 mg+0.9%氯化钠注射液50 mL微量泵泵入”辅助机械通气肌松、“美罗培南1.0 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，ivdrip，q8 h”抗感染及对症治疗。12月7日，患者尿量减少、呈棕色，12月8日患者发热，体温最高可达37.8 ℃(冰毯降温)，实验室检查示谷草转氨酶52.2 U·L-1、肌酐91.1 μmol·L-1、肌酸激酶1 243.2 U·L-1、乳酸脱氢酶619.4 U·L-1、肌酸激酶同工酶45.1 U·L-1，肌红蛋白>3 000 ng·L-1。患者镇静状态，查体不配合，无法确认是否肌酸、肌痛，考虑横纹肌溶解症，可能与维库溴铵有关，遂停用，同时给予0.9%氯化钠注射液1 500 mL·d-1静脉滴注、每天1次，碳酸氢钠片1.0 g 鼻饲、每天1次，其他原有治疗方案不变。12月11日实验室检查示谷草转氨酶167.4 U·L-1、肌酐77.4 μmol·L-1、肌酸激酶8 794.6 U·L-1、乳酸脱氢酶812.3 U·L-1、肌酸激酶同工酶189.8 U·L-1，肌红蛋白>3 000 ng·L-1，加用异甘草酸镁150 mg+5%葡萄糖注射液100 mL 静脉滴注、每天1次。12月13日实验室检查示谷草转氨酶208.8 U·L-1、肌酐82.2 μmol·L-1、肌酸激酶18 358 U·L-1、乳酸脱氢酶1 107 U·L-1、肌酸激酶同工酶316.6 U·L-1，肌红蛋白>3 000 ng·L-1。12月15日实验室检查示肌酸激酶7 212.4 U·L-1、乳酸脱氢酶769.1 U·L-1、肌酸激酶同工酶172.4 U·L-1，肌红蛋白>3 000 ng·L-1。12月23日患者尿量增多、尿色正常，实验室检查示肌酸激酶95 U·L-1、乳酸脱氢酶812.3 U·L-1、肌酸激酶同工酶28.9 U·L-1，肌红蛋白506 ng·L-1。12月25日，患者更换美罗培南为哌拉西林他唑巴坦4.5 g，ivdrip，q8 h。至出院患者未再出现尿量减少、颜色改变情况，肌酸激酶等实验室检查未再发生异常。

本例患者既往无肌酸、肌痛病史，无横纹肌溶解等相关疾病病史，入院后电解质等实验室检查结果显示无明显异常。患者11月23日用药“维库溴铵、舒芬太尼、依托咪酯、右美托咪定、七氟烷、丙泊酚”后，第2天肌酸激酶升高。12月1日用药“维库溴铵、美罗培南等”7 d后，患者尿量减少、呈棕色，肌酸激酶最高可至18 358 U·L-1，肌红蛋白>3 000 ng·L-1，诊断为横纹肌溶解症。停用维库溴铵并接受补液、碱化尿液等综合治疗后，患者症状好转，肌酸激酶恢复正常。患者原发病前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血及其相关手术治疗无继发横纹肌溶解的相关报道，联合治疗药物美罗培南等均无引发相关不良反应报道，且患者此期间未停用美罗培南及其他对症治疗，提示患者的横纹肌溶解与维库溴铵有关。

维库溴铵为单季铵类固醇类中非去极化肌松药[1-2]，通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导。其不良反应主要为过敏反应、组胺释放与类组胺反应，国内外文献均未见其独立引起横纹肌溶解症的报道，现有文献有关非去极化肌松药与大剂量激素连用可引起急性肌松药-激素肌病的报道。郭向阳[3]报道，对于某些因哮喘持续状态或其他情况而同时需要长期呼吸机支持和大剂量激素治疗的患者，非去极化肌松药维库溴铵可引起肌病和横纹肌溶解，即急性肌松药-激素肌病。Sato等[4]报道1例82岁男性使用维库溴铵(总剂量776 mg)联合高剂量糖皮质激素后出现肌红蛋白尿，活检示横纹肌溶解。但该患者入院后未接受大剂量激素治疗，考虑为非去极化肌松药引起的横纹肌溶解症。

非去极化肌松药引起横纹肌溶解症的机制尚不清楚，与患者年龄、体质及给药剂量的相关性也有待进一步研究。各种病因引起的横纹肌溶解症，都有共同的发病途径，即细胞内钙超载[5]，引起细胞内钙超载的原因是细胞膜被直接破坏与能量耗竭。根据肌松药-激素肌病患者在免疫组化发现肌细胞骨架蛋白发生了特征性改变，而在类固醇肌病患者肌细胞中未见[6]这一特点，推测维库溴铵引起横纹肌溶解症的发病机制可能与长期、反复应用非去极化肌松药使躯体长期制动并处于去神经状态有关。

药物引起的横纹肌溶解症大多数经减量、停药、积极治疗均能获得良好的转归[6]，本例患者经过停药及治疗后也好转。维库溴铵虽是较安全的肌松药，但其少见的不良反应亦不可忽视。因此，在维库溴铵的应用过程中，应密切观察患者的尿量、尿色，定期监测临床相关指标，如果发生或高度怀疑横纹肌溶解症，应立即停止用药，采取水化、碱化尿液[7-8]等治疗手段，降低不良反应后果。