藏族医药治疗痛风的研究现状分析△

张宇，包旭宏，姜垦，刘海龙

1.甘肃中医药大学 药学院，甘肃 兰州 730030；

2.甘肃奇正藏药有限公司，甘肃 兰州 730030

随着生活水平的不断提高，高尿酸血症和痛风已经成为影响人类健康的一种常见多发疾病[1]。痛风是一种典型的慢性代谢性疾病，患者常表现出关节红肿发热、疼痛难忍的临床症状。根据国外流行病学调查资料及国内不同地区、不同时间报告的情况显示，不同的国家乃至同一国家不同地区的痛风发病率各不相同[2-4]。我国沿海地区和高原地区人口痛风的患病率明显高于其他地区[5-6]。根据各地区最新报道，我国的痛风患病率为1.1%，呈逐年上升趋势[7]，其中男性痛风患者远高于女性[1,8]。我国西藏地区，因其特殊的地理环境和生活方式，痛风患者明显高于其他地区[9]。目前，临床治疗痛风的药物种类多，主要为秋水仙碱、吲哚美辛、别嘌醇等化学药，但均存在不良反应多、毒性大、不宜长期服用等问题。近年来，藏族医药（以下简称藏医药）迅速发展，在抗痛风方面取得了显著成就，为藏医药发展提供了更好的前景。本文通过查阅大量文献，概括了藏医药治疗痛风的研究现状，以期为藏族药（以下简称藏药）治疗痛风新药的研发和藏药资源发掘提供参考。

1 藏医药学对痛风的认识

藏医药理论是藏族人民在长期的历史实践和与大自然的斗争中不断积累、总结而形成的一个独特的、完整的理论体系。藏医药学认为，痛风是体内“血隆”失调引发的“血隆”病类疾病[1]。其主要是由于饮食失衡、睡眠不均、过度劳累等引起的代谢缓慢，进而导致气血紊乱[10-11]。藏族医（以下简称藏医）典籍《四部医典》记载，痛风主要有4 种分型：“隆型、血型、培根型、赤巴型”[12]，基于不同藏医对痛风病名的理解和藏族文字翻译的差异，藏医痛风的病名有札奈、直合乃、直后乃、智合乃、摘、知真、肢赫、吒乃、弛等[13]。

2 藏医药治疗痛风的机制

藏医学理论认为，痛风是由于机体的“三因”（隆、赤巴、培根）功能紊乱、代谢失调所致。藏医治疗痛风的主要原则是尽早终止急性关节炎、防止关节炎反复发作、降低血尿酸、防止血尿酸盐在关节组织等部位沉积，避免形成肾结石[10]。目前，藏医药主要通过药物治疗促进尿酸排泄或抑制尿酸形成，降低机体血尿酸水平，达到治疗痛风的目的。此外，临床配合藏医独特的治疗方式（如针刺放血治疗）能有效减轻痛风的症状，预防关节炎的反复发作，阻止单钠尿酸盐晶体在关节组织部位的沉积[14-15]。

3 藏医药治疗痛风的方剂与临床应用

根据文献记载，藏药功能主治中对痛风有治疗作用的方剂有十五味乳鹏丸、痛风汤散、二十五味驴血丸、二十五味儿茶丸、十味乳香散、如意珍宝丸（片）、青鹏软膏、五味甘露药浴汤散（颗粒浴剂）等[8]，各地医生根据不同的用药方法结合临床经验开展了一系列临床研究。

3.1 藏药成方制剂治疗痛风的临床应用

3.1.1二十五味驴血丸 二十五味驴血丸有祛风除湿、活血化瘀、干黄水等作用，可缓解痛风患者关节红肿发热、肿胀疼痛等症状，由降香、驴血、生膏、檀香等25 味藏药组成。参照《中药新药临床研究指导原则》2002 年版相关标准规定，玛久措等[16]对32 位痛风患者给予二十五味驴血丸，患者口服药物1 个疗程（3 个月）后观察疗效，发现32 位痛风患者的有效率为92.8%。米玛次仁[17]将78 例痛风患者随机分为对照组（服用秋水仙碱和别嘌醇）和观察组（服用二十五味驴血丸），临床疗效显示，观察组总有效率97.44%，抗痛风效果显著优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.1.2痛风汤散 藏药痛风汤散常用于祛风除湿、干黄水、活血化瘀。夏吾南杰等[18]选取120例痛风患者，对照组口服秋水仙碱、别嘌醇和双氯芬酸钠缓释片治疗，治疗组给予痛风汤散治疗，对比分析2组患者治疗结果，治疗组总有效率90%，明显高于对照组（70%）。对痛风汤散抗痛风的临床疗效评价得出，痛风汤散能显著改善痛风发作时期的关节症状，对照组药物虽能减轻病痛，但不良反应大、疗效低。

3.1.3痛风消痛涂剂 藏药痛风消痛涂剂是青海省藏医院院内制剂组方，由宽筋藤、亚大黄、轮叶棘豆、藏菖蒲等藏药组成，具有消肿止痛、清热散瘀之功效。杨本扎西[19]选取59 例痛风患者，随机分为对照组和治疗组，治疗组贴敷痛风消痛涂剂，对照组口服秋水仙碱，1周后比较2组药物的疗效，治疗组总有效率为96.8%，对照组总有效率88.8%，治疗组疗效优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），说明藏药痛风消痛涂剂临床应用效果较好。

3.1.4奇正消痛贴 藏药奇正消痛贴由甘肃奇正藏药有限公司生产，具有活血化瘀、消炎止痛的功效[20]。查阅相关资料发现，奇正消痛贴抗痛风应用研究较少，主要辅助药物开展痛风病的治疗。刘震等[21]收治有跖趾关节痛、高血尿酸的痛风性关节炎患者303 例，试验组涂抹奇正消痛贴膏于清洁好的皮肤上，1贴/d，5 d为1个疗程；对照组采用红外线照射理疗，3～4 次/d，30 min/次，5 d 为1 个疗程，通过观察药物起效时间和维持时间发现，试验组起效时间较长、速度缓慢，但维持时间长，而对照组虽起效迅速，维持时间却明显短于试验组。综合得出结论，奇正消痛贴镇痛消炎、抗痛作用显著，且患者用药次数少，方便了患者，提高了依从性。

3.1.5五味甘露药浴 五味甘露药浴是藏药浴中治疗关节炎的1 种独特液体制剂，价廉、简便、易操作且疗效显著。其由杜鹃叶、水柏叶、圆柏叶、麻黄、丛生黄菊5 味中药经过特殊的提取而得，并以蒸汽浴、药水浴、敷浴等方式实现对关节炎的治疗[22]。五味甘露药浴早期用于类风湿性关节炎的治疗，临床应用普遍，疗效突出[23-26]。近年来，临床尝试将五味甘露药浴用于抗痛风治疗，并进行了剂型改造。梁宏达等[27]对72 例痛风患者分别随机给予五味甘露药浴颗粒和双氯芬酸钠治疗，通过观察试验组和对照组患者的治疗有效率、关节疼痛指数及局部的皮肤反应发现，试验组和对照组治疗前后关节红肿疼痛症状均明显减轻，临床观察指标均显著降低，但试验组综合疗效显著优于对照组，且局部皮肤无任何不良反应，表明五味甘露药浴颗粒疗效好、不良反应少、安全性高。

3.1.6如意珍宝丸（片）如意珍宝丸（片）是由珍珠母、沉香、毛诃子、黄葵子、藏木香等30 味中药组成，具有清热解毒、醒脑开窍、舒筋活络的功效[28]。参考近年如意珍宝丸临床研究发现，其镇痛抗炎效果显著，广泛用于类风湿性关节炎的治疗[29-31]。此外，如意珍宝丸（片）对于痛风性关节炎的治疗，不仅疗效突出且不良反应少、安全性高。蔡卫东[32]对180例急性痛风患者对照组采用口服别嘌醇等治疗，治疗组口服如意珍宝丸（片），分别观察3、7 d 后患者的治疗有效率、关节疼痛指数、血尿素氮等指标，结果发现，治疗组3 d后治疗有效率达96.7%，继续服用如意珍宝丸7 d 后治疗有效率高达100%，对照组总有效率95.6%，两者疗效差异无统计学意义，且治疗组未出现任何不良反应，对照组出现不同程度的肝肾功能损伤。宋恩峰等[33]观察150例痛风患者临床疗效，发现对照组口服扶他林缓释片，7 d后关节疼痛指数、血尿酸虽明显降低，但总有效率（72%）显著低于口服如意珍宝丸的治疗组（95%），故得出结论，如意珍宝丸（片）治疗急性痛风性关节炎疗效显著。

3.2 藏医药内服+外治治疗痛风的临床应用现状

藏医药抗痛风临床研究发现，藏药成方制剂治疗痛风病已取得显著效果。此外，也有临床研究报道，藏药联合藏医传统外治疗法（如针刺放血疗法等）疗效突出，已成为藏医药临床综合治疗痛风病的一种趋势。旦正项秀[34]选取20 例痛风患者，先口服三果汤3 d，再对患者进行多次放血治疗，配合藏药十五味贝琼散、二十五味儿茶丸等，15 d 后观察疗效，总有效率为95%。于福山等[35]控制120例痛风患者饮食和起居方式，并在痛风的不同发作期口服藏药二十五味驴血丸、十味乳香散、二十五味儿茶丸，配合外用药物的贴敷和熏洗及针刺放血治疗，治疗有效率达97.5%。胡燕芹[36]让痛风患者口服如意珍宝丸、二十五味儿茶丸、十三味鹏鸟丸，外用青鹏软膏擦涂、凉水冷敷、五味甘露药浴洗浴和放血治疗，治疗总有效率达97.0%。柳永明等[37]让痛风患者饭后服用十味乳香散配合甘露药浴汤局部熏洗，治疗有效率为82.5%；仁青草[38]以同样的方式治疗，治疗有效率达93.94%。尼玛才让[39]选取46例痛风患者，对照组口服别嘌醇，观察组口服藏药联合体外放血疗法，对比2 组患者治疗效果，观察组总有效率为91.31%，表明藏医药内服、外治联合治疗效果显著优于化学药。

3.3 化学药联合藏药治疗痛风的临床应用现状

秋水仙碱是临床治疗急性痛风性关节炎最有效的药物，能够在痛风发作时迅速减轻患者疼痛，24 h内治疗效果最佳，但秋水仙碱不良反应严重，患者用药依从性差，治疗效果不良[40]。李毛才让[41]采用藏西医结合方法治疗30 例痛风患者，临床治疗给予藏药结合治疗组十五味乳鹏丸、十八味欧曲丸、十味诃子丸、二十五味驴血丸，同时，口服秋水仙碱；纯化学药组口服秋水仙碱和西乐葆；纯藏药组给予十五味乳鹏丸、十八味欧曲丸、十味诃子丸和二十五味驴血丸。治疗结果显示，藏药结合组总有效率96.6%，明显优于纯化学药组和纯藏药组。安加华[42]选取80 例痛风患者，对照组先服用秋水仙碱0.5 mg，1 h后加服0.5 mg（疼痛加重者可加服双氯芬酸钠），治疗组先口服秋水仙碱0.5 mg 后服用固定剂量的五味宽筋藤散，早晨服用二十五味驴血丸，中午服用十味乳香散，晚上服用如意珍宝丸，临床观察3 个疗程。结果表明，藏药治疗组患者疗效突出，不良反应发生不明显，效果明显优于单独使用纯化学药的治疗组。

4 藏医药治疗痛风的实验研究现状

4.1 藏药成方制剂治疗痛风

4.1.1十五味乳鹏丸 藏药十五味乳鹏丸由决明子、乳香、诃子、宽筋藤、铁棒锤等15 味药组成，具有消炎镇痛、干黄水的功效。王木兰等[43]通过氧嗪酸钾致小鼠高尿酸血症、二甲苯致小鼠耳廓肿胀实验和乙酸致小鼠扭体反应实验研究发现，十五味乳鹏丸抗痛风作用显著。黄亚敏[44]通过二甲苯致小鼠耳廓肿胀实验与氧嗪酸钾致小鼠高尿酸血症实验得出结论，十五味乳鹏丸对二甲苯致耳肿胀能起到抑制作用，能显著降低高尿酸血症小鼠的血清尿素氮水平，具有抗炎和降尿酸作用。同时，研究者采用大鼠踝关节腔内注射单钠尿酸盐（MSU）模拟急性痛风性关节炎发作，结果发现，十五味乳鹏丸可不同程度降低大鼠踝关节肿胀和关节疼痛，降低了关节的不良反应，改善模型大鼠的步态异常，减少大鼠踝关节组织水肿。对比病理学检查，十五味乳鹏丸降低了大鼠血清中炎症因子白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的浓度，抑制相关滑膜组织中人IL-1β前体（Pro-IL-1β）、IL-1β、人凋亡相关斑点样蛋白（ASC）、半胱氨酸蛋白酶-1（Caspase-1）蛋白的表达，这表明十五味乳鹏丸通过调解NOD 样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）活性来降低造模大鼠的炎性症状，表现出良好的抗痛风效果。由于现代学者对藏医药典籍翻译的差异，藏药十五味乳鹏丸又称藏药十五味云鹏散，其主要治疗关节肿胀疼痛、关节腔积液[45]。《贡珠藏医纪要及其注释》记载十五味云鹏散有2 种方剂：无汞炮制制剂（由乳香、决明子、黄葵子、渣驯膏、诃子、藏菖蒲、宽筋藤等组成）和有汞炮制品制剂（由乳香、决明子、黄葵子、渣驯膏、诃子、藏菖蒲、宽筋藤、有汞炮制品等组成）[46]。红梅等[47]对急性痛风性关节炎模型大鼠研究发现，十五味云鹏散无汞制剂和有汞制剂均能降低急性痛风性关节炎大鼠踝关节肿胀度和IL-1β、前列腺素E2（PGE2）的浓度，且有汞制剂IL-1β、PGE2的浓度降低更明显、疗效更加显著。

4.1.2二十五味儿茶丸 二十五味儿茶丸由儿茶、诃子、黄精、蒺藜等25 味药组成。陈兰英等[48]研究二十五味儿茶丸对痛风性关节炎大鼠炎症反应的影响发现，其高、中、低剂量组使急性痛风性关节炎模型大鼠关节肿胀度明显降低，同时，降低了TNF-α、IL-1β、IL-8、环氧化物酶-2（COX-2）含量，并降低了COX-2 蛋白表达水平，说明二十五味儿茶丸可有效降低尿酸水平，阻止了TNF-α、IL-1β等炎症因子的释放，进而减少了急性痛风性关节炎的发生。方聪等[49]研究藏药二十五味儿茶丸降尿酸作用及对尿酸转运蛋白表达水平的影响，发现二十五味儿茶丸高剂量组能显著降低氧嗪酸钾联合灌胃次黄嘌呤所致的高尿酸血症模型大鼠的血尿酸水平，其机制可能与抑制黄嘌呤氧化酶（XOD）活性，提高有机阴离子转运蛋白1（OAT1）、OAT3 的表达，抑制尿酸盐转运蛋白（URAT）的表达有关。

4.1.3十味乳香散 十味乳香散由乳香、木香、宽筋藤、决明子等10 味藏药组成。寇毅英等[50]采用经典动物实验模型小鼠热板法及小鼠醋酸扭体法观察十味乳香散抗炎、抗痛风作用。结果显示，十味乳香散能明显减少小鼠扭体反应次数，低、中、高剂量的十味乳香散能显著抑制二甲苯引起的小鼠耳廓肿胀，说明十味乳香散具有抗炎、抗痛风性关节炎作用。

4.2 单味藏药治疗痛风

4.2.1藏药兔耳草 藏药兔耳草具有清热解毒、散瘀排脓等功效[51]，《晶珠本草》记载其“直打萨僧”[52]，有玄参科兔耳草属短管兔耳草、短穗兔耳草、草莓苗等多种植物来源。本文查询具有抗痛风作用的兔耳草仅限于短管兔耳草和短穗兔耳草2 种，现分别综述2种兔耳草对痛风的研究进展。

短管兔耳草系玄参科兔耳草属植物短管兔耳草Lagotis brevitubaMaxim.的干燥全草。曾金祥等[52]研究发现，短管兔耳草可显著降低急性高尿酸血症小鼠血尿酸水平和小鼠血清肌酐浓度，其机制是短管兔耳草抑制了高尿酸血症小鼠肝脏XOD 活性，减少了小鼠体内尿酸的形成，起到降尿酸作用。此外，短管兔耳草可显著抑制肾脏尿酸的重吸收，增加了尿酸的分泌和调节尿酸的转运，加快高尿酸血症小鼠尿酸的排泄，从而达到降低高尿酸的作用。同时，短管兔耳草具有修复高尿酸血症所引起小鼠肾脏损伤作用，其不仅降尿酸疗效显著，且安全性更高。

短穗兔耳草系玄参科植物短穗兔耳草L.brachystachyaMaxim.的干燥全草。熊雯雯等[53]进行短穗兔耳草提取物对高尿酸血症小鼠XOD 和肾脏尿酸转运体的影响研究表明，短穗兔耳草提取物高、中、低剂量组均可明显降低高尿酸血症模型小鼠的血尿酸水平，其机制可能与短穗兔耳草提取物影响肾脏URAT1、葡萄糖易化转运蛋白9（GLUT9）和OAT1的表达有关，进而增加了尿酸的排泄。后期该课题组继续研究发现，短穗兔耳草治疗急性痛风性关节炎模型大鼠的效果显著，其作用机制可能是短穗兔耳草能抑制Toll 样蛋白受体（TLR）/骨髓分化因子88（MyD88）/核转录因子-κB（NF-κB）和细胞凋亡诱导蛋白3（NALP3）信号通路的表达，降低了急性痛风性关节炎的炎症反应[54]。

4.2.2藏药桑当 藏药桑当（生等）为藏医药常用于治疗痛风的单味藏药。孙晓波等[55]将不同溶剂提取的桑当提取物混悬液对氧嗪酸钾所致的高尿酸血症模型小鼠灌胃，结果显示，40%乙醇洗脱部位能明显降低血尿酸水平。孙晓波等[56]在后期抗痛风实验研究中发现，藏药桑当有效成分的醇提取物高剂量组和水提取物中剂量组均能显著抑制痛风性关节炎大鼠的血尿酸，进一步证实了前期实验研究的结果。李会芳[57]研究结果显示，藏药桑当能显著降低急性痛风模型小鼠的血尿酸水平，并抑制模型小鼠足踝关节肿胀，其机制可能与抑制XOD 的活性有关，后期代竹青[58]证实了这一观点。

4.2.3藏党参 孙杰等[59]测定不同质量浓度的藏党参有效成分提取物对XOD 活性的影响，研究结果显示，藏党参提取物及其单体能有效抑制XOD 的活性，抑制黄嘌呤核苷酸的代谢，使尿酸生成减少，达到降低血尿酸水平的目的，最终防止痛风的发生。

5 讨论

藏医药的发展历史久远，是藏族人民在长期的历史实践和与大自然的斗争过程中积累和总结形成的。藏医药学具有独特的藏医药理论体系，在我国民族医药领域占据重要地位。根据对相关文献的收集、整理和分析发现，藏医药治疗痛风不局限于单纯藏药的治疗，其利用独特的藏医学理论将外治技术与临床用药相结合，具有疗效好、安全性高、患者依从性强等特点。

藏医药治疗痛风取得了显著成就，但藏医药抗痛风的研究也存在不足：1）现有可供藏药抗痛风作用研究的参考资料欠缺、临床研究缺乏顶层系统设计、现存数据过于分散、剂型涉及范围广、临床循证证据不足等。2）藏药治疗痛风药效物质基础不明确。临床研究和实验研究发现藏药抗痛风效果显著，却对藏药抗痛风的活性成分研究甚少。3）研究对藏药抗痛风的作用机制尚不确切。本文查阅文献发现，藏医药抗痛风作用机制大多集中于抑制炎症因子释放、抑制尿酸生成或增加排泄相关蛋白的表达等途径达到降低尿酸的作用，存在作用机制不清楚的问题。4）临床研究过程缺乏对痛风患者饮食和生活习惯的控制。藏医药认为，痛风发病的重要原因之一是饮食不平衡、摄入高嘌呤的食物、饮酒及作息不规律、劳累，如果临床研究过程中忽略环境因素的影响，将导致临床疗效缺少准确性。

因此，针对藏医药治疗痛风的不足，本文提出以下建议：1）应加强抗痛风藏药的药效物质基础和有效成分分析研究，开发抗痛风藏药新资源；2）应对藏医药抗痛风研究做出顶层设计，统筹考虑到各层次、各要素，更深入地开展藏药抗痛风作用机制研究；3）应扩大研究领域，不局限于成方制剂和单味药对炎症因子及尿酸生成、排泄相关酶活性蛋白的表达，如果将研究范围聚焦于藏药制剂中君药或者单味藏药某一活性成分，能够更加准确有效地确定藏药抗痛风的有效部位，为开发新药制剂提供参考；4）应由权威机构牵头组织开展藏医药治疗痛风的临床研究，通过规范化的临床研究，积累临床循证证据，制定藏药治疗痛风的临床应用指南，为更多的患者带来福音。