阮诗玮论治窍病经验拾遗※

赵晓果 余永鑫 杨运劼 指导：阮诗玮

九窍者，两目、两鼻、两耳、一口、前后二阴者是也。九窍为病，或为主症，或为兼症，证候繁杂，临证论治理法多端。九窍病的论治依据可从《内经》溯源，提到五脏分主目、舌、口、鼻、耳及前后二阴，后世医家在此基础上有所发挥，如李东垣《脾胃论》云：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”叶天士《临证指南医案》有言，“九窍不和，都属胃病”。阮诗玮教授认为，九窍虽为五脏所主，然不独为五脏主，五脏穿凿，窍病别通；清阳通天，浊阴归地，窍分上下，治法亦别；肾为先天之本，与九窍关系密切，窍病可从肾论治。笔者有幸师从阮诗玮教授，受益良多，现结合阮师临证经验，概述其窍病论治如下，以飨同道，倘有不当之处，望予斧正。

1 人身九窍，脏腑相连

九窍的概念，最早源于《黄帝内经》，如《灵枢·邪客》言：“天圆地方……地有九州，人有九窍……此人与天地相应者也。”又《素问·生气通天论》云：“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏十二节，皆通乎天气。”《素问·阴阳应象大论》言：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”故九窍者，在上者七，在下者二，在上者通于天气，为清阳所出，在下者通于地气，为浊气所注，在内则由五脏主之，故经云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”《素问·阴阳应象大论》首先对九窍进行归类：“肺在窍为鼻，心在窍为舌，肝在窍为目，脾在窍为口，肾在窍为耳。故其气各有所通，亦各有所用，然五脏气和而后各称其职，否则脏有所病则窍有所应矣。”后世医家多宗此论治窍病，目病多从肝治，鼻病多从肺治，耳病多从肾治，口病多从心、脾二脏而治，前后二阴隶属下焦，故亦多从肾治。

2 脏腑穿凿，窍病新议

2.1 目系肝虽开窍于目，而目亦受他脏所主，《幼幼集成》言：“夫目虽为肝窍，而五脏俱备，神之所托。故白珠属肺，黑珠属肝，瞳仁属肾，两角属心，上下眼胞属脾，五脏五色，各有所司。”此为五轮学说的基本内容，将眼珠比为车轮，化为五份，分别对应五脏。白睛为气轮，对应肺，主气；两眦为血轮，对应心，主血；黑睛为风轮，对应肝，主筋；眼胞眼睑为肉轮，对应脾，主肉；瞳神为水轮，对应肾，主骨[1]。故阮师临证治疗眼疾，先由肝而治，见双目干涩、视物模糊，属肝阴不足，血不上荣者，以滋肝阴法治之，方选一贯煎或杞菊地黄丸加减；见目赤、目盲、星障，属肝经实火上攻者，选龙胆泻肝汤加减。再综合目系病脏腑穿凿而言，白睛血络充盈者，加羌活、黄芩、菊花等疏风清热，若时值秋季，燥邪偏盛，桑叶、菊花、杏仁用之以降肺气、平燥邪；两眦红肿热痛者，加黄连、栀子、大黄等清心泻火；眼睑水肿、下垂者，加防己、茯苓、茺蔚子等健脾行血利水，用益气聪明汤、补中益气汤或加党参、黄芪、荷叶、升麻等升阳举陷；瞳孔无神者，加二至丸、熟地黄等益肾填髓，生精养神。其余眼科用药如谷精珠、木贼、青葙子、密蒙花、决明子等亦常辨证选用。

阮师曾治一患儿，因蚊虫叮咬后出现左眼睑下垂，于外院诊断为“重症肌无力-眼肌型”。先后以激素冲击、营养神经等治疗皆不效，故来就诊。阮师思其上睑病变，属肉轮，当归脾胃所统，且足阳明胃经交阳跷脉于头面穴窍，司唇睑开阖，此病应缘于贼邪干侮，内犯脾胃，阻滞经气，以致清阳不升，浊阴不降。故遵“治痿独取阳明”之经旨，陷下者举之，投以东垣益气聪明汤加减，前后共计十余剂，左侧上睑下垂改善，可睁眼视物，守方加减续进四十余剂，左侧眼睑开阖恢复如常，渐如右眼。

2.2 口系舌为心之苗窍，脾在窍为口，其华在唇，胃经挟口环唇；心主血脉，脾胃为气血生化之源，肝主藏血，故气血由脾而生，靠心行血、肝藏血，濡养口窍，故口窍为病，为心、脾所主，亦与肝、胃相关。故阮师治疗口舌生疮，若病程尚短，单纯心火上炎者，宜泻心火从小便而出，方予导赤散加减；若两唇火热、干燥，或平素喜食煎炸肥腻，舌苔黄腻，脉象滑数，属脾胃伏火内蕴者，宜清实热、散郁火，方予泻黄散加减，心脾受风，舌强不得语者，亦从本方加减施治；龈齿肿痛，或见出血，病程短者多属胃中实火，以清胃散加减，病程长者多属胃热阴虚，以玉女煎加减；若口干舌燥者，属阴亏口窍失养，予甘露饮加减；若唇、舌色淡，属血虚不荣者，以四物汤为底方以养肝血；若口苦、咽干，属肝胆火郁者，予小柴胡汤加减治疗；若口苦而黏，属脾胃湿热者，予甘露消毒丹加减。关于口苦症的病机，林翠丽等[2]将其脏腑关系归纳为脾胃湿热-心-口苦症、脾胃湿热-肝胆-口苦症、脾胃湿热-肝肾-口苦症，亦从另一角度阐述了口系病的脏腑穿凿原理。

阮师曾治一老妪，症见口燥唇干，齿龈肿痛，自诉欲含冰棒方可缓解，察其苔黄厚而腻，然与欲含冰棒病情相悖，此独处藏奸之候。《医方考》言：“唇者，脾之外候；口者，脾之窍，故唇口干燥，知脾火也。”虑其脾胃伏火，郁勃不发，予泻黄散化裁，火郁发之，疗效彰显。

又如一妇人诉反复口疮伴双目干涩，其人平素急躁易怒，夜寐欠安，小便短赤，大便干结，舌暗红苔黄厚，脉细弦。阮师结合“六看”思维，虑患者久居闽地卑湿之所，且病家本为燥红之体，阴液素亏于内，加之五志过极，化火而阴津更伤。卒病加之，引痼疾再萌。所谓“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”，故拟导赤散加味，直折火热，亦能甘苦合化阴液，“留得一分津液，便有一分生机”，即是此理。

又曾治一膜性肾病患者，诉齿龈肿痛，缠绵难愈，迁延至今，似有渐变萎缩之征象。叶天士云：“齿为肾之余，龈为胃之络……凡病看舌之后，亦须验齿。”盖肾主骨，齿为骨之余，又阳明经多气多血，入上下齿龈。且热邪不耗胃津，必燥肾液。此非咸寒滋肾，辛凉泄胃而不能奏其效，故拟加味玉女煎合清胃散加减以清火救水，损有余而补不足，以疗顽疾。

2.3 鼻系肺开窍于鼻，《素问·五脏别论》言：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利。”鼻为血脉多聚之处、多气多血之窍，鼻窍气血的灌注与心主血脉、肺主气机功能密切相关，心脉营血充足，肺气升降出入有司，气血方能上荣于鼻，使鼻窍通利、嗅觉灵敏[3]。再者鼻多生涕，涕属水湿，水液代谢赖脾之运化、三焦之通利，故鼻窍为病，为肺所主，亦关乎心、脾、三焦。阮师治疗鼻病，见鼻塞流涕、嗅觉失灵，属痰湿阻窍者，从肺、脾、三焦而治，以宣肺理脾，通利三焦，以行水道，予自拟方苍术辛芷汤加减。方中苍术燥湿治脾；白芷解表治肺；升麻、荷叶升清；佐钩藤泻肝，此则升中有降，三焦气机可复；再以细辛、葱白宣通鼻窍。薄全等[4]发现通过健中焦、资宗气、助心活血祛瘀、行血养神，可保证嗅腺的不断分泌、气体物质溶剂的不断更新。王洪图教授曾从心论治，以活血化瘀法治疗冠心病患者嗅觉失灵一案，予旋覆花汤合茯苓杏仁甘草汤治之，收获满意疗效，此为心肺穿凿论治窍病的典范案例[5]。

阮师曾治一妇人，1984年元月25日初诊，闽地时值雨雪气候，3 日前出现前额重痛，鼻塞涕浊，不闻香臭，眩晕胸闷等症，小便色白，大便溏薄，面唇紫暗，舌淡胖苔白腻，脉缓。前医投以抗生素、止痛片等，疗效甚微。阮师虑其素为腻滞之质，抑郁之体，加之当时气候潮湿寒冷，患者淋雨浴水，内外相招，寒湿之邪上蒙清窍而见鼻塞涕浊，不闻香臭等症，遂投苍术辛芷汤加味以燥湿健脾、散寒通窍，同时外用通关散搐鼻取嚏。2 剂后痛减，诸症改善，知药中病机，守方加白术、枳壳，连服4剂痊愈[6]。

目前，对于新型冠状病毒肺炎患者恢复期见嗅觉失灵的治疗尚未有定论，然阮师结合患者的中医证候特点及疾病进程，认为本病属寒湿之气与疫毒合而为患，或可用苍术辛芷汤以改善症状。《灵枢·脉度》有言：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，寒湿上阻清窍，清阳郁遏可见嗅觉下降，以辛香走窜通窍之品，宣发阳气，可透达寒湿而愈。

2.4 耳系肾开窍于耳，《诸病源候论》曰：“耳者，宗脉之所聚，肾气之所通。”耳为宗脉所聚，宗脉赖血气之濡养，脾胃健则血气生，宗脉得充，耳窍得养，故李东垣有“脾胃虚则九窍不通”之论；血气者，受热则妄行，心肝火旺，最易鼓动气血，气血妄行于宗脉，可发为耳病。故耳病虽多及肾，亦当从脾、胃、心、肝论治。阮师治疗耳聋、耳鸣，属肾精不足，窍道失养者，方予左慈丸、六味地黄丸加减；属中气亏虚，清阳不升者，方予益气聪明汤加减；属肝阳上亢，上盛下虚者，方予镇肝熄风汤加减。石青霞等[6]基于肠脑轴理论，并结合“心与小肠相表里”“心脾相关”及“小肠属脾”等中医理论，提出健脾养心的耳鸣治疗新思路，对属心脾两虚致耳鸣者以归脾汤加减治疗，亦获良效。

曾治一患者暴聋耳鸣，西医诊为“脑梗死”，因畏惧西药毒副作用，转而求治中医，前医予补肾健脾，平肝潜阳数十药不效，故求诊于阮师。《医方集解》曰：“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也。”上气不足，脑为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩，察其舌红润，苔薄黄，脉细，故予益气聪明汤加减治之。所谓“脾宜升则健”，中阳得运，清阳既升，则耳窍通利不闭，契合方名“益气聪明”之义。二诊患者诉听力恢复大半，然耳鸣仍在，伴见腰酸，舌暗苔黄厚腻，虑其髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧，遂改予桃红四物汤合六味地黄丸化裁，滋肾兼以活血。目为肝窍，耳为肾窍，故加蒺藜、枸杞养肝明目，沙苑子温补肾阳，苍耳子加强通窍之力。三诊诸症改善，继守方加灵磁石、白芍、甘草缓缓图之，调理而安。

2.5 二阴肾开窍于二阴，但二阴排泄关乎诸脏，试述如下。小肠主分清泌浊，与心相表里；大肠主传化糟粕，与肺相表里。二者功能正常则浊阴可降。若心火下移小肠，可见溺道赤痛、大便干结；肺气宣降失司，可见少尿无尿、大便不通；脾主统血，脾气虚或脾阳虚，摄血失司，离经之血则下注二阴。《素问·五运行大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”肝肾同居下焦，乙癸同源，肝木枯槁日久势必戕伤肾水，子病及母，可为二阴所病。此即二阴虽为肾所主，但与心、肺、脾、肝皆得联系。阮师临证时，对于心火下移小肠而见小便频、急、痛者，予导赤散加减；心火灼伤血络而见尿血者，治以小蓟饮子加减；肺气不宣而小便短少者，以提壶揭盖法，辨证选用上焦宣痹汤，药如麻黄、桔梗、苏子、杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮等物；脾虚而见尿血、便血者，以四君子汤为底方加味，或以补中益气汤加减；肠道津亏，阳虚不运，魄门不通者，治以济川煎或温脾汤加减；肝阴不足，子病及母而见下窍诸病者，予滋水清肝饮或一贯煎以濡养肝阴，并滋肾水。

如曾治一男性患者，确诊IgA 肾病10 余年，诉心烦难寐，伴见喉中痰阻、鼾声如雷。《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺。”又因病家素体肾元不足，久病而封藏失职，精微物质泄漏，水湿浊毒内蕴其中。盖肺主气，为水之上源；肾主水，与膀胱相表里，司气化。所谓“病在上，取之下；病在下，取之上。病在中，傍取之”，故拟上焦宣痹汤宣通肺气，提壶揭盖，盖肺主一身之气，气化则湿亦化矣，上焦得通，津液得下，水道自通。再合清心莲子饮，上清离火，下滋坎水，以除病根。

又曾治一慢性肾衰合并肝硬化患者，诉胸胁胀满，头晕乏力，口干而苦，平素急躁易怒，左胁隐痛，夜间为甚，小便色黄伴泡沫。阮师临证根据“肝阴肝血常不足，肝气肝阳常有余”的生理特性，虑其肝阴不足，子病及母，常用一贯煎加减，濡养肝阴，以滋肾水，疗效甚佳。

3 上窍通天，下窍通地，分而治之

吴鞠通《温病条辨·九窍论》提及：“人生九窍，上窍七，下窍二，上窍为阳，下窍为阴，尽人而知之也。”清阳为天，浊阴为地，面上七窍为清阳所出，故通于天气，前后二阴为浊阴所降，故通于地气。反此则浊阴上犯，七窍内闭，见目无所视，耳无所闻，口鼻不知味等症；清阳下陷，精微流失，见尿浊、遗精、尿血、便血诸病。诚如《四圣心源》所言：“清阳上达，则七窍空明，浊阴上逆，则五官晦塞。”故窍以通为用，窍病治疗以通为本[7]。基于此，阮师临证选方用药强调：（1）面上七窍，以升清为要，升清者方宜小、药宜轻、味宜薄，常见药如荷叶、薄荷、蝉蜕、升麻、连翘、菊花、柴胡、葛根、苍耳子等均可辨证选用；前后二阴，以降浊为要，降浊者方可大、药可重、味可厚，常见药如滑石、车前子、牛蒡子、大黄、芒硝、厚朴、枳实等均可斟酌而用。（2）在升清时宜少佐降浊，则升中有降；在降浊时宜少佐升清，则降中寓升，如此则升降有序，清阳、浊阴各司其道，常用药对如蝉蜕合牛蒡子、黄连合升麻等。（3）脾胃为气机升降斡旋之枢纽，升清降浊时宜顾护脾胃，重在复脾胃气机，若脾胃本虚者，当先补脾胃，以防过用升阳而劫伤胃阴，滥用降浊而戕伐脾阳。

4 治窍可以痊肾，治肾可安诸窍

肾为先天之本，主藏精，五脏六腑得肾精滋养而各司其职，诸窍方得所主。若先天不足或实邪阻滞，肾不藏精，五脏六腑不得濡养可见诸窍疾病；又先病诸窍，而肾脏本身素有痼疾者，窍病常致肾病反复。阮师临证，肾病患者来诊居多，然肾病病程多长，病机冗杂，感寒受雨，病邪由上窍而入，可致下焦肾病复发，表现为肾病稳定患者多在病鼻塞、流涕、眼干、鼻干等后尿常规中见血尿、蛋白尿，此时当先治上窍，翘荷汤、上焦宣痹汤、银翘散、加减葳蕤汤用之，则宿疾可平，尿检可恢复正常；另肾病久居，多伤及气阴，气阴两虚可见鼻燥、口干、耳鸣等上窍病症，亦可见血淋、尿浊、便秘、癃闭等下窍病证，此时辨证予清心莲子饮、参芪地黄汤、滋肾通关丸、栝楼瞿麦丸等养下焦肾之气阴，则窍病可愈，此即治窍可以痊肾，治肾可安诸窍。

5 实案举隅，佐证立论

一老妪行结肠镜检查并予乙状结肠息肉切除后，而增肛门瘙痒一症，遂求诊于阮师。就诊时，方值长夏，天暑下迫，地湿上腾，伤于湿者，下先受之，湿热最易胶结下注，故见肛门部瘙痒。治风先治血，血行风自灭，《诸病源候论·风瘙痒候》云“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来，在于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”，因而首诊予“清热除湿，凉血祛风”为法，方拟消风散加减，配合马应龙痔疮膏外用，内外兼治。二、三诊时，患者瘙痒程度不减反增，虑其邪气氤氲不解，化而成毒，湿毒为患，非解毒不能奏其效，故二、三诊予加五味消毒饮以消鸱张之毒邪，四物汤加强养血祛风之功。四诊时，上述症状较前缓解，然病情反复，仍未根除，又添眼目干涩一症，思其辨证准确，并无谬误，然疗效甚微，何其故也。方忆《素问·金匮真言论》云：“肾，开窍于二阴。”魄门为肾所主，且此案瘙痒属风邪作祟无疑，盖痒者，或因外风，或因内风：外风瘙痒者，消风散、麻黄连翘赤小豆汤均可斟酌用之；内风瘙痒者，或因热盛动风，或因血虚生风，或因阴虚风动，兹不赘述。如若常规祛风止痒未见良效，何不从肾而治，另辟蹊径，且患者诉有双目干涩一症，故予杞菊地黄汤加减，以验所思。五诊患者痒止大半，忆《素问·五脏别论》有明训言“魄门亦为五脏使”，再审舌脉，见舌红，右侧稍暗，苔薄黄根微腻，脉弦细稍迟，知本案病机属肝肾阴血亏虚，兼夹瘀血内阻，应于魄门则瘙痒不止。患者年过六旬，肝肾本不足，阴血亏虚，滋补肝肾亦为常法，且肝肾乙癸同源，故易方一贯煎以养肝肾阴血，加木贼、谷精珠明目退翳，加香附、丹参、赤芍、川芎理气活血，旨在“治风先治血，血行风自灭”。六诊时患者瘙痒基本痊愈，续以原方加太子参巩固疗效，后随访未见复发。

回顾本案，肾开窍于二阴的理论运用常见如四神丸治五更肾泄，济川煎治肾虚便秘，而肛门瘙痒多以清热利湿，凉血解毒之法，方多选凉血地黄汤、五味消毒饮、地榆槐角丸等治疗，通常可获良效。然在常法无效的情况下，以滋肾法疗痒症，实属经文活用。正如《景岳全书》所言：“凡看病施治，贵乎精一。盖天下之病，变态虽多，其本则一。天下之方，活法虽多，对证则一。”