甘肃新型冠状病毒肺炎中医药防治方案分析

宋忠阳，雍文兴，张利英，王功臣，王庆胜，刘永琦，张志明

1 甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000；2 甘肃中医药大学附属医院急诊科；3 甘肃中医药大学甘肃省高校重大疾病分子医学与中医药防治研究重点实验室；4 敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室；5 甘肃中医药大学附属医院肿瘤科；6 甘肃中医药大学附属医院呼吸科；7 甘肃省中医院

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（简称新冠肺炎）是一种强传染性，人群易感性的传染性疾病。目前治疗新冠肺炎暂无特效药物，西医主要以对症支持治疗为主［3］。因此，针对不同时期、不同个体、不同病理状态进行中医辨证论治，具有明显的优势和应用前景。中药可多成分、多靶点发挥药效，具有多点微调、协同增效的作用特点，对防治新冠肺炎发挥了不可替代的作用。甘肃省在新冠肺炎疫情防控过程中大力支持和推广中医药的使用，在保证所有患者“一人一方”的中医治疗策略前提下，让中医药早介入、早治疗，取得了明显的临床疗效。现对甘肃省新冠肺炎的形势和发病特点、古代医家对“温疫”的辨治经验及甘肃省新冠肺炎的防治方案进行分析，以期为新冠肺炎的中医药治疗提供参考。

1 甘肃省新冠肺炎的形势和特点

1.1 发病特点截止2020年2月21日，全国新冠肺炎确诊病例达76 288例，其中重症患者11 477例，累计死亡病例2345例，且感染人数仍在不断增加［4］，甘肃省目前感染人数91人，其中重症患者3例，累计死亡病例2例，治愈76例［5］。根据临床资料分析，甘肃省目前新冠肺炎的病例均为输入病例。临床表现主要为发热、乏力、咳嗽，且发热大部分以中低热为主；部分患者起病症状较轻微，无发热，以咽干、干咳无痰或少痰为主要症状；还有少部分患者以胸闷气短、乏力纳差、腹泻便溏为首发症状，但恶寒、身痛、流涕等临床症状不太明显。总体以普通型患者为主，重症、危重症患者较少。根据目前各地发布的中医临床诊治报道来看，有从“寒疫”［6］论治，有从“湿毒疫”［7］论治，也有从“湿毒夹燥［8］”进行论治，依据当地的人群、气候、疾病特点不同，辨治经验也不同。分析甘肃COVID-19患者的临床资料，其中医临床证候具有以下特点：1）热郁的特征突出；2）兼夹湿邪，且湿邪贯穿整个病程，但湿证不太突出［9］；3）化热较为迅速；4）易于出现阳明脏腑证候。因此，使得甘肃省的中医药诊治方案与国家方案及其他地方方案稍有不同。

1.2 地域特点《素问·异法方宜论篇》记载：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势使然也。”充分说明地理环境对于疾病的发生、发展及治疗的重要性，根据地理环境的不同进行中医辨证论治的经验亦有所不同。甘肃省地处大西北，是我国东西跨度最大，自然地理条件最为复杂的省份，气候条件干燥，同时具有东部季风区、西北干旱半干旱区和青藏高寒区三大自然区的特点，大部分地区为中高海拔、植被少、氧压低、气候干燥，因此COVID-19的感染率、症状、中医证候与东南省份有明显的差异，这也是甘肃省患者“热郁证”突出的主要原因。截至2020年2月21日24时，分析与甘肃接壤的6个省（自治区），分别为甘肃东部接壤陕西省（确诊病例245例、现有疑似34例、死亡1例），南部接壤四川省（确诊病例526例、现有疑似53例、死亡3例），北部接壤宁夏回族自治区（确诊病例71例、现有疑似11例、死亡0例）、内蒙古自治区（确诊病例75例、现有疑似15例、死亡0例）、西部接壤新疆维吾尔自治区（确诊病例76例、现有疑似6例、死亡2例）、青海省（确诊病例18例、现有疑似0例、死亡2例），甘肃目前累计报告确诊病例91例，现有疑似0例，死亡2例。从全国及相临近省份新冠肺炎的发病分布情况来看，甘肃省感染病例或者死亡人数相对于东南省份和西北其他省份具有明显的过渡性的特点，且由东南省区向西北省区呈阶梯形分布［10］，而甘肃省正好处于一个过渡屏障区域。甘肃省本地病例主要集中在兰州及其以东、以南地区，占本省近2/3地域的兰州以北、以西只有张掖（2例）、金昌（1例）有感染病例，其他3个市区均无病例报道［11］，呈现由东南向西北递减的趋势，这与甘肃的地理环境和气候条件密切相关，对于新冠肺炎的流行病学分析及中医药防治具有重要的意义。

2 古代医家对“温疫”的辨证论治

新冠肺炎属于中医“温疫”范畴，是一种具有强传染性的肺部疾病。关于传染病，我国殷商时代的甲骨文中即有“疥”“症”“痫”“风”等传染病名称的记载，而在古籍《周礼》《左传》《礼记》中已经有关于“疫病”的论述，如《礼记》言：“孟春行秋令，则民大疫”，说明气候异常与疫病的发生密切相关。对于瘟疫为病的认识，早在《黄帝内经》中就有记载，《素问·刺法论篇》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”说明疫病具有传染性。张仲景《伤寒论》序言中载：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十捻，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”将大部分疾病归为伤寒所致，创立的如白虎汤、竹叶石膏汤等众多方药被用于后世疫病的治疗。在隋唐、宋、金、元诸医家的著作中，对于瘟疫的证治也有不少的记述。但是真正通过大量临床实践的探索总结，对瘟疫发病证治进行专题研究，在其治法和理论上有所突破和创新，并逐渐形成相对独立、较为完整的学说，还是在明清时期，最具代表性的医学家有吴有性、叶天士、杨栗山、吴塘等。

对于温疫的发病，吴有性《温疫论》序中记载：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”吴氏首创“异气致病论”，从根本上将伤寒与时疫区分开来，认为温疫是由于感受“异气”所致。对于温疫的传变及治疗，《温疫论·原病》指出：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。”“今邪在半表半里，表虽有汗……但疟不传胃，惟疫乃传胃。”“里证脉沉而数，下后脉浮者，当得汗解。今不得汗，后二三日，脉复沉者，膜原余邪复瘀到胃也，宜更下之。”认为疫邪入侵并非由表及里，而是初起即邪伏膜原，其传变过程也分为半表半里-膜原；表-经；里-胃三个病机层次［12］，邪不去则病不廖，迁延日久，愈沉愈伏，明确提出治疗疫病要以逐邪为第一要义，疫病初起应投以疏达气机之品，直达膜原，使郁伏膜原之邪气溃散外达，并创制治疫名方达原饮，作为治疗疫病初期邪伏膜原的主方。

清代医家叶天士在《温热论》中对温疫的辨治作了详尽论述，如：“有酒客，里湿素盛，外湿入里，里湿为合。”“再论三焦不得从外解，必致成里结。”“挟湿加芦根、滑石之流……渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”“热自湿中而出，当以湿为本治。”“热从湿中而起，湿不去则热不除。”“渗湿于热下”“此多湿邪内搏，下之宜轻，湿温病大便溏为邪未尽……以粪燥为无湿矣。”“面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也……以阳亦衰微也。”认为温病以湿热证多见，提出了温病湿热证的病因是由内外合邪所致，在病机中强调了脾胃在湿热演变中的重要作用，以及对湿热证的三焦分部诊断分型和“湿去热孤、重在祛湿”“三焦分治、重在脾胃”的治疗思想。确立了化湿清热的治疗原则，在清热的同时尤其重视祛湿，主张从小便、大便分解湿热，使湿去热孤，则热亦去。其次，认为祛邪勿忘扶正，强调在祛邪的同时应顾护人体正气［13］。

清代疫病学派医家杨栗山在《伤寒温疫条辨》中记载：“杂气由口鼻入三焦，拂郁内炽”“邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结，浮越于外也。虽有表证，实无表邪”“温病得于天地之杂气，拂热在里，因内而达于外，故不恶寒而作渴，此内之郁热为重，外感为轻，兼有无外感而内之郁热自发者。”认为温疫的发病是疫邪由口鼻而入三焦所致，其病机特点为邪热内郁于里，可无外感症状，创立了以中焦病变为中心，以疫热内郁为病机的关键，以中焦传上下表里为传变形式的理论体系。在治疗方面，认为：“若用辛温解表，是为抱薪投火，轻者必重，重者必死。惟用辛凉、苦寒，如升降、双解之剂，以开导其里热，里热除而表证自解矣”，主张以升降散为总方进行加减化裁。

吴鞠通在继承李东垣、喻嘉言、叶天士等前人经验基础上撰写了《温病条辨》，对于温疫的概念，吴氏曰：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”，认为温疫是疫毒邪气流行所致。对于其传变，吴鞠通认为：“温病由口、鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦。”即病邪由口鼻而入，始于上焦，终于下焦的传变规律，其病机与三焦脏腑密切相关。在此基础上，创制其温病第一方银翘散，银翘散对于温病的治疗具有重要的指导作用［14］。《温病条辨》上焦篇中载：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”“病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”“病温者，精气先虚”“逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之”“治外感如将……兵贵神速”“治上焦如羽，非轻不举”。认为温病初期邪在上焦，病位在肺，基本病机为邪热在肺，肺气郁，卫失疏泄，且肺居上焦，药用须轻清，如用药过重则过病所，故通过辛凉平剂银翘散以清肃上焦，辛凉透散在内之热外出。同时认为太阴风温、温热、温疫与冬温初起，均属于阳邪，易伤及津液，应注意固护其虚。其次，《温病条辨·中焦篇》第17条载：“阳明温病，下之不通，其证有五……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”认为对于阳明温病肺气失宣，兼见腑气不降者，主要以高热、咳喘、大便秘结临床表现，治宜脏腑同治、清上通下，方用宣白承气汤。

3 辨证分型及分期论治

遵循古人之法，结合当地疫情特点，甘肃省新冠肺炎的辨证可分为温邪犯肺、温热壅肺、温毒闭肺、内闭外脱、脾肺气虚五个阶段，治疗以宣肺散邪、清热解毒、分解湿热、运脾益肺、扶正祛邪为原则。

3.1 初期：温邪犯肺临床表现：低热或未发热，干咳，少痰；咽干咽痛，头晕头痛，倦怠乏力，肌肤困痛，汗出；胸闷，脘痞，或呕恶，或便溏。舌质淡红，苔白或薄黄腻，脉浮数。

病机分析：口鼻为肺之门户，肺合皮毛，主人身之表，故温邪侵袭人体首先侵犯肺卫，出现肺卫证候：发热、咳嗽、咽干咽痛、头晕头痛、舌红苔薄白。湿性黏着，困遏肌肤，则肌肤困痛。湿邪郁肺，困阻气机，枢机不利，则胸闷、脘痞，或呕恶，或便溏。

临证概要：发病初期，风湿侵袭人体，直犯肺卫，肺失宣降，风湿并重，阻滞经络气血运行，闭而化热，患者以发热、咳嗽、头痛为主要表现，治疗当宣肺散邪，清热祛湿为主。

推荐处方：升降散、达原饮、麻杏石甘汤、羌活胜湿汤加减。

3.2 中期：温热壅肺临床表现：发热，口渴，不欲饮；胸闷喘息、乏力或劳力性气短；咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。

病机分析：温热邪气内壅于肺导致邪热壅肺，肺失宣降，则致发热，胸闷喘息。热伤津液，故咽干。湿邪偏盛时，湿郁不化，脾气不升，津液不布，故口渴，不欲饮，纳差，大便不畅或便溏。

临证概要：本期系疾病中期，邪热壅肺，肺失宣降，闭而化热，以高热、胸闷喘息为主要表现。邪热在肺，肺居上焦，药用须轻清，如用药过重则过病所，故治以宣肺透邪，清热解毒之法清肃上焦，辛凉透散在内之热。

温为阳邪，易伤及津液，故应加清肺润燥之品顾护肺络。推荐处方：麻杏石甘汤合银翘散加减。温毒闭肺临床表现：高热不退，咳嗽，痰少，痰黄黏稠不易咳，或有黄痰，胸闷气短喘促，腹胀便秘，四肢欠温，微汗。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

病机分析：肺主宣发肃降，与大肠相表里，温邪犯肺，肺失宣降，津液不布，痰涎壅滞，腑气不通，则高热、咳嗽、痰黄黏稠不易咳，胸闷气短喘促，腹胀便秘，四肢欠温，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

临证概要：温毒闭肺，肺燥腑实，患者以高热、胸闷气短、喘促、腹胀便秘为主要表现。肺与大肠相表里，肺气不降，下之不通，需脏腑同治，三焦兼顾，上下具清方可见效。故治以宣肺通腑，泻热解毒之法清宣肺热，通降腑气。且疫毒肺燥伤阴是本期的特点，故在宣肺解毒基础上加用清肺润燥之品。本期燥热之邪易伤肺络，故需加用活血通络之品以清热养阴，凉血散瘀。

推荐处方：宣白承气汤合黄连解毒汤或犀角地黄汤加减。

3.3 重症期：内闭外脱临床表现：神昏，烦躁；胸腹灼热，手足逆冷；呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根。

病机分析：邪气壅盛，郁闭于内，元气衰微，脱失于外，是热陷心包证的进一步发展。邪热郁闭于内，气机不可外达则胸腹灼热，手足逆冷；热灼津液为痰，痰扰心窍则神昏，烦躁；元气衰微，失于固摄则呼吸急促。舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根。

临证概要：疫毒传变入里，热毒壅肺，热陷心包致使邪热闭内，无法透达于外，以神昏、烦躁、胸腹灼热、手足逆冷为主要临床表现。治疗宜开闭固脱，解毒救逆之法清热、解毒、豁痰开窍。

推荐处方：四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪丹。

3.4 恢复期：脾肺气虚临床表现：气短，乏力，轻咳，纳呆腹胀，便溏不爽，易出汗，苔薄白或白腻，脉濡细。

病机分析：邪祛正虚，肺气虚则出现呼吸无力，肺气宣降失司，气逆于上，则咳嗽气短；子病及母，肺气虚则脾不足，脾气不足致运化失司，故出现乏力，纳呆腹胀，便溏不爽。

临证概要：邪气虽祛，但气阴两伤，正气未复，故以运脾益肺，培元固本为主要治疗原则。脾为后天之本，气血生化之源，同时兼顾脾胃，脾胃健则后天充，脾气散精，上归于肺，故肺伤自可得复，疾病愈。

推荐处方：补中益气汤加减。

4 讨论

截止2020年2月21日，甘肃省确诊的91例新冠肺炎患者中，有87例使用中医药治疗，中医药治疗率达到96.7%，高于全国平均水平［15］，且已经治愈出院的76例患者均全程联合应用中医中药进行治疗。甘肃省作为中医药大省，在本次疫情的防控过程中，极力推广使用中医药，使中医能够及时、全程参与诊治，这对于甘肃省新冠肺炎的防控具有重要的意义。以下是甘肃省中西医结合抗击新冠肺炎的几点体会：1）中西医结合具有明显的优势。本次新冠肺炎疫情须中西医结合，遵古人之法，充分发挥中医优势。中医、西医各有所长，各有侧重，优势互补，协同取效。新冠肺炎的主症之一是发热，有效、迅速地缓解发热，对于患者的后续治疗至关重要。分析甘肃省已治愈的新冠肺炎患者病历，服用中药的患者最快3天即可解除发热症状［16］，为临床治愈奠定了基础。但中医治疗不可照搬硬套，应严格辨证施治，方可取得良效。2）中医介入时机应早。《温疫论》记载：“大凡邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投剂不致掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”明确指出治疗疫病贵在早逐疫邪，要趁疫病早期，病邪初犯，人体的气血津液尚未被蚀耗，脏器功能尚未紊乱，机体尚能耐受峻猛的药力，此时正是驱逐疫邪以截断疫病进一步发展的最佳时期。因此，中医早期的介入治疗非常重要，能有效防止疾病的进一步传变，有助于截断、扭转病势，减少重症病例，降低死亡率。3）立足肺脾，祛湿为要。对于甘肃省新冠肺炎患者的治疗，中医药专家组认为非立足肺脾不可为。治肺重在宣肺化湿透热，湿祛热散，肺气不郁则咳喘平；治脾重在调和气机，通达膜原，脾升胃降，升清降浊，则湿邪得除，枢机通达，三焦和畅。肺脾同治，宣上畅中，热透湿化，邪祛正安。湿邪为其致病之因，影响病机转归，治疗过程中，祛湿为其核心，要根据病势，步步设防，截断扭转，可提高疗效，缩短病程。4）预后调理至关重要。对于普通患者来说，湿邪是主要病因，患者虽已暂时痊愈，但湿邪困脾，余热难尽，加之大部分患者心神压抑，存在肝气不舒之证；对于重症患者，预后防复，重症患者大病初愈后易出现气短、乏力、纳差等肺脾气虚证的表现，出院后存在发生二次感染的潜在风险。因此，辨证进行预后调理，一方面应祛除余邪，巩固疗效；另一方面应扶正祛邪，提高患者的免疫力。