卒中后认知功能障碍评估工具的应用与选择研究进展▲

谢 琪 钟娟平 裴菊红 杜叶会 颜 辉 苏予洁 王兴蕾 豆欣蔓，5

(1 甘肃省兰州大学护理学院，甘肃省兰州市 730000； 2 甘肃省兰州大学第二医院神经内科，甘肃省兰州市 730000； 3 甘肃省兰州大学第一临床医学院，甘肃省兰州市 730000；甘肃省兰州大学第二医院，4 肝病科，5 护理部，甘肃省兰州市 730000)

【提要】 卒中后认知功能障碍是脑卒中后最常见的功能障碍，严重影响患者大脑认知功能，降低患者日常生活能力和生活质量。根据患者的特点、选择合适的认知筛查方法有助于卒中后认知功能障碍的早期识别、早期干预，从而降低致残率和死亡率。本文就国内外卒中后认知功能障碍评估工具的特点、临床应用与选择进行综述，以期为卒中后认知功能障碍的早期筛查及患者认知管理提供科学的依据。

脑卒中是一种急性脑血管疾病，为全球第二大死亡原因，也是我国居民的主要死亡原因[1-2]，具有高患病率、高致残率和高病死率等特点，给患者个人、家庭和社会带来沉重负担。我国每年约有200万例脑卒中新发病例，且随着人口老龄化，脑卒中危险因素(如超重或肥胖、高血压、糖尿病、高血脂等)也随之增多，脑卒中患病率随之增高，如果治疗或照护不当，患者的相关疾病负担将日趋严重[3]。脑卒中患者常伴有不同程度的认知功能障碍[4]，其中以卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)最为常见，部分患者可进展为痴呆，亦有患者出现血管性认知障碍。PSCI是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征[5]，其发病率高，严重影响患者大脑认知功能，降低患者日常生活能力和生活质量。采用有效和可靠的认知筛查方法对脑卒中患者进行筛查有助于早期诊断PSCI，从而给予干预治疗，降低其致残率、病死率，提高患者生活质量，减少医疗费用，减轻家庭和社会的经济压力及医疗负担[6]。本文就国内外PSCI评估工具的特点、临床应用与选择进行综述，以期为PSCI的早期筛查及患者认知管理提供科学的依据。

1 PSCI评估工具

1.1 蒙特利尔认知评估量表 蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表由Nasreddine等[7]于2004年编制，是一款针对痴呆患者研发的自评工具，旨在筛查早期轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)。MoCA量表主要包含视觉空间/执行功能(5分)、命名能力(3分)、情景记忆(5分)、注意力(6分)、语言(3分)、抽象(2分)和定向(6分)7个维度；总分0～30分，得分越高代表认知功能越好；量表内部一致性好，Cronbach α系数为0.83，具有较好的信度。美国国家神经疾病研究所和加拿大中风研究所均推荐将MoCA量表应用于PSCI筛查[8]，但对于MoCA量表分界值的确定仍存有争议。有学者提出，针对年龄较大和/或受教育程度较低的脑卒中患者，MoCA量表总分≤25分者可界定为MCI，敏感度为90%，特异度为87%[9-11]。目前，MoCA量表已被翻译成36种语言版本。2008年，王炜等[12]首次对MoCA量表进行翻译和汉化，形成汉化版的MoCA量表(北京版)，该版本量表适用于我国PSCI人群的筛查，目前是我国使用最广泛的版本。汉化版MoCA量表总分评估存在认知功能障碍的最佳截断值为24/25分，敏感度为63.28%，特异度为71.22%[13-14]。竺越丽[15]认为对于卒中急性期的患者，将MoCA量表评分的分界值定为21分时，MoCA评分是预测卒中后3～6个月出现PSCI的有效指标。研究表明，评估我国脑卒中患者执行功能时， MoCA量表比简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination，MMSE)量表的敏感性更高[16]。此外，MoCA量表是参考MMSE量表的认知评估项目和评分标准，并结合临床认知功能筛查经验制订而成，具有理论依据充分、与临床结合紧密的优点，且测试时间短，特别适用于临床评估工作。但MoCA量表的测试准确性受到认知领域损伤部位的影响[17]，加上该量表的文化调适性欠佳，对筛查工作人员的业务水平和交流沟通技巧的要求较高，且评估结果在一定程度上受到受试者当下所处环境、情绪、年龄和受教育程度的影响。因此，在临床实践中，应根据患者的文化背景、疾病分类、诊疗需求等具体情况，选取不同的MoCA量表分界值，还可根据测评目的使用其他工具作为补充，以更好地发挥MoCA量表筛查PSCI的价值。

1.2 MMSE量表 MMSE量表是由Folstein等[18]于1975年编制，是针对痴呆症人群的一种评估工具，适用于老年人的认知评估。MMSE量表包括定向(10分)、记忆力(3分)、回忆能力(3分)、注意力和计算(5分)、语言能力(9分)5个维度，共10个条目，每个条目采用0～1分的评分方式，总分0～30分，得分越高代表认知功能越好，其中26～29分为可疑痴呆，21～25分为轻度痴呆，11～20分为中度痴呆，0～10分为重度痴呆。2012年，孟新玲等[19]首次对MMSE量表进行汉化和验证，结果显示该汉化版本具有良好的信度和效度。竺越丽[15]的研究表明对于卒中急性期患者，将MMSE量表评分的分界值定为27分时，其可作为卒中患者发生PSCI的预测指标。MMSE量表是临床上使用最为广泛的PSCI评估工具之一[20]，具有临床可操作性强、患者可接受程度高等优点[21]。然而，有研究报告，MMSE量表无法及时反映患者认知功能障碍的进展，且在脑卒中患者的PSCI评估中存在局限性[21-23]，尤其是对卒中发病1年后的认知功能障碍评估的灵敏性较低[24]。虽然MMSE量表评分可转换为MoCA量表评分和美国国家神经疾病与加拿大中风研究所(National Institute for Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN)5 min神经心理学协议评分[25]，但转换后的准确性还有待商榷[26]。因此，在进行文化调适之后，建议优先使用MoCA量表对卒中患者进行认知功能评估。

1.3 牛津认知筛查量表 牛津认知筛查(Oxford Cognitive Screen，OCS)量表由Demeyere等[27]于2015年编制，是一款专门针对卒中患者研发的认知功能障碍评估工具，尤其适用于伴失语症的卒中患者的认知评估。该量表包括注意力和执行功能、语言、数字认知、实践、记忆力5个维度，共10项任务，每项任务的评分最低分0分，最高分3～50分，总分0～111分；每项任务拥有单独的分界值，可以具体显示出各个认知领域的差异特征；量表敏感度为45%～94%，特异度为69%～98%[5]。研究显示，在对PSCI患者的认知评估上，OCS量表比MoCA量表和MMSE量表具有更高的敏感度[28-29]。OCS量表应用广泛，已被翻译成多种语言版本。洪文军[30]对OCS量表进行汉化，并选取中国南方某康复医院100例脑卒中患者作为调查对象，检验汉化后量表的信效度，结果显示Cronbach α系数为0.69，提示OCS量表中文版具有良好的内部一致性和信效度。Kong等[31]对香港版牛津认知筛查(Hong Kong Version of Oxford Cognitive Screen，HK-OCS)量表进行临床验证，结果显示HK-OCS量表具有良好的信效度。笔者认为，OCS量表的优点在于既减小了失语和忽视对评估结果的影响，又减少了特定项目的学习和可靠性测试(即重测过程)，可在短时间内快速评估PSCI患者认知功能的薄弱或优势领域，易于管理和评估。因此，针对急性脑卒中人群的认知功能障碍筛查可优先推荐使用OCS量表。但OCS量表在脑卒中认知筛查领域中的应用目前尚处于起步阶段，其评估结果容易受到受试者的年龄和受教育水平的影响，而两者对评估结果的影响尚需进一步研究，量表在脑卒中后患者中的应用效果亦需开展更多的研究加以验证。

1.4 美国国家神经疾病与加拿大中风研究所5 min神经心理学协议 NINDS-CSN 5 min神经心理学协议是由美国国家神经疾病与加拿大中风研究所于2006年基于MoCA量表修订而得[8]，旨在为无法配合完成全面神经心理学测试、MoCA量表和MMSE量表认知筛查的急性脑卒中患者开发的简要认知评估工具，适用于血管性认知障碍的早期筛查。该量表主要用于运动功能受损、额叶和记忆区域受损、优势手或视野缺损的脑卒中患者的认知评估。NINDS-CSN 5 min神经心理学协议仅需口头测试，包含定向、记忆和口语流利度3个维度，总分为0～12分，总分≤6分表示存在认知障碍，分数越低表示认知功能障碍程度越严重，其灵敏度为82%，特异度为67%。但有关该协议评分的分界值目前仍存在争议。有学者建议，在对脑卒中患者进行认知筛查时可将7分或8分作为该协议评分的分界值[32- 33]。该量表具有快速筛查的特点，可替代NINDS-CSN其他版本及MoCA量表，用于大规模急性期PSCI人群的早期识别和筛查。然而，该量表的有效性并未经长期随访、大样本临床试验验证，且在PSCI人群的纵向预测能力中的应用仍需进一步探讨，故在一定程度上限制了该量表的临床推广使用。

1.5 韩国卒中患者轻度血管认知障碍评估工具 韩国卒中患者轻度血管认知障碍(Mild Vascular Cognitive Impairment，MVCI)评估工具是由Oh等[34]于2015年基于文献资料和临床经验而研发的,适用于脑卒中患者的MVCI筛查。该量表包括方向(6分)、记忆(8分)、语言(3分)、注意力(6分)、推理/抽象(2分)、空间感知(1分)、执行功能(4分)7个维度，共20项条目，总分30分，得分越低，代表认知功能越差，得分≤23分为患者存在认知障碍[34]。该量表内部一致性好，Cronbach α 系数为0.89，具有很好的信度[34]。量表经5～10 min口头测试即可完成对脑卒中患者的认知评估，因此仅需通过面对面或电话访谈的形式即可对脑卒中患者进行临床认知管理。该评估工具可应用于长期动态评估，有助于对脑卒中后认知变化的发展进行纵向随访调查，具有良好的临床适用性，为脑卒中后认知功能评估提供了更多的选择，有益于脑卒中认知领域的学科发展。

1.6 卒中患者认知筛查方法 卒中患者认知筛查方法(Cognitive Screening Method for Stroke Patients，CoMet)是一款由Saar等[35]研发的简洁的认知评估工具，适于非神经心理学专业人士使用，主要用于50岁以下脑卒中患者的认知功能评估。CoMet量表共包含方向、情景记忆、延迟记忆、命名等12个评估项目，每个项目都有相应的分值，最低分0分，最高分2～18分，其中注意力、工作记忆、处理速度和执行功能所占分值最大，总分152分，总分≤138分为存在认知障碍，分值越高代表认知功能越好。CoMet量表Cronbach α 系数为0.818，具有良好的信度，其敏感度为88%，特异度为50%[35]。该量表得分与神经心理学家临床神经心理学评估结果[36]之间具有显著相关性，考虑到受试者年龄和受教育程度对评估结果的影响，因此，评估结果需根据年龄和受教育时间进行校正，年龄每增加5 年，分界值降低1分，受教育时间每增加10年，分界值增加2分[35]。此外，与MMSE量表或MoCA量表相比，CoMet量表更强调视觉记忆和视觉注意力，且具有成本低、可信度高、年龄和受教育程度影响少的优点，更适合低龄有教育背景的大规模PSCI人群筛查。但该量表尚缺乏大样本的纵向研究进行外部验证，亦缺少与MoCA量表、MMSE量之间的直接比较研究。故在临床实践中，通过该量表筛查得到阳性结果后，应进行更详细的神经心理学评估以制定更完善的康复计划。

1.7 卒中患者智能认知评估系统 卒中患者智能认知评估系统(Intelligent Cognitive Assessment System，ICAS)是Yip等[37]于2010年基于计算机编程系统研制的、专门针对脑卒中患者的认知评估系统，旨在根据不同的患者提供个性化的认知评估。ICAS包含记忆、定向、计算、执行功能等13个认知领域的评估，每一个认知领域包含不同的认知评估项目。ICAS根据患者对每个项目的在线答题反应来计算其应答能力。若该项目回答正确，则增加下一个项目的答题难度；若回答错误，则降低下一个项目的答题难度，依次进行，直到所有项目均测试完成或计算得出两项目之间患者认知能力差值小于0.02，再由在线评估系统计算得出总分。该系统具有良好的内部一致性，Cronbach α 系数为0.878。ICAS总分≤3.02分为存在认知障碍，得分越高表明患者认知功能越好[37]。该系统可通过触屏显示器与计算机评估系统进行良好的互动，可用于老年人或吞咽障碍导致语言障碍的卒中患者的认知评估。相较于人工操作的评估工具，ICAS的评估结果更接近真实模拟环境，可减少管理错误，提高记录准确性，且其是基于计算机系统的评估，可快速准确地实现文化调适。因此，值得临床进一步推广和应用。

1.8 其他评估工具 除以上评估工具以外，仍有一些较常用的针对PSCI人群的认知评估工具。(1)阿登布鲁克认知检查修订版(Addenbrooke′s Cognitive Examination-Revised，ACE-R)包含注意力、记忆力、定向、语言流畅性和视觉空间5个认知领域的评估，总分为100分，得分越高表示认知功能越好。ACE-R量表分界值为92～94分时，筛查PSCI具有最佳敏感度和特异度[24]。但亦有学者认为，ACE-R量表对急性期脑卒中患者PSCI整体认知功能评估的特异性较差，而对视觉空间、注意力和执行领域的认知评估更佳[38]。(2)老年人认知能力下降知情调查表(Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly，IQCODE)[39]。与较常用的卒中后认知功能评估工具不同，IQCODE有多种语言及简化版本，可用于卒中前后认知功能的评估。(3)“DOC”屏幕是一款新型的可同时筛查脑卒中后抑郁、阻塞性睡眠呼吸暂停和认知功能障碍的工具，并可在5 min内完成评估，有助于脑卒中合并症的早期识别和治疗[40]，但不适用于失语症或语言表达有障碍的患者。

2 PSCI评估工具的选择

目前，临床上有关PSCI患者筛查的工具较多，但如何选择合适的工具尚未形成统一标准，医务人员往往只根据患者的特点、使用目的、环境及量表的适用条件选择评估工具。上述量表中，从性质看，OCS量表、NINDS-CSN 5 min神经心理学协议、CoMet量表、卒中患者ICAS、韩国卒中患者MVCI评估工具等为PSCI专科评估工具，其余均为普适性工具。从评定方式看，上述量表均为筛查工具，评估时间多为5～10 min；从评估侧重内容看，MoCA量表更适用于PSCI的早期识别、视觉功能和运动功能的评估，且对于大脑左半球认知功能障碍的早期识别效能更好，但不适用于长期随访和重复测量；CoMet量表及韩国卒中患者MVCI评估工具适用于受教育程度较低的患者；NINDS-CSN 5 min 神经心理学协议适用于视力障碍的患者；OCS量表更适用于优势手、失语卒中的患者。因此，在临床工作中，MoCA量表更适用于PSCI的早期筛查；NINDS-CSN 5 min 神经心理学协议更适用于社区患者的评估；OCS量表可检测注意力和执行功能、语言、数字认知、实践、记忆力、数字处理等领域的认知特征，更适用于快速全面获取脑卒中患者急性期(发病3 d后)的认知“快照”，有助于制订康复计划；与MMSE量表或MoCA量表相比，CoMet量表更强调患者视觉记忆和视觉注意力的筛查，更适用于急性期青年脑卒中患者的认知筛查，有助于延缓疾病进展，使得患者尽早回归社会生活；卒中患者ICAS为基于计算机系统的评估工具，更适用于轻度认知障碍患者的大范围筛查。医护人员尤其是专科人员应明确患者的评估重点，根据量表的特征及适用人群熟练选择和应用各种PSCI评估工具，并基于评估结果制订个性化的治疗及护理措施。

3 小 结

PSCI患病率较高，严重影响脑卒中患者的疾病转归和生存质量。选择合适的PSCI认知评估方法和工具，是有效管理脑卒中患者认知功能障碍的关键。国外对于PSCI认知评估的研究起步较早，针对PSCI认知评估的方法和工具较多，而我国相关研究目前尚处于起步阶段，仍有一些问题亟待研究及解决：(1)PSCI人群具有自身的特异性，需要专门的评估工具，但现有评估工具大多仅针对痴呆患者开发，专门针对PSCI人群的评估工具仍然较少。(2)由于PSCI评估工具的可靠性和有效性受到语言和记忆力等方面的限制[41]，直接将国外量表应用于我国患者其评估效果不佳，而我国尚缺少自行编制的、适合我国患者的PSCI认知评估工具。(3)不同的评估工具侧重的认知领域不同，并具有自身的局限性，如何选择评估工具需从多方面综合考虑。因此，我国学者可通过翻译和修订国外相关量表，编制适合我国患者的、科学的、本土化的PSCI评估工具，并在临床工作中选择合适的工具，以快速、全面、准确地评估患者脑卒中后的认知能力，实现对PSCI患者的早期干预。