失能失智老人照护者的工作伦理风险因素分析与建议*

彭 凤，杜 旭，刘 静，刘漪沦，吴 爵

(1 成都医学院第一附属医院麻醉科，四川 成都 610500；2 成都医学院护理学院，四川 成都 610500；3 成都医学院第一附属医院科技部，四川 成都 610500；4 成都医学院第一附属医院国家药物临床试验机构，四川 成都 610500)

我国已进入老龄化社会，失能失智率呈明显上升趋势，据报道，2021年我国失能失智老年人已超过4 000万[1]。因此，应对这一现状，要健全老年人关爱服务体系，解决好老年人、残疾人等重点人群健康问题，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老的政策体系和社会环境[2]。失能失智老人属于弱势人群，照护者除了需要专业的医学知识和护理技能外，伦理素养始终是照护者不可或缺的基本素质。目前，国内对失能失智老人照护的研究较多集中在医学、护理学及社会学等方面[3]，重点关注如何加强照护者的培训与提高照护者的能力，以及针对老年人的社会福利问题，对于照护者伦理风险问题关注相对较少。失能失智老人在照护期间的权益能否得到充分保障，关系失能失智老人是否能够安享晚年，而这与密切接触的照护者直接相关。因此，如何提高照护者的伦理素质，对于促进失能失智老年人生活质量与维护老人生命尊严具有重要的意义。本研究以失能失智老年人照护工作性质特点为依据，结合医学伦理学基本原则，分析照护工作中可能存在的工作伦理风险问题，探讨其应对策略，旨在为失能失智老人照护的工作伦理风险问题解决提供一定理论参考。

1 相关概念

1.1 失能失智老人

失能是指老人失去日常基本生活能力，如吃饭、洗澡、穿衣、上厕所、控制大小便、室内活动等日常生活必须由他人协助或完全依赖他人的协助才能完成；失智是因脑部伤害或疾病所导致的渐进性认知功能退化，退化幅度远高于正常老化进展，特别会影响到记忆力、注意力、语言、解题能力；失能失智指的是因身体或心理的缺陷而造成个体日常活动功能无法正常发挥[4]。

1.2 专业照护者

本研究中，照护者是指向缺乏自我照护能力的个人提供日常生活照料、医疗护理及其他照护需求的工作者[5]，服务对象是失能或(和)失智老年人，照护者可以来自医疗机构、社会组织及老年服务公司等，具有一定医疗护理基础知识，且经过一定老年照护职业化培训的专业人员。

1.3 工作伦理

有观点[6]认为工作伦理是一个综合的、交互的系统，该系统包含了个体态度、价值观和信仰等，具体来讲，工作伦理是指员工在组织中对职权行为和人际互动的价值判断，包括自身的价值观和态度以及反映这些价值和态度的外部行为。本研究中，工作伦理是指照护者在履行失能失智老人照护工作中职责时所遵守的伦理道德行为规范。

1.4 失能失智老人照护的伦理原则

对于老年人照护的主要伦理要求包括尊重患者和维护老年人的合法权利，合理管理和治疗患者以及重视心理关怀。而对于失能失智老人的照护因其特殊身体原因，要求照护者不仅遵循以上基本原则，而且要求具有更高的伦理道德素质与慎独精神。

2 失能失智老人照护者工作伦理的风险因素分析

2.1 照护者自身工作伦理水平是主要的风险因素

在医学教育中，医学伦理教育早已纳入培养体系，但实际上，一些院校对伦理道德教育重视程度不够，首先，有的院校将医学伦理学作为选修课，教学师资力量不足等，影响课堂效果；从业以后，照护者缺乏伦理的继续教育与实践培训，加之如果相关管理部门未作强制要求，照护者很难自觉通过主观努力、不断改善伦理素养的不足，抑或照护者尝试提高自身伦理能力和水平，但其在执业过程中会遇到各种伦理难题，也会受到各种干扰，因此提高较为缓慢；其次，不同的照护者在成长过程中受到来自家庭、学校、社会环境等多因素影响，其自身的伦理表现具有一定的差异性，且目前我国从事失能失智照护者文化水平普遍较低[7]，执业道德境界、职业情感等仍需要进一步规范与加强；最后，在目前情况下，照护人才紧缺，很多照护者可能来自于非医学背景的从业者，缺乏足够工作伦理培训教育，也应受到高度关注。

2.2 照护行业整体服务能力及管理水平还相对落后

目前，我国照护机构主要有以政府为主的公共福利型、以社会组织为主的非营利性和以企业为主体的营利性老年照护服务机构模式。对于失能失智老人而言，其自身照护需求的决策能力降低，而接受的照护措施是否充分尊重与满足老人的意愿，照护者及养老机构应该充分考虑是否符合普遍的伦理道德规范。例如，曾有养老机构老年人受虐待等不良事件的报道，在社会上造成了不良影响[8]。一些照护机构，很少为照护者提供学习培训机会，易忽视照护者的心理健康。而他们的工作环境条件差[9]、工作繁重、休息时间少，这些因素容易导致照护者对工作的厌倦，从而导致其行为超出伦理规范；相关老年照护等行业缺乏具体、可操作、可评价监管的管理办法，因此，照护者对伦理的行为约束仅停留在社会舆论与个人自律性上，远不能从根本上提升照护者整体伦理素质。

2.3 照护者职业倦怠容易引发工作伦理风险

职业倦怠(burnout)指个体在工作重压下产生的身心疲劳与耗竭的状态[10]。照护者职业倦怠与失能失智老人的年龄大、生活不能自理、长期不间断护理负担密切相关。失能失智老人除了长期的日常生活照护，往往还伴随多种复杂慢性疾病，长期繁重的照护工作，使照护者承受着极大的身心压力，较易发生心理健康问题。加之照护者与老人无亲缘关系、工作处境独特、专业性要求较高、与家属沟通较少，被照护者的情绪状态具有一定特殊性，而失能失智老人照护者负性情绪来源与家庭照护者有一定差异，情绪宣泄通道缺乏，其心理健康状况容易被忽视，长此以往，不仅会影响失能失智老人的照护质量，而且会降低照护者的职业认同感[11]。此外，照护者职业倦怠与老年人文化水平、生活习惯、社会背景的差异可能也存在一定关系，在长期照护中容易产生矛盾与纠纷而导致照护者工作质量降低甚至发生虐待老年人等潜在工作伦理风险。

2.4 社会公众对照护者职业的支持与认可程度影响工作伦理

照护者作为独立个体，其自我发展需求已成为职业压力源，如果照护机构及社会对照护者成长和发展需要路线规划不清，那么照护者就不会明确照护职业长期目标，甚至对照护行业发展前景感到悲观。近年来，在老龄化社会背景下，国家对老年照护工作越来越重视，照护者虽然受到了社会的广泛关注，但由于社会上仍普遍存在对照护职业的认可度不高的认识，照护者自感社会地位较其他职业低，在社会偏见与歧视的常态下，容易导致照护者在工作中违反职业道德，对失能失智老人造成精神与身体上直接或潜在的伤害。此外，照护与被照护是一种很正常的服务供需关系，失能失智老人权益更为社会广泛关注，而照护者的合法权益却容易被忽视，这种不对称的关系容易引发照护者的心理失衡，成为照护者伦理风险的重要风险因素。

3 提高失能失智老人照护者工作伦理素质的建议

3.1 重视照护者的工作伦理素质培养

失能失智老年人因生活、认知及行为能力障碍等，已逐步退出社会活动的主要舞台，但是作为具备认知与情感功能的人类，其生命需要得到关爱与获得尊严。作为照护者承担着重要的责任，因此提高照护者的工作伦理水平，对失能失智老人生命价值的尊重具有重要作用。加强照护者的工作伦理培养，首先，要重视照护者职业教育阶段的伦理教育。在学校教育阶段，帮助其获得基本的伦理知识与规范，有助于照护者人格特征、同理心的转变，进而促使伦理的内化；其次，实践教学中模仿学习是社会环境育人的关键。特别是对刚进入临床阶段，带教老师的行为都是照护者模仿的对象，因此，构建规范的老年照护环境对照护者伦理行为起到潜移默化的作用；除此之外，从业后继续教育学习有利于提高照护者对伦理的认可度与接受度。随着社会的发展，伦理问题也面临新的形势与挑战，因此要求从业人员也要不断学习，逐步提升自己的伦理判断力与决策能力；最后，对于社会上建立的照护机构，应当加强照护者的伦理道德素质培养与资质准入条件的审核，达到要求方可执业，逐步提高照护者的综合能力。

3.2 建立失能失智老人照护者伦理监督与评价体系

目前我国已出台《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》等法律法规，相关条款也对老年人权益保护具备一定监护的法律依据，对照护者工作标准提出了指引方向。如何从伦理的角度规范与监督照护者的行为，为失能失智老人制订权益保护制度，使其保有自尊、自主及独立性或享受有品质的生活[12]，目前难度较大，包括认知的局限性、技术方法的有限性以及照护者精力的有限性等因素影响。但笔者所在单位通过一些探索尝试与综合考量，建立工作伦理的监督与评价方式：首先，采取机构内部的同行评议。例如，定期组织同行之间进行交流，更准确地把握信息，其评价结论的准确性与客观性更高一些；其次，开展外部评价，包括借助社会舆论监督与社会评价。社会舆论是对照护者的表扬与肯定、否定与批评都是对工作伦理的一种反映形式，对照护者行为起到一定的引导与调节作用，对存在的相关问题及时解决；最后，照护者定期自我评价。定期对自己的照护行为进行自我反省与总结，如行为符合伦理要求可促使自己继续努力，反之，照护者应当进行自我改进与提高。因此，照护者的伦理行为，可以在内部的同行评议、社会公众监督、自我评价以及我国相关法规框架下形成规范的伦理监督与评价体系，不断提高服务质量与水平。

3.3 摸索伦理规范融入失能失智老人照护的成功经验

摸索失能失智老人照护与伦理规范深度融合模式与机制，不仅有利于建立和完善照护体系的效能，而且可强化照护者伦理意识。一方面，为提升照护者工作积极性，最大程度地缓解其职业倦怠，需要不断改革创新照护的模式。在现有的政策下，积极探索多元化的照护模式，例如，医疗机构、社区、企业与居家多种照护方式结合的多方管理模式，制定照护的人力资源储备与开发战略，制定专门针对失能失智老人照护的职业教育与培训方案等；另一方面，从制度上明确失能失智老人照护标准与规范、照护者的伦理规范等，将照护者伦理制度化，将我国尊老敬老的传统落实到制度中，构成制度化的规范力量，让照护者伦理意识内化于心，外化于行[12]。此外，建立平等的长期照护关系，医院或养老机构内的照护者及管理者应正视合作关系，抓住负性情绪的来源，为照护者提供心理及信息支持，有针对性地削弱不良问题的影响并尽力营造关系和睦的工作环境，以减轻照护者压力，提高老年人生活质量[13]。

3.4 维护失能失智老人照护者的权益

随着时代的发展与观念的改变，失能失智老人的权益需要得到保护，照护者的权益也同样应当得到充分的关注。已有大量事实表明：照护者在工作中受到不平等、不公正的对待，甚至伤害等，会一定程度上反作用于服务对象，带来伦理风险的行为发生。因此，维护照护者权益非常必要。首先，维护照护者权益关键是尊重其人格尊严和人身安全。例如，老人的家属、子女及亲属等对照护者的要求与期望可能过高，对照护者不尊重或侵犯照护者的权利，容易引起矛盾与纠纷，因此，维护老人权利的关键是保证照护质量和安全，而维护照护者权利的重点是尊重人格尊严和身体不受到伤害；其次，加大失能失智老人照护的经济投入，提高照护者的劳动报酬[14]。失能失智老人的特殊身体生理条件，增加了照护的难度，不仅照护的工作劳动强度大、技术要求高，而且劳动报酬与工作付出不成比例，因此，我国有必要从社会保障的角度加大失能失智老人照护的补贴力度，制定照护者工作绩效激励机制，从根本上保证照护者工作付出与收入之间的平衡，促进照护事业的良性可持续发展；最后，加大社会对从事照护事业的道德行为给予充分的肯定、鼓励和大力宣传。例如，卫生管理部门可采用网络、报纸等多种媒体广泛宣传照护者的先进事迹，以此要求照护者遵守伦理标准与规范，更好地为老人服务。

4 小结

综上所述，失能失智老人照护者自身工作伦理水平、整体服务能力及管理水平还相对落后、照护者职业倦怠、社会公众对照护者职业的支持与认可程度等都是工作伦理的风险因素。通过重视照护者的工作伦理素质培养，建立失能失智老人照护者伦理监督与评价体系，摸索伦理规范融入失能失智老人照护的成功经验，以及维护失能失智老人照护者的权益，从而逐步降低失能失智老人照护工作伦理风险的发生，让失能失智老人生活既有生活质量，更有生命尊严。