陈宝贵教授应用二至丸经验介绍

贾晓菲，寇子祥，陈宝贵

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市武清区中医医院名中医工作室，天津 301700）

二至丸由女贞子和墨旱莲组成，药少而功大。《神农本草经》云：“女贞实，味苦，平。主补中，安五脏，养精神，除百疾。久服肥健，轻身不老。”[1]《新修本草》谓墨旱莲“味甘、酸、平，无毒。主血痢，针灸疮发，洪血不可止者，敷之立已”[2]，指出墨旱莲具有良好的止血作用。女贞子宜冬至日采收，墨旱莲宜夏至日采收，故两药合用名二至丸。《医方集解》曰：“二至丸，补腰膝，壮筋骨，强阴肾，乌髭发，价廉而功大。”[3]较为全面地涵盖了二至丸的功效。陈宝贵教授师从柳学洙先生，临床工作数十余年，二至丸为其临床常用方，因丸药疗效缓慢且与他药配伍服用不便，故陈教授在应用两味药时使用其汤剂，女贞子、墨旱莲用量一致，单药常用量为15 g，多者用至20～30 g。临床应用时或以二至丸为主方配伍其他药物，或配合其他主方应用。两者性质平和，药力较缓，补阴而不腻滞，适宜长期服用。笔者有幸跟随陈教授学习，见其灵活应用二至丸治疗杂病，疗效确切，现整理如下。

1 二至丸的应用介绍

1.1 妇科疾病 妇科疾病的发生与肾精亏虚、肾阴虚、肝阳上亢均有关系。正如张景岳在《景岳全书》中指出经不调的病机特点为“虚者极多，实者极少”。肾精、肾阴亏虚无以充养冲任，就会造成血海不充、胞宫失养，发生月经过少、月经后期、闭经、胎萎不长、绝经前后诸证等。阴虚生热，迫血妄行，会导致月经先期、胎动不安、崩漏等。肝肾阴虚益甚，阴不维阳，则阳气偏亢，引起经前头痛、妊娠期高血压等症。陈教授言经常熬夜、多次流产等均会伤及肾阴。《傅青主女科》谓：“经水出诸肾。”即肾主导月经的产生，二至丸能强肝肾之阴，故对于妇科疾病尤为适宜。运用二至丸调经多配伍益母草、艾叶、小茴香、合欢皮、丹参等调经要药，痛经者加延胡索、香附行气止痛。漏下不止者加五倍子、仙鹤草、海螵蛸等收敛止血。因肾虚不能固胎见多次流产、胚胎停育或胎萎不长者，处方用寿胎丸加减合二至丸，本方应长期服用。妇女围绝经期间出现各种不适症状如烘热汗出，自觉周身不舒等多因肾气渐衰，天癸将竭，阴阳失衡，治疗时应以补肾之阴阳为核心，采用平补阴阳的方法，用二至丸配伍炒杜仲、淫羊藿、山茱萸、狗脊等能起到阴阳双补，调节性激素作用。经前头痛用二至丸柔肝养肝配伍菊花、决明子等平抑肝阳药，肝阴不足又常因肾阴亏虚无以养肝所致，二至丸兼补肾阴。妊娠高血压轻症久服二至丸能起到很好的治疗作用。以上可见二至丸在女性经、带、胎、产中均起到重要作用。

1.2 失眠 失眠属中医“不寐”范畴。肾阴虚不能上制心火致水火不济，心肾不交会引起不寐；肾阴虚不能滋养肝阴致水不涵木，阴虚肝旺亦能致不寐，两种病机也可同时为病，患者症状多见头胀痛、眩晕、焦虑烦躁、耳鸣、心悸、脱发、口苦等。口苦应格外注意，因其不仅会影响情绪，还可能会导致食欲降低，有的患者甚至会夜间苦醒影响睡眠，导致失眠症状进一步加重。根据本病的病因病机，陈教授常以二至丸为主方或配伍菊花、夏枯草、钩藤、龙胆草等平抑肝阳、清肝泻火；龙骨、牡蛎镇静安神、平肝潜阳；或配伍沉香、远志升水降火、交通心肾。对于口苦症状，陈教授认为苦味入心，口苦与心相关。王冰曰：“凡物之味苦者，皆火气之所生。”心有实热或虚热都会导致口苦。女贞子味苦入心经，具有清心泻实火的作用。而心属火，肝属木，肾属水，水克火，治疗心火离不开肾水。肝为心之母，肝阴不足、肝阳上亢也会使心火旺盛。治疗上取二至丸清心火、补肾水、养肝阴，从源头上解决问题为治本，再配伍连翘、丹参、郁金、莲心等加强清心火作用是治标。对于久用疏肝理脾、清泻肝胆治疗口苦不效而肝阴已伤的患者尤为适用，可谓是一举三得。临床观察还可见到另一种情况，多数心脏支架植入术后、搭桥术后、心脏瓣膜置换术后、射频消融术后的患者易出现不寐，同时兼有记忆力减退、自汗等症状，患者大多面色淡白没有光泽，精神较弱，反应迟钝，受到刺激或惊吓后易发生惊悸等，辨证属心气虚肾阴虚型心肾不交。此时用二至丸配伍炒酸枣仁、灵芝、茯苓养心益气安神，合欢皮、郁金解郁安神，石菖蒲宁心安神等。肾阴充足，肾主开阖功能恢复正常，自汗症状也会痊愈。对于神疲乏力，嗜睡易困的患者也有二至丸应用的机会，二至丸能有效改善疲劳乏力的状态，嗜睡易困自然也会得到改善。二至丸对睡眠具有双向调节的作用，可见无论是失眠还是嗜睡，最重要的还是抓住主要病机。

1.3 男科疾病 临床上常见到有些年轻人、中年人虽望之形体壮实，但自诉常有疲劳感、精神不振等，陈教授多嘱其少饮酒、少熬夜，减少肾阴耗损，病情继续发展下去会导致阳痿。《诸病源候论》云：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也……阴阳衰微，风邪入于肾精，故阴不起。”指出阳痿与肾阴阳两虚密切相关。多数男科疾病虽表现为阳道失于振奋，但究其本质原因，还是由于肾阴精亏损而导致肾阳受损；而肝脏主筋，又为罢极之本，前阴亦为宗筋所聚，若疲乏过度，肝脏耗损太过也会导致阳道失于振奋。故治疗时不能投以大量壮阳药而讲究滋阴以壮阳取为有源头活水来之意，若一味投以壮阳药致火愈旺则阴愈虚，阴愈虚则火愈旺形成恶性循环，严重者甚至精枯液涸。症状轻者多服用五子衍宗丸即可，阴虚严重见虚火旺盛者用二至丸配伍山萸肉、龟甲、鳖甲、牡丹皮、生地黄、熟地黄等滋阴降火，少量配伍淫羊藿、狗脊、菟丝子等温而不燥、补而不峻之品温补肾阳，寓有阳中求阴之意。有遗精或滑精者配伍五味子、覆盆子等涩精止遗。对于自诉精液中有少量血丝的患者，墨旱莲可起到止血作用。

1.4 自身免疫失调 一些免疫失调类疾病无具体治疗部位，需从整体调节。用药上不能使用过温过燥等药性强烈的药物，防止身体不能适应进一步引起病情变化导致病机更为复杂，应逐步使阴阳达到平衡状态，让病情维持在稳定水平。选择二至丸的原因有二：其一是二至丸平补肝肾之阴，药性温和，能起到逐渐调节阴阳变化的作用；其二是此类疾病多与个人体质或遗传因素相关，肾为先天之本，肾精是各种生命活动的物质基础，二至丸能补益先天，是治病求本。这类疾病临床表现众多，涉及多个系统，可见到血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、干燥综合征等各种自身免疫功能失调表现。症状表现多种多样，可见周身乏力、运动或劳累后明显，肢体麻木、口眼干涩、视物模糊、盗汗、晨起眼胀、耳鸣、腰背膝酸痛沉重、手足心发热、面部热感、脱发或须发早白等，均可选用二至丸加味治疗。《血证论》云：“凡病血者，无不由于水亏，水亏则火盛。”[4]故对于血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血多用大菟丝子饮加减以补肾填精，方中所用女贞子、墨旱莲起到滋肾阴、养精血的妙用。《通俗伤寒论》所述“先伤肺经，次伤胃液，终伤肝血肾阴”，指出内燥与肝肾精血亏虚病机密切相关。治疗上遵循《丹溪心法》所述“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”，干燥综合征患者首方多用二至丸配伍山萸肉、五味子等起到补充肝肾精血阴液、缓解干燥症状的作用，再加1味药性平和的助阳药如淫羊藿等以促进阴液的运化吸收。2诊症状若缓解不明显再加大补阴药的用量，如加生地黄、石斛等，二至丸此时还起到了探路的作用。对于自身免疫类疾病，只要辨证准确，细心大胆，虽不能药到病除，定能减轻患者痛苦，延缓病情进展，提高其生活质量。

1.5 骨病 骨病的发生与肝肾不足关系密切。其一：《素问·宣明五气论》提出：“五脏所主……肝主筋……肾主骨。”若肾精不足不能生髓充骨，肝阴不足不能濡养筋脉，造成骨骼不健，筋缓乏力，则易导致各种骨病的发生，如骨质疏松症、骨软化症、肾性骨营养不良、骨折断端或骨裂不易愈合等。其二：《素问·金匮真言论》载：“藏于精者，春不病温”，“冬不藏精，春必病温。”指出肾精具有抵抗外邪的作用，肝肾不足、气血失和的患者更易感受风寒湿邪，使骨骼失去温煦和濡养引起各种骨病，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。其三：肾虚封藏能力减弱会造成骨髓外溢，导致骨刺产生、椎间盘突出等。故陈教授治疗骨病多从肝肾论治，二至丸能益肝肾之阴，具有滋水和涵木的双重作用，与骨病病因病机密切贴合，能起到强腰膝、壮筋骨的作用，还能防止骨髓外溢进一步加重。正如《本草经解》所言：“人身有形之皮肉筋骨，皆属阴者也；女贞平苦益阴，则肌肉自丰、筋骨自健也。”临床上患者症状兼见腰膝酸软，下楼梯过程中可出现腿部一过性无力，周身乏力，头晕目眩，耳鸣，口干，牙齿松动，脱发，舌红少苔，脉细等。根据病情需要取二至丸加菟丝子、鹿衔草等补益肾精，加刘寄奴、鸡血藤、乳香、没药等活血通络止痛，进一步促进骨折、骨裂的愈合。加杜仲、牛膝、狗脊、续断等加强补肝肾、强腰膝的作用，并使药物直达病所。

2 现代研究

目前针对二至丸的药物成分研究表明女贞子和墨旱莲均含有的黄酮类物质化学结构与雌二醇类似，具有类雌激素作用[5-6]，动物实验证实二至丸对未成熟小鼠具有雌激素作用，而且植物雌激素较合成雌激素具有更高的安全性[7]。另有动物实验结果显示，二至丸给药后的小鼠海马相关区神经元细胞更完整，排列更整齐，Aβ阳性细胞数显著减少，提示二至丸具有改善学习记忆的能力[8]。二至丸中红景天苷、特女贞子苷等成分均具有抗氧化的作用[9]，能改善细胞的氧化应激状态，实现延缓衰老的作用[10]。二至丸中的女贞子总皂苷、女贞子多糖、墨旱莲总黄酮成分可以较好地恢复免疫力低下机体的免疫功能，提高巨噬细胞吞噬功能，增强脾淋巴细胞的增殖活性，对免疫失衡机体的起到保护作用[11]。现代药理研究表明女贞子中含有的某些活性成分能促进胆钙化醇（维生素D3）合成，进而增加钙摄取降低钙排泄，使骨骼密度增强[12]。动物实验亦表明二至丸能促进骨保护素相关基因表达，增加机体骨量；调节破骨细胞标志基因表达，抑制骨吸收，从而改善骨质疏松的相关症状[13]。针对斑马鱼骨质疏松模型的动物实验提示，二至丸相较于女贞子、墨旱莲单味药更能有效增加成骨标志基因表达，降低破骨基因表达[14]。

3 二至丸注意事项

陈教授在治疗肾动脉狭窄、血小板增多症时多去掉墨旱莲，只用女贞子，因墨旱莲有止血作用，恐加重病情，故去之。研究亦表明墨旱莲具有凝血活性，而其中含有的溶血物质使红细胞破裂也起到了促进凝血的作用[15]，故不宜使用。

女贞子与墨旱莲配伍药性甘寒，表实证、实热证等患者慎用。对于有手脚冰凉，胃脘部隐痛或腹部冷痛，大便溏薄，完谷不化，舌淡苔白润等脾胃虚寒或脾胃阳虚患者和老年人应慎用以防加重虚寒性症状，或佐用一些补脾暖胃作用的药，如陈皮、炒白术、高良姜、肉豆蔻等。两者虽药力较缓，亦为补益之剂，对于食欲不振，吃多后可见腹胀，面色萎黄，少气懒言，四肢倦怠等脾气虚弱患者应慎用以防影响脾胃运化功能，或配伍益气健脾助运药物，如党参、黄芪、山药、砂仁、茯苓等。

4 典型病案

患者女性，21岁，2018年8月16日初诊。既往过敏性紫癜病史。现肢体、皮肤散在紫色瘀点，压之不褪色，劳累、运动后明显，尿急，小便浑浊，月经量多，舌暗苔薄黄，脉滑数。证属脾肾两虚，治以健脾益肾，佐以凉血。处方：女贞子30 g，墨旱莲30 g，仙鹤草 30 g，土茯苓 15 g，灵芝 30 g，小蓟 30 g，白茅根30 g，甘草10 g，14剂，每日1剂，水煎早晚温服。

2诊：症状同前，舌暗苔黄腻，脉弦数，前方加三七粉3 g冲服，14剂，水煎早晚温服。

3诊：皮肤紫色瘀点较前减少，小便浑浊好转，舌暗苔薄黄，脉滑数，原方14剂，每日1剂，水煎早晚温服。

4诊：月经周期延后，经量多，皮肤紫色瘀点减少，劳作后加重，舌暗苔薄黄，脉滑，原方加杜仲15 g，生地黄15 g，14剂，每日1剂，水煎早晚温服。

5诊：紫色瘀点消失，舌红苔薄黄，脉滑，原方14剂，每日1剂，水煎早晚温服。

6诊：紫色瘀点未再起，舌红苔薄黄，脉滑，上方加牡丹皮10 g，21剂，每日1剂，水煎早晚温服。

7诊：月经周期延后，舌稍红苔薄黄，脉滑，上方去牡丹皮，加丹参20 g，21剂，每日1剂，水煎早晚温服。

8诊：月经未至，尿频，舌暗红苔薄黄，脉滑，上方加枸杞子 30 g，益母草 30 g，当归 10 g，14剂，每日1剂，水煎早晚温服。

9诊：月经已至，舌淡苔薄黄，脉滑，加牡丹皮10 g，14剂，每日1剂，水煎早晚温服。全方整理如下：女贞子30 g，墨旱莲 30 g，仙鹤草 30 g，土茯苓15 g，灵芝 30 g，小蓟 30 g，白茅根 30 g，甘草 10 g，三七粉3冲服，杜仲15 g，生地黄15 g，枸杞子30 g，益母草 30 g，当归 10 g，丹参 20 g，牡丹皮 10 g。

患者过敏性紫癜诊断明确，皮肤、肢体的瘀点为阴虚生热，迫血妄行，气虚不能摄血使血逸脉外所致；劳累、运动后明显证明为虚证；小便浑浊为肾虚封藏失固所致；月经量多亦为阴虚生热，迫血妄行之象；舌暗苔薄黄、脉滑数为有热有瘀之象。方中女贞子、墨旱莲用量大滋补阴液以退虚热为治本；仙鹤草、灵芝益气健脾摄血扶正；土茯苓解毒祛湿；小蓟、白茅根、墨旱莲凉血止血，小蓟兼能化瘀，使热清血宁而无冰伏留瘀之弊，白茅根兼能清热利尿。2诊症状缓解不明显，舌仍暗，故加三七粉增强活血化瘀之力。3诊症状好转，辨证准确，原方续服。4诊患者月经量大，恐失血量多，加生地黄增强养阴生津之力，加杜仲助阳以阳中求阴，增强补阴之力。5诊瘀点消失，舌象由暗转红，瘀血渐消，原方续服巩固疗效。6诊舌质仍红，为防止复发，加牡丹皮增强凉血之力。7诊月经延后，改牡丹皮为丹参，丹参为调经要药，增强化瘀能力。8诊月经未至，尿频，此为肾虚开阖失调，闭藏不及所致，女贞子、墨旱莲、枸杞子益肾阴调节肾之开阖，当归、益母草调经化瘀而不会耗伤阴血。9诊月经按期而至，加牡丹皮增强凉血散瘀之力。期间患者坚持中医治疗，月经周期、经量恢复正常，过敏性紫癜得到有效控制。

5 总结

陈宝贵教授认为阴液是人体所有生命活动的物质基础，日常的活动都是在消耗阴分，阳气的生发也有赖于阴液的充实。二至丸具有滋补肝肾之阴、柔肝养肝、壮腰膝、强筋骨、益精血、止血、乌发的功效，起到补充阴液的作用。而根据五行相生相克理论，肾水不足不能上济心火致心火亢盛，肝阴不足、肝阳上亢使肝不养心也会导致心火过亢，二至丸据此还具有清心火、治疗虚火上炎的功效。对于某些病证，二至丸的平补之性还能为滋腻作用更强的药物起到探路作用，若二至丸能起作用则不用进一步加强补益作用，若二至丸作用力弱，症状缓解不明显再进一步加大滋阴药物的用量。在二至丸多种功效的作用下能使肾藏精、心藏神、肝主疏泄、肾司开阖等生理功能恢复正常，达到阴阳平衡状态，进而治疗多种疾病。