姚靖运用养阴清热法治疗睑板腺功能障碍型干眼经验

付晋，姚靖，吕婧

干眼是由多因素引发的泪液量（质）改变或泪液流体动力学变化，导致泪膜稳态下降、眼表微环境失衡，可伴有神经异常、眼表组织损伤或眼表炎症，造成眼部不适或视功能障碍的一种慢性眼表疾病[1-4]。亚洲人干眼发病率为17%～33%，我国干眼发病率不断上升且呈现低龄化趋势[5]。干眼归属于中医学“目涩”“白涩症”“神气枯瘁”范畴，如《针灸甲乙经》[6]云：“目涩身痹……，临泣主之”。《诸病源候论》[7]云：“其液竭者，则目涩。”《审视瑶函》[8]云：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩。”《目经大成》[9]云：“视而昏花，开闭则干涩异常……气象逐渐衰败如死人，故曰神气枯瘁。”

黑龙江中医药大学姚靖教授（以下简称“姚老师”）从事眼科临床工作30 余年，善于运用中医思维通过脏腑辨证调节经络、气血功能治疗眼部疾病，经验丰富，理论深刻。姚老师提出睑板腺功能障碍（meibomain gland dysfunction，MGD）型干眼的发病与肺、脾两脏功能失调密切相关，辨证论治应“肺脾同调”并在此基础上创立“养阴清热法”用于临床治疗MGD 型干眼。本文将姚老师运用养阴清热法治疗MGD 型干眼的临床经验进行总结，以期为临床医师运用中医疗法治疗干眼提供新思路。

1 病因病机

姚老师指出，MGD 型干眼的病因病机复杂，病因分为外感和内伤两类。外感多为风、湿、热邪搏结于胞睑；内伤主要责之肺、脾两脏，多为伏邪隐肺、肺阴不足或燥热伤肺津液耗伤不能上荣于目，脾胃湿热熏蒸胞睑、销铄津液等，其发病可为内因与外因共同作用所致，且患者体质与平素生活习惯、生存环境、工作环境对本病的发生皆有关联，临床辨证论治中应综合考虑。按中医五轮学说理论，白睛属肺为气轮，白睛为眼表的重要组成部分之一，从而考虑干眼发病与肺脏关系密切。肺脏功能异常与MGD 型干眼发病的关系主要体现在以下3 个方面：（1）外邪伤肺。因干眼属中医“燥证”范畴，“燥”为秋季主气，侵袭人体首先犯肺，肺脏娇嫩喜润勿燥，若因外邪侵袭肺燥伤津，导致目系失养则眼目干涩[10]。或因邪气袭肺脏，如暴风客热、天行赤眼等病治疗后余热未清，风热客留于肺或湿热伏于脾上攻于目可出现热灼伤津。（2）肺失宣降。《素问·经脉别论篇》[11]云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，人体津液运行输布与肺脏关系密切。肺主气，主治节，主通调水道，为水之上源，肺脏通过其宣发肃降功能调节机体津液输布代谢，津液正常输布有赖于肺脏功能正常，肺失宣降则导致津液输布异常，目珠干涩乏泽。（3）肺阴不足。部分医家认为白睛枯涩也多由于肺阴不足所导致。按中医五轮学说理论胞睑属脾为肉轮，胞睑是维持眼表稳定性的重要器官，同时也是MGD病位所在，因此，考虑MGD 型干眼发病于脾脏关系密切。脾脏功能失调与MGD 型干眼发病的关系主要体现为以下几方面：（1）脾为后天之本，气血化生之源，脾主运化，主升清阳，主散精，输布津液。脾气虚弱则津液化生减少，脾气不足则脾主升清功能减弱，脾气无力推动水谷精微上荣于目则目失濡润[12]。（2）湿热蕴结，阻塞经络，热灼津液，目涩干涸，目系受损。（3）湿热上犯胞睑导致经络不通，气机阻滞，气血失和而发病[13]。因经络不通，目系失养症见目珠干涩微痒，羞明畏光，不耐久视；因湿热蕴结，湿邪粘滞，故睑板腺口可见睑缘红肿，脂栓阻塞腺口，分泌物污浊睑脂成黄白色，睑结膜充血等症状[14]。按中医五行理论脾属土，肺属金，土为金之母，脾气健旺则肺气充足，脾肺功能正常则气血调和，津液充足，经络通畅。同时姚老师指出，MGD 型干眼发病人群有一定的体质倾向，阴虚体质、湿热体质是本病易感人群[15]。

MGD 型干眼的发病为内外因素交织而成，患者由于肺脾功能失调，肺阴不足，湿热壅盛，或外邪侵袭等原因导致津液不足，经络不通，气血失和，目系失养发为干眼。姚老师强调中医治疗干眼应辨证论治，调理脏腑，滋阴润燥；辨证论治中应注重中医学整体观的应用，要将眼与脏腑、经络功能紧密相连，既要调整脏腑功能又要注重治疗引起干眼症的眼部疾病如睑板腺功能障碍[16]，标本兼治方能疗效显著。

综上，姚老师根据本病症状结合脏腑辨证创立“养阴清热法”治疗本病。养阴清热法的治疗原则为养阴润肺生津，清热健脾除湿。临床应用可肺脾同调，表里同治发挥调整脏腑，疏通经络，祛邪扶正，平衡阴阳，滋阴润燥，清热祛湿，缓解干眼的作用。

2 治疗方法

2.1 清眩润目饮

姚老师以“养阴清热”法为指导原则创立经验方清眩润目饮，用于治疗MGD 型干眼。方药组成主要包括玄参、生地黄、麦门冬、天花粉、金银花、连翘、菊花、防风、白鲜皮、甘草。方中玄参清热养阴，生津润燥；麦门冬养阴润肺，益胃生津，尤善养肺阴，清肺热；金银花清热解毒，疏散风热，善于散肺经热邪；连翘清热解毒，消肿散结；四药合用共奏养阴清热之功为君药。天花粉生津止渴，消肿排脓；生地黄养阴生津；以上2 味中药用于本方以加强滋阴生津之功；防风祛风胜湿，用于本方取其升清燥湿之性，尤善治脾虚湿盛，清阳不升；白鲜皮清热燥湿；防风、白鲜皮用于本方着力增强清热燥湿之功，用以缓解因湿热所致睑脂量多色黄白等症状，以上4 味中药养阴清热燥湿共为臣药。菊花归肺、肝经为本方引经药，清热解毒，清肝明目，用于本方为使药，起引药入经，上行于目之功。甘草用于本方功用有二：调和诸药，谨防本方清热、燥湿之品伤及正气；固护中焦脾胃，脾主运化，脾气健运湿热可除。本方肺脾同调，标本兼治，在调整脏腑功能，滋阴生津润燥的同时兼清热祛风燥湿之功，即可治疗因外邪侵袭或湿热壅盛导致睑缘红肿，睑脂分泌物增多，色黄浓稠，腺孔阻塞症状又可缓解因阴虚津亏，湿热伤津，津液不足，目失所养而导致的干眼症状。本方以“养阴清热法”为治疗原则，临床应用可随证灵活加减，如湿热较重可加苍术、黄柏；痰湿壅盛可加陈皮、白术、茯苓；如阴虚较重可加石斛、玉竹；如肝肾亏虚，目暗不明可加枸杞子、女贞子。应用本方治疗MGD 型干眼疗程为2～3 周，治疗期间应注意调护，注意用眼卫生，避免视力疲劳，禁止眼部化妆；饮食清淡，禁辛辣、生冷、油腻等刺激性食物；禁烟禁酒。

为最大限度发挥中药功效，可应用本方进行眼部熏蒸治疗，嘱患者每次服药前将中药制剂加热至38℃～43℃后倒入高筒杯中，用药物热气熏蒸双眼，每次熏蒸时间不少于10 min。熏蒸的作用包括以下3 点：（1）热气蒸腾熏蒸眼部，提高治疗部位温度，促进血液循环，增强新陈代谢；（2）温度提高可使腺管内凝固阻塞的脂栓溶解，配合睑板腺按摩有利于堆积脂质的排出，减轻腺管内压力，促进腺泡功能恢复；（3）药物通过蒸汽直接作用于眼表，减轻炎症，促进泪液分泌，局部暖湿空气可减少泪液蒸发[17]。

2.2 针刺治疗及刺络放血拔罐

遵循养阴清热法对本病患者施以针刺及刺络放血治疗具有较好疗效。针刺选穴包括以下7 个，（1）足阳明胃经：四白，足三里；（2）足太阳膀胱经：睛明，攒竹；（3）手太阳小肠经：少泽；（4）手少阳三焦经：丝竹空；（5）足厥阴肝经：太冲；（6）督脉：百会；（7）经外奇穴：太阳[18]。其中睛明，攒竹同属足太阳膀胱经，主治泄热明目，祛风通络，膀胱经气血为湿润眼部津液主要来源，针刺睛明可增强膀胱经气血，缓解因津液不足导致的眼部干涩症状。太冲穴燥湿泻热，丝竹空降浊除湿，百会穴为百脉交汇，针刺可调节一身经络，太阳穴为经外奇穴针刺可调节眼部气血循环，攒竹配太阳可明目泻火[19]。少泽为泻火要穴，因手太阳小肠经支脉通于眼内角及眼眶下部，“经脉所过，主治所及”少泽可治内外眦病变[20]。《黄帝内经》云[21]：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。目视正常需要2 个必要条件，第一，五脏六腑精气充盛，第二，经络通畅，精气可循经上行于目。若经络不通或脏腑精气不足则可导致双目干涩，针刺治疗可以调理脏腑，疏通经络，调整气血阴阳，促进泪液分泌，促进角膜上皮恢复[22]。临床应用中可随证加减，如气阴两虚加气海；湿热壅滞较重可加丰隆，外关；瘀血内阻者加血海、曲池；肝肾亏虚加肝俞、肾俞、三阴交。对于湿热壅盛，热象显著的患者除施以针刺治疗外还可对患者进行太阳穴刺络放血拔罐治疗。刺络放血拔罐治疗是传统疗法之一，此方法善于泄实热，散郁，化瘀，通络，解毒。十二经气血皆上注于头，太阳穴刺络放血可调节局部气血，清利头目，泻热止痛，而通过刺络放血拔罐治疗可增强其泻火及疏通经络作用，对治疗热证效果良好[23]。针刺治疗意在调整脏腑，疏通经络，扶正去邪的同时可增强局部血液循环，增加泪液分泌。太阳穴刺络放血拔罐治疗泻热力强，可泻眼部实热。临床应用针刺治疗时疗程为14 d，每日行针1 次，每次留针30～40 min，每周休息2 d；刺络放血拔罐治疗可于疗程第1 d、第4 d 进行，间隔3 d，刺络放血治疗刺激强烈应中病即止。

3 验案举隅

王某，男，42 岁，主诉“双目干涩1 年”，患者1 年前无明显诱因双目干涩症状加重，不耐久视，长时间用眼劳动后上述症状加重，自述晨起眼眵增多，现患者为改善眼部症状前来就诊（2020 年7 月3 日）。门诊检查，泪膜破裂时间（break-up time，BUT），右眼2 s，左眼3 s；泪液分泌试验（无麻醉）（Schirmer I test，SIT），右眼3 mm/5 min，左眼3 mm/5 min。双眼睑缘红，结膜充血，睑板腺分泌物增多，色黄白，经挤压睑板腺可见睑板腺口牙膏样睑脂。中医诊查：患者皮肤毛发干燥，口燥咽干，五心烦热，多梦，纳差，大便黏腻，小便黄，舌红苔黄，脉细数。西医诊断：双眼睑板腺功能障碍型干眼。中医诊断：双眼白涩症（肺阴亏虚、脾胃湿热证）。治疗法则：养阴清热。方药：清眩润目饮。药物以玄参20 g、生地黄15 g、麦门冬15 g、白鲜皮15 g、金银花20 g、连翘20 g、菊花15 g、苍术10 g、黄柏10 g、甘草10 g。14 剂，每日1 剂，早、晚饭前服用，嘱患者早、晚服用中药制剂前将中药制剂加热，倒入高筒杯中，使用药物热气熏蒸双眼10 min，熏蒸后再服用。针刺治疗选穴：选取双侧睛明、攒竹、四白、丝竹空、少泽、太冲、足三里、百会、太阳。以上穴位平补平泻，每日1 次，每次留针30 min，每周休息2 d。太阳穴刺络放血拔罐治疗，每周2 次，间隔3 d。西药：玻璃酸钠滴眼液，1 次1 滴，每日不超过6 滴。嘱患者戒烟戒酒清淡饮食，疗程14 d。

二诊（2020 年7 月17 日）：双目干涩症状好转，玻璃酸钠滴眼液使用频率减半。BUT，右眼6 s，左眼8 s；SIT，右眼6 mm/5 min，左眼9 mm/5 min。双眼睑缘红赤，结膜充血减轻，分泌物色白量少，睑板腺口牙膏样睑脂消失。中医诊查：诸症减轻。经辨证论治在原方基础上去苍术、黄柏；加天花粉15 g、石斛15 g、白术10 g，14 剂。中药方剂熏蒸及服用用法同前。针刺治疗选穴加双侧肝俞穴、肾俞穴，针刺治疗刺法及治疗频率同前。停太阳穴刺络放血拔罐。疗程14 d。

三诊（2020 年7 月31 日）：患者自述眼部干涩症状明显好转，可进行长时间目力劳动。BUT，右眼10s，左眼11s；SIT，右眼15mm/5min，左眼17mm/5min。睑缘红赤消失，未见异常睑脂，中医诸症消失。

按语：该患者为白涩症（肺阴亏虚、脾胃湿热证）即MGD 型干眼，治疗当用“养阴清热法”。初诊时患者湿热明显，治疗应加大清热祛湿力度。方中玄参，麦冬，生地黄养阴清热生津，调整机体阴虚津亏症状，金银花、连翘清热解毒，黄柏、苍术健脾清热燥湿，菊花清热明目引药上行，甘草调和诸药，固护脾胃。服用前将汤药加热，使用药物蒸腾热气熏蒸双眼进行外治，以改善睑板腺及干眼症状。针刺眼部穴位可刺激泪液分泌，调整眼部气血，疏通经络；针刺周身穴位可调节脏腑功能，清热泻火，健脾燥湿。太阳穴刺络放血拔罐可增强气血循环，清热泻火，泻局部实热。二诊见患者湿热症状减轻，故调整治疗重心，方中去黄柏、苍术；加石斛、天花粉、白术，用法用量同前。为增强滋阴生津力度针灸选穴加肝俞、肾俞。因症状减轻停止太阳穴刺络放血治疗。三诊患者眼干涩症状消失，睑缘红赤症状消失，眼睑分泌物减少，中医诸症消失，检查泪膜破裂时间延长，泪液分泌增多，角膜荧光染色点减少。国医大师廖品正[24]指出，中医眼科疾病的治疗不能脱离脏腑辨证论治；眼器精细娇嫩脆弱，治疗中谨防矫枉过正，应中病既止，以调和为主；治疗中应充分发挥中医外治特色，治疗方法应灵活多样。MGD 型干眼临床论治中应注意中医学整体观的运用，虽然病变部位在眼表但深层病变机理为脏腑经络功能失调，治疗时应综合考虑，以期标本兼治。中医综合治疗效果优于单一疗法，在治疗眼部症状同时调整脏腑功能，疏通经络调整机体状态，标本兼治，此为中医治疗的优势所在。

MGD 指因睑板腺慢性非特异性炎症导致睑板腺导管阻塞或睑脂分泌异常，是蒸发过强型干眼的主要病因[25-26]，最新版中国干眼专家共识[1]将MGD型干眼归属于脂质异常型干眼。睑板腺分泌的脂质是保持泪膜稳定的重要物质，MGD 患者因睑板腺腺管阻塞脂质分泌异常，破坏了泪膜稳态及眼表微环境的平衡则可引起眼表炎症及免疫反应、泪膜异常、泪液渗透压改变、泪液分泌减少。睑板腺内脂质堆积导致物理性压力升高，日久造成腺管内上皮角化，腺管扩张，腺泡萎缩，脂质分泌下降，滋生细菌诱发炎症从而加重干眼症状[27]。因此，治疗MGD 是治疗此类干眼的前提。养阴清热法通过中医综合治疗即改善因湿热造成的睑板腺红赤、分泌物量多色黄白等症状，又通过调整脏腑功能滋阴生津润燥缓解眼部干涩。同时运用中医外治法可刺激眼部气血循环，泄眼部湿热，减轻睑板腺炎症，促进泪液分泌，使泪液的质或量得到改善，使眼表微环境恢复平衡状态。中医综合疗法可从多方位，多系统地对MGD 型干眼进行治疗。

4 小结

养阴清热法是以养阴润肺生津，清热健脾除湿为指导原则对MGD 型干眼进行中医综合治疗，改善患者因阴虚津亏，湿热壅滞所导致的眼部干涩感，畏光，睑缘红赤，分泌量多色黄等症状。因生活方式改变、生存环境变化，电子设备普及等原因导致干眼成为现代眼科常见疾病之一；但患者的生存环境，生活方式等外部因素不会轻易改变，因此，如何在现有条件下发挥中医特色优势预防或治疗干眼是值得深入研究的课题。此外应加强对养阴清热法的基础研究，探究其治疗干眼的作用机制。