新安医家吴澄《不居集》医易思想探析※

齐城成 张其成

清初新安医家吴澄，字鉴泉，号师朗，安徽歙县人。吴澄年幼时便聪颖过人，有志于科举，嗜读《易》[1]。因屡试不第，吴澄在放弃科举之后，便闭门以《易》通医精研多年，经过亲身的实践治愈了很多患者。吴澄认为，天地以阴阳五行化生万物，医之理即《易》之理，故尊《周易》“化而裁之存乎变，推而行之存乎通，变动不居，周流六虚”之理，把撰写的医书命名为《不居集》[2]1。《不居集》展现了吴澄丰富的医易思想，笔者不揣谫陋，试以总结。

1 八卦统血证

《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”[3]118气与血关系密切，吴澄认为“气即无形之血，血即有形之气”[2]157。人体血液的出入升降、濡润宣通，都有赖于气的推动，血液运行失常，往往与气有关。吴澄认为“天地化生万物之理，总不外《河》《洛》、八卦”[2]5，故以八卦立八法来治疗失血的病证。

1.1 气虚所致失血《周易·说卦》曰：“天地定位。”[4]547乾为天而坤为地，天包罗大地，也就是阳可以统阴[5]83。吴澄认为，天地之道，无形要依附于有形，有形要依附于无形，两者不可割离，人体的气血也是这种关系。气随血而脱，血因气虚不固而流失。气虚不能摄血导致的失血，由乾卦统之。乾为纯阳之卦，有君王之象，可以统摄群阴[5]84。人体之气属阳，所以治疗血证，可调治人体之气，气旺则阳足，便能发挥阳统阴的作用，血液自然会恢复正常运行。

乾为纯阳而坤为纯阴，坤为大地，承载万物的生长荣枯。吴澄认为：“气虚下陷失血者，坤卦统之。”[2]163坤五行属土，土对应人体的中焦脾胃，脾能统血，气虚下陷多是由于中气亏虚到一定程度导致的[6]。血随着气的运行而运动，如果气虚下陷而不能上行，血也应该从人体的下部流失而非从上窍越出。而当劳伤或者忧思郁结损伤脾气，使脾气失去了统血的功能时，便会出现血液上越的情况，故不能一概认为气虚下陷就不会血液上越。

气为阳而血为阴，乾为纯阳，阳可以统阴，气能摄血。因此气虚导致的气不摄血，可以采用补气、温气的方法来治疗，吴澄用乾卦来代表这种治法。《素问·六微旨大论》曰：“天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”[3]137坤为大地，人体气虚下陷需要借助地气的上升来治疗，所以中气下陷导致的失血用坤卦来代表。如果气虚不能摄血，气虚下陷而不固血，此时不用甘温补益的药物治疗，会使得气随血脱，则人体更加虚衰[7]。气越虚就更容易失血，失血越多反而加重气虚。要终止这种恶性循环，须用补气、升气的方法。

1.2 气实所致失血《周易》中震、艮两卦为阳，阳可以代表邪气实。吴澄认为：“肝气上逆失血者，震卦统之。”[2]164震主动，其象为雷，对应东方肝木[8]56。肝藏血，血以下行为顺，上越为逆，是以血的逆行大都是由于气的逆行。“雷以动之”，气逆妄行者需要潜降，气得以潜降则血就不会上逆。人体有虚、实、寒、热，气机有滞、逆、陷、脱，复杂多变，需要经过辨证来确定。而失血并非皆由气逆导致，应斟酌使用降逆的药物。

震主动而艮主静，艮卦在《周易》中为止，其象为山，静止不移。因此吴澄认为，气滞血凝导致的失血由艮卦统之。血需要气的推动才能运行，气滞则会导致血的运行减缓，且气滞容易化火，血液停滞便会越积越多而导致出血。此时若不降火使气机流动，消瘀以活利血液，则出血不会停止。“艮以止之”，由气滞而导致血滞的，应先考虑行气。若因血瘀而导致气滞，则应考虑以活血为主。

震、艮两卦分别代表气逆和气滞，二者都属于邪气实。由邪气实引发的失血，治则应“实者泻之”。震为木，对应人体的肝脏，人体气逆多与肝有关。气逆导致的血随气升，可以采用清肝降气的方法；而气滞导致的血随气积，可以采用利气散瘀的治法。若辨证不准确，使虚者更虚，实者更实，是为治疗上的大忌。

1.3 气热所致失血吴澄认为“夫血者，水火合德而生，其形象天一之水，其色法地二之火，取水之精以为体，合火之神以为用，人赖以有生”[2]157。坎、离两卦分别代表水和火，血液的“体用”与坎、离两卦也有密切的联系。

坎为阳卦，由纯阳的乾卦演变而来。坎水中藏有元阳真火，此火运行正常便能推动人体化生血液，因此说血“取水之精以为体”。若运行失常便是病理性的火，有实火和虚火之分。实火导致的失血由坎卦统之，若用温补的方法则会使火更加亢盛。实火导致的失血，必然会有相应的脉证表现，可以大胆地运用苦寒凉血的药物，如犀角、大黄、黄芩、黄连等。虚火导致的失血，是由元气亏虚导致，则不应使用泻火的方法。

离卦是由坤卦演变而来的，中间含有真阴。离卦为火，对应人体的心脏，血液的运行有赖于心火的推动，所以吴澄说血“合火之神以为用”[2]157。心主血脉，虚火妄行，损伤血络，也会导致出血，因此吴澄认为“凡虚火失血者，离卦统之”[2]168。虚火病证应补不能泄，应滋养不能凉折。如果疾病是由真阴亏损、虚火上炎导致的，应峻补真阴，使水升火降。同时补益肺脏，使金水相生，若各脏腑安和，血自然会宁熄。

《周易·说卦》曰：“水火不相射。”[4]547五行相克中水克火。坎为水，水为至阴，其性寒凉，寒水可以灭实火。实火热甚灼伤血络而失血，宜用苦寒泻火的治法，用坎卦来代表。气有余便是火，实火导致的失血，还须考虑顺气，气机条畅则血之运行自然正常。虚火导致的失血，首先要扶正。虚火病证出现阳相对亢盛而导致出血的，宜用滋阴降火的治法，用离卦来代表。

1.4 气寒所致失血巽和兑卦在《周易》中都为阴，寒邪也属阴，但有内寒和外寒之分。巽为入，五行属木，其象为风。风寒外入导致的失血，由巽卦统之。人体表虚可以致使营气不能发挥濡养的作用，卫气不能发挥统卫的作用。此时肌表感受风寒之邪，风寒之邪损伤营卫可导致表虚不固，摄血的能力减弱，血就会脱于外，此时应用解表散寒的治法。

巽为木而兑为金，兑在后天八卦中位于正西，对应人体肺脏，肺主一身之气。内寒是“寒”从人体内部产生的，中医认为气不足便是寒。内寒导致的失血，由兑卦统之。肺主表，营气虚散，上下隔绝，脉络不通，阴阳不相守则会导致血妄行。金不生水，命门虚衰，无根虚火上泛；或是肺气素虚，金泄母气，寒气入于中焦，都会导致出血。治疗上应准确辨证，前者应温补命门，导龙入海；后者应温补中宫，增强脾胃之气。

巽卦五行属木，木主发散，外寒导致的失血应用温表散寒的治法，使邪气散除，血自然归经，因此用巽卦来代表。而兑卦五行属金，金主收敛肃降，有助引火归元。人体的火旺则能生气，火衰就会出现火不暖土、中气虚弱的情况，不能抵抗外来寒气的侵袭。迁延日久，便会产生内寒，内寒和外寒都能导致失血的产生。阳虚内寒而阴血四散的失血，需要补火助阳，所以吴澄说：“凡属寒从内生失血者，兑卦统之。”[2]171

2 八卦御热证

吴澄认为，发热一症病因难测，其中阴阳寒热虚实，若不熟悉卦象、参考易理则很难辨别清楚。虚损导致的发热，与外感之邪导致的大有不同。吴澄便以乾、兑、离、震、巽、坎、艮、坤八卦的爻画比拟，使人们知道阴中有阳，阳中有阴，阴阳各有动与静，借以悟通发热的标本缓急。病证脉象中，静中有动；音声面色中，柔中藏刚。《周易·系辞》也强调：“君子知柔知刚，知微知彰。”[4]537

2.1 乾坤热证乾卦三爻均为阳，是纯阳的卦，因此乾卦统括人体属阳的热证。与乾卦相反，坤卦三爻均为阴，是纯阴的卦，所以人体属阴的热证归纳于坤卦。

吴澄曰：“乾在人身，则为阳分之热。”[2]283阳气主外，对应的是外感的热邪。同时腑为阳，代表六腑的热证。人体之气属阳，代表气分的发热。乾阳刚强，代表烦躁的热证。白昼为阳，代表白天产生的热证，同时旭日初升时产生的热证也属于乾卦。《周易》中乾为头，代表头部发热的病证；人体上下分阴阳，上部为阳，乾卦也代表上半身的热证。

外为阳而内为阴，阴对应人体的内部，所以坤也代表由内伤产生的热证。五脏属阴，所以代表五脏产生的热证。血属阴，代表血分产生的热证。阴有柔的属性，代表蒸蒸的发热。坤性柔主静，象征体温不是很高的热证。夜晚为阴，对应夜间发热的病证，同时也代表日晡时分产生的热。阴又对应下部，对应下半身出现的发热。

2.2 坎离热证坎为水，所以不论是人体属水的部位出现热证，还是病因属“水”导致的热证，都由坎卦统括。离卦五行属火，由“火”导致的热证或者人体属火部位出现的热证，均归属于离卦。

坎水能润泽大地万物，同时也代表由水亏产生的虚热以及五心烦热。坎卦为一阳居于两阴中间，对应阳陷于阴中的发热。坎卦外为阴而内为阳，对应外寒内热的病证。水性湿润，对应湿蒸之热。《周易》认为“坎为血卦”[5]548，对应由失血导致的发热。《周易·说卦》中有“劳乎坎”[4]548，所以也代表由劳倦导致的发热。

离火能使万物干燥，对应由阳亢导致的热证。离卦为一阴居于两阳之间，阴为寒而阳为热，对应真寒假热的病证。离卦外阳而内阴，代表内寒外热的病证。火性温燥，代表燥热的病证。离卦为炎炎烈日，代表由暑热导致的发热。《周易》中说“离中虚”，因此离卦对应不是由水亏导致的其他虚热。

2.3 震巽热证震卦和巽卦五行属木，但震为阳木而巽为阴木。震为雷，雷以动之；巽为风，风以散之，所以震巽两卦所代表的热证有差异。

震卦属木，人体肝脏也属木，对应由肝郁导致的发热。震雷最能引起万物的震动，在人体对应乍寒乍热、时寒时热。震位于正东，其象青龙，在人体对应龙雷之火上泛的热证。《周易·说卦》曰“震为足”[4]548，代表脚心发热和下焦发热。

巽为入，“挠万物者莫疾乎风”[4]548，对应人体为风热导致的热证；巽也为进退，代表往来寒热的病证。巽卦对应高位，因此代表上焦的热证及由阳气狂越产生的热证。巽卦为一阴在下，二阳在上，代表上热下寒的病证。巽为长女，代表妇人胎产经闭产生的热证。

2.4 艮兑热证艮卦为山，兑卦为泽。艮五行属土，万物土中生，万物土中死，所以艮卦代表的热证与“土”行有关；兑五行属金，欣悦万物没有比泽（兑卦）更和悦的[8]73，因此兑卦代表的热证与“金”行有关。

艮卦在人身对应脾胃，因此脾胃气虚导致的发热由艮卦代表。《周易》中艮为背，对应背心的发热。艮也为手，对应掌心的发热。《周易·说卦》曰：“艮，东北之卦也。万物之所成终而成始也。”[4]548也就是说艮代表阳之始、阴之终，因此也代表出阴入阳的热证。艮为少男，代表童子惊疳的热证。

《周易·说卦》曰：“兑为口。”[4]548对应口舌燥烈的热。兑为金，其色为白，骨骼色白，对应人体的骨蒸之热。后天八卦中，兑卦位于正西，对应人体的肺脏，也为痨瘵之热。肺主皮毛，所以兑卦代表皮肤表面的热。兑为少女，因此对应经闭不调产生的热。

吴澄认为发热的病因多端，病机浩繁，其中的阴阳动静和刚柔悔吝，可以借助八卦类推，但也不必太过拘泥，这也是“变动不居”的意思[9]。

3 柴胡化五行

《河图》是《周易》学说的重要组成部分，包含了很多易理玄机。在《河图》中一六为水，位于正北，其象冷峻；二七为火，位于正南，其象火热；三八为木，位于正东，其象发散；四九为金，位于正西，其象收敛；五十属土，位于中央，万物土中生，万物土中亡[5]67。吴澄将柴胡剂的加减变化与《河图》的内容相结合，给出了很多疾病的治疗方法。

3.1 一柴胡饮数字“一”在《河图》中为水数，水为阴，代表寒冷。吴澄立一柴胡饮，药物组成：柴胡、黄芩、白芍、生地、陈皮、甘草。方中黄芩、白芍、生地等药多味苦、微寒，以其寒凉消散热邪。如果有内热则加连翘以清热；有外邪侵袭加防风以祛风；有结胸痞满去除生地加枳实以行气化痰；阳明经有热出现口渴加天花粉、葛根以滋阴，口渴比较严重加石膏和知母以祛胃中之火。

只要是感受四季不正邪气，出现发热或往来寒热；或者是因为劳累或恼怒，或者是妇女热入血室，或是产后、经期后因感受风寒，导致往来寒热；也有感受外邪的同时内里有火热之邪的，须从凉散，宜用此方为主进行加减治疗。

3.2 二柴胡饮“二”数在《河图》中为火数，火代表温热。二柴胡饮可用于温热驱散寒邪，由陈皮、半夏、细辛、厚朴、生姜、柴胡、甘草组成。其中陈皮、半夏、细辛等药均性温。若邪气盛加羌活、白芷、防风、紫苏等辛温的药物；头痛加活血止痛的川芎；阴寒盛则加麻黄和桂枝。

四季出现的外感病，如果患者元气充实，脏气平时和顺无火；或者气候变化，出现极寒的天气，体内有内热，此时不能妄用寒凉的药物，否则导致寒邪凝滞不散，对身体造成不良影响。

3.3 三柴胡饮“三”为木的本数，柴胡主入肝经，三柴胡饮可以治疗肝经血分的病证，药物组成：柴胡、白芍、陈皮、生姜、炙甘草、当归。其中柴胡可以疏肝理气，白芍和当归都能滋养肝血，与其他药物配伍得当可以治疗肝经血分病。如果有溏泄的症状可以将润肠通便的当归改为熟地；有寒证，并有咳嗽和呕吐的加燥湿化痰、降逆止呕的半夏。

若平素阴分不足，或者肝经血少，同时偶然感受风寒之邪，如果感邪不深，可以用补中兼散的治法；如果病后或产后感冒，不得不用外散的方法，但因为血气亏虚不能外达的，需要以此方为主进行治疗。

3.4 四柴胡饮“四”在《河图》中为金数，金对应肺脏，肺主气，四柴胡饮主要治疗气分的病证。四柴胡饮由柴胡、人参、当归、生姜、炙甘草组成，方中人参性温，大补人体之气。若胸膈滞闷，疏肝行气的柴胡用量需加重；若元气不足，或饥饿、劳倦的同时外感风寒，六脉紧数细微，需在培补元气的同时解散邪气。如果只知散除邪气而不顾及元气，会出现元气败亡的情况，所以治疗时当以此方为主。

3.5 五柴胡饮“五”和“十”在《河图》中都位于中央，代表土，土在人体对应脾和胃。五柴胡饮的药物组成：柴胡、当归、熟地、白术、白芍、陈皮，酌用炙甘草。白术健脾益气，陈皮理气开胃，均用于治疗脾胃疾病。寒邪较盛者，若没有火热之象，则去掉性苦微寒的白芍，加生姜或者炮姜，或者再加桂枝；脾虚湿滞者减熟地；气虚者可加培补元气的人参；腰痛者加补肝肾、强筋骨的杜仲；头痛者加川芎；劳倦伤脾而导致阳虚者加升阳补气的升麻。

脾土为五脏的根本，若中气不足且外邪不散，可用五柴胡饮。四柴胡饮可以用于调理气分，五柴胡饮则善于培补气血，同时驱逐寒邪。

4 结语

吴澄在《不居集》中将“医之理即《易》之理”展现得淋漓尽致。《周易》中有三条原则，即简易、变易和不易。“简易”也就是大道至简，无论多么复杂的问题都可以用八卦来囊括。易道变化无穷，与疾病变化无穷一样，易无定形，病也无定体。乾、兑、离、震、巽、坎、艮、坤，这是八卦，它们相互感应，就由八卦变为六十四卦。虽然病证变化反复难测，正如《周易》共计三百八十四爻一样。气虚、气陷、气逆、气滞、虚火、实火、内寒、外寒，这是失血的八种主要病因。吴澄以八卦统括八种失血的病因，体现了《周易》“简易”的思想。

病证的标本虚实有很多表现，吴澄充分发挥“简易”的思想将失血病证的兼夹用六十四卦来概括。他认为应该以主卦为本，变卦为标，再根据病证的相兼变化进行适当的调整，推广到六十四卦。如：气虚对应乾卦，实火对应坎卦，若失血是由气虚而兼实火导致的，就是由乾卦变为天水讼卦。虚火对应离卦，若气虚而兼虚火，则变为天火同人卦；气逆对应震卦，外寒对应巽卦，若失血是由气逆而兼外寒导致的，就是由震卦变为雷风恒卦；内寒对应兑卦，若是气逆兼内寒则为雷泽归妹卦。先贤著书，是介绍病证的治疗方法，而不是说某些病证只用某些药，正如《周易》中强调的“变而通之，存乎其人”[4]539。寒热温凉、升降补泻的治疗方法，各有所宜，需随证施治。

“变易”就是万事万物都在发展变化，每一卦都能演变出很多内容。吴澄认为：“易之为道，至广至大，其于事事物物之理，大无包，细无不入，虽非为医而设，而医之玄妙精微，实莫能外乎此也。”[2]158吴澄以八卦推演出发热的症候表现，体现了《周易》“变易”的思想。

“不易”就是以不变应万变，万变不离其宗。柴胡剂可以治疗少阳病证，少阳位于半表半里，很多病证的发展和转归都与少阳有关。柴胡还能疏肝理气，配伍得当可以治疗肝经血少、气分病、脾胃病等。因此柴胡剂在临床应用广泛，吴澄以《河图》论说柴胡剂加减的五类治疗用途，体现了《周易》“不易”的思想。

不知《易》者不足以言大医[10]，后世医家恽铁樵更是直言：“易理不明，《内经》总不了了。”[11]能够明白《周易》的道理便能通晓天地的规律、世间的变幻、昼夜的更替。而明医理则能调理阴阳，治疗疾患，拯救生命，两者相辅相成。清朝医家金理也认为：“《河》《洛》、太极、阴阳、五行、乾坤、奇偶之理，人身无不毕备。”[12]以易理解释病理，以易象解说病象，以易道阐释治疗之道，为医者诊疗疾病提供了思路。