既然已经诊断为病态窦房结综合征，为什么首先做射频消融术，而不是安置心脏起搏器

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

病态窦房结综合征简称病窦，是由于窦房结及其周围组织的功能障碍导致窦房结的冲动形成障碍或冲动传导障碍，使心脏无法执行起搏功能为特征的一系列疾病，是临床常见的心血管疾病。病态窦房结综合征多见于老年人，以缓慢心律失常（可伴有快速性心律失常）为特征。至少50%的病态窦房结综合征患者会出现交替性心动过缓和心动过速，往往称为慢-快综合征或快-慢综合征。在临床上区分二者十分重要，治疗侧重点也是不一样的。

病例

申先生，68岁，有高血压22年，糖尿病5年，其一直服用络活喜、缬沙坦、阿司匹林、舒降之、二甲双胍及拜糖平治疗，血压及血糖控制满意。20年前体检时发现心跳慢，每分钟55次左右，没有任何症状。他多次到医院看病，做过多次24小时动态心电图检查，平均心室率54-56次/分，夜间最低心室率30-34次/分，医生嘱咐临床观察，未作任何治疗。尔后，他每1-2年到医院做一次24小时动态心电图检查，但变化不大，医生看过后均未做任何处理。一年前的一个中午，无任何原因，申先生感到心悸、心慌、气短，立即到社区医院做心电图示快速房颤，社区医生建议其到大医院去看病。到医院后心悸、心慌、气短症状好转，做心电图示：窦性心动过缓，心室率56次/分，医生未做任何处理，建议临床观察。此后申先生几乎每一个月发作4-5次心悸、心慌、胸闷、气短，每一次发作到医院或呼叫120做心电图示房颤，每一次房颤发作均与劳累、情绪及气候变化有关，且历时10余分钟至1个小时不等，每一次发作房颤仅吸氧、安静休息得以自行转复窦性心律，每一次房颤发作后他都会感到一过性心慌、头晕、心前区憋闷，其中有两次有一过性黑朦。做24小时动态心电图示：窦性心动过缓、阵发性房颤（24小时发作28次）、房颤终止后均可见长间歇（平均2秒），最长3.4秒。心内科医生立即收治他住院。入院后主管医生、主治医生均考虑为其安置心脏起搏器，并与家属谈及安置心脏起搏器相关事宜。次日，心内科主任查房，考虑患者是病态窦房结综合征，属快-慢综合征。建议他暂时不安置心脏起搏器，先做导管射频消融术。尔后，主管医生给申先生细致介绍射频消融术的情况以及为什么先不做心脏起搏器的原因，申先生十分不明白，平素自己心跳慢已有20年，怎么仅一年时间就变成了病态窦房结综合征？既然医院已经诊断为病态窦房结综合征，按常理应该安置心脏起搏器，更何况医院的不少医生也建议安置心脏起搏器，为什么现在却首选射频消融术？于是申先生要求出院并复印全部病历。申先生出院后，先后到另外两家大医院咨询看病，得到的意见是两种相反的意见：一种意见是应立即安置心脏起搏器，另一种意见是首先做射频消融术。在朋友的推荐下申先生找笔者咨询，在细致地看了申先生的病历及所做的检查后，笔者告诉申先生医院诊断病态窦房结综合征是没有问题的。申先生平素心室率较慢，为窦性心律过缓，半年前在缓慢性心律失常基础上，由于窦房结对其他潜在起搏点的抑制作用减弱，导致房颤的出现。当快速房颤发作，反过来抑制窦房结的活动，在快速房颤停止之后，较长一段时间里，病态的窦房结不能够立即恢复过来，就出现了房颤后的长间歇，这是快-慢综合征典型表现。对于快-慢综合征治疗有别于缓-慢型及慢-快型（慢-快综合征）心律失常，这两种类型心律失常首选心脏起搏器治疗。而快-慢综合征首选射频消融术，如果采用射频消融术对房颤起源部位进行射频消融，窦性停搏现象随之消失，完全可以避免心脏起搏器植入。如果经过射频消融术后，房颤未根治，仍出现窦性停搏，此时可以行心脏起搏器植入术。申先生又问笔者射频消融术并发症及心脏起搏器相关的一些问题，笔者均一一回答，申先生听后十分满意，决定去做射频消融术。于是笔者把他介绍给所在医院相关科室。经过射频消融术后，申先生房颤未再发作，窦性停搏也随之消失。为此，申先生避免了安装心脏起搏器。目前申先生一直在笔者门诊随访，无任何不适。

病态窦房结综合征临床表现

病态窦房结综合征呈进行性发展，患者在病程早期通常无症状，逐渐可出现终末器官灌注不足的症状和体征。终末器官灌注不足可表现为阵发性头晕、神志不清、疲劳、心悸、心绞痛、充血性心力衰竭、卒中、短暂性脑缺血发作、轻微胃肠道不适或少尿等。在不伴有适当逸搏心律时窦性停搏可能导致晕厥或近似晕厥，这主要取决于窦性停搏的持续时间。心动过速通常产生心悸症状，随后产生的窦房结抑制也可在心悸终止时导致晕厥或近似晕厥。全身性栓塞在快-慢综合征患者中较常见。窦房结功能受损的另一个特点是变时功能不良，它导致患者心率在运动时不能适当增加，导致运动适应性下降。变时功能不全指在最大运动量时心率不能达到100次/分。必须指出的是，缓-慢型、慢-快型（慢-快综合征）患者往往具有上述病态窦房结综合征的临床特点，而快-慢型（快-慢综合征）由于窦房结功能往往正常，故无病态窦房结综合征的临床特点。无论是快-慢综合征还是慢-快综合征，都会出现长间歇的窦性停搏，所以两者都可以引起胸闷、黑朦、阿-斯综合征甚至猝死。

病态窦房结综合征临床分型

病态窦房结综合征临床一般分为三型：缓-慢型、慢-快型（慢-快综合征）及快-慢型（快-慢综合征）。缓-慢型：病变部位局限于窦房结本身，表现为窦房结起搏或（及）传导功能障碍所致窦性节律紊乱（窦性心动过缓、原发性窦性停搏、窦房传导阻滞）。如果患者因窦性节律紊乱导致严重脑缺血不足，表现为一过性头昏、黑朦，甚至出现晕厥（阿-斯综合征）。建议行心脏起搏器治疗，首选置入AAI起搏器。

慢-快型（慢-快综合征）与快-慢型（快-慢综合征）有什么区别？

慢-快型（慢-快综合征）：慢-快综合征多为老年人，少数为年轻人，常伴有器质性心脏病。病变不仅在窦房结本身，还波及窦房结周围区域、心房肌或心房内传导系统。患者在窦缓、窦停或窦房阻滞的基础上伴有各种房性快速性心律失常，如房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动和阵发性心房颤动。也就是说各种房性快速性心律失常发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性。最常见的快速性心律失常是房颤或房扑，多见于患严重窦房结疾病的老年患者，窦房结纤维化易诱发折返性搏动或心动过速。证据表明，房颤和房扑可导致心房重构，继发窦房结功能障碍。快速心律失常终止时常发生缓慢性心律失常，如较长时间的窦停或严重的窦缓。建议植入心房或双腔起搏器来控制患者症状，抗心律失常药物通常可能加重窦房结功能损害，如果需要应用药物控制心动过速，通常需要植入心脏起搏器。窦性心动过缓或窦性停搏可导致快速性心律失常的发生，心房起搏会预防这种心律失常的发生。临床研究表明，病窦患者每年新发房颤的概率是5.2%，因此，临床上通常植入双腔起搏器。快-慢型（快-慢综合征）多数为年轻人，大多不伴有器质性心脏病，窦房结功能往往正常。在无房性快速性心律失常发作时表现为正常窦性心律，也就是说房颤、房扑或房速发作往往发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。快-慢综合征患者常感心悸和胸闷，同时发生晕厥的频率也较高，因为房性快速心律失常停止后的长时间停搏，这种停搏比一般普通型病窦患者的窦性停搏时间更长。除了因为心率缓慢引起的脑供血不足症状外，快-慢综合征患者还具有血栓栓塞的高风险，因而，卒中可能是快-慢综合征患者的首发症状。近些年来，随着对于房颤触发机制的认知和导管射频消融治疗的飞跃发展，实践中逐渐认识到，快-慢综合征中的房颤等快速房性心律失常亦可能是由肺静脉和（或）腔静脉内肌袖的电活动驱动和触发心房活动所引起，通过导管射频消融隔离大静脉与心房间的电连接而获得根治，随着治疗后房颤的终止，其后出现的长时间窦性停搏和严重窦缓也会随之消失。快-慢综合征患者预后要比慢-快综合征好。研究表明，80%的快-慢综合征在房颤治愈后不再需要心脏起搏器治疗。如果患者不能接受射频消融治疗，此时应考虑植入心脏起搏器治疗。由此可见慢-快综合征及快-慢综合征两者名称相近，但是二者的治疗是不同的，需认真进行鉴别。

快-慢型（快-慢综合征）如何诊断

快-慢综合征患者有时仅凭普通心电图不能确诊，需要行动态心电图检查和长时间的心电监测，主要表现为：①无房颤时，窦性心律正常，或有间歇性无症状性窦缓，有的病例表现为未下传的房性早搏二联律所致的心动过缓。②平时有各种房性心律失常，均在正常窦律时出现，而不是严重窦性心动过缓或窦性停搏后发生，房颤表现为短阵或阵发性。③窦性停搏或交界区逸搏均出现在房颤等房性心律失常发作终止后。④对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重窦缓，或/和使房颤终止后的窦性停搏加重。⑤心电生理标测证实房颤等房性心律失常多与起源于肺静脉或上腔静脉等触发/驱动电活动有关。⑥导管消融对触发灶起源的大静脉电隔离后房颤能得到有效控制，窦性停搏现象可随之消失。