团队化流程管理在急性缺血性脑卒中患者救治中的效果研究

左霞， 崔霞

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是临床常见的一种急性脑血管疾病，占卒中的69.6%～70.8%[1-2]，其病死率和致残率均较高。目前临床上最有效的治疗方法是窗内给予血管再通，其治疗的关键点就是对符合条件的患者尽早实施溶栓或取栓[3-4]。美国国立神经病与卒中研究院建议患者入院至溶栓用药时间(door to needle time，DNT)应不超过1 h[5]，然而我国AIS患者的DNT均值远高于此标准。流程管理法是一种新型管理方法,其基本理念为流程导向，通过构建合适度高且能够动态变化调整的管理流程来协助工作效率的提升，改善传统组织分工及流程模式的弊端[6]。对于AIS的救治常常是以团队通力合作的模式展开，本科利用现有急诊部门相关医疗资源，通过对AIS患者实施团队化流程管理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至12月急诊室收治的118例AIS患者为研究对象，其中2019年1月至6月收治的60例为对照组，予以常规急救护理流程；2019年7月至12月收治的58例为干预组，实施团队化流程管理。纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的缺血性脑卒中诊断标准；②症状开始出现至静脉溶栓时间<4.5 h；③年龄18～80岁；④患者或家属同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①近3个月内有颅内出血、颅内手术、重大颅脑外伤史或卒中史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血史，2周内有外科手术史，1周内做过腰穿或动脉穿刺；②实验室检查结果为凝血功能障碍者；③存在活动性出血或急性出血倾向；④血糖<2.7 mmol/L，血压≥180/110 mmHg；⑤合并肝肾功能障碍、恶性肿瘤、心脏病等其他不适宜参与本研究者。其中，对照组男40例、女20例，年龄41～76岁、平均年龄(63.77±9.43)岁，发病至就诊时间为37.56～163.25 min、平均(77.5±18.42) min；干预组男32例、女26例，年龄39～77岁，平均年龄(62.48±9.34)岁，发病至就诊时间为43.25～167.57 min、平均(73.18±19.82)min。两组患者的一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

对照组予以常规急救护理流程。接诊患者后采取安置床单元、吸氧、输液、采集血标本；护士密切观察患者生命体征、完善相关检查(如头颅CT、心电图等)；办理入院，期间做好患者及家属的心理护理，做好解释沟通与指导。干预组采用团队化流程管理，具体如下。

1.2.1 关键因素分析

以DNT>60 min为溶栓不达标，对对照组溶栓不达标的AIS患者进行关键因素分析，小组成员讨论后分析可改进的因素，包括急诊救治手续办理、CT检查、血标本送检、医患溶栓沟通、家属取药这些流程点。

1.2.2 组建AIS多学科团队

基于以上问题，从优化救治流程入手，完善AIS患者急诊救治流程及改进措施以提升其救治率。本院急诊系统有完善的急诊救治医疗体系，包括急诊抢救室、急诊检验科、急诊影像科、急诊药房、急诊手术等，在此基础上建立了以急诊护理团队为主导的卒中救治管理团队，团队成员包括急诊科、急诊神经科、急诊影像科、急诊检验科成员。

1.2.3 优化接诊救治方案

1.2.3.1 完善绿色通道信息化建设 信息化建设不完善易导致绿色通道不畅。我院信息科专为急诊卒中患者构建绿色通道信息系统，操作简便，分诊护士仅需进入信息系统绿色通道模块，一站式为患者办理医院就诊卡，点击“绿色通道”，勾选“急诊卒中”，即可为患者开通绿色通道，取消患者家属挂号、缴费的手续，实现“先救治后付费”的诊疗程序。

图1 AIS患者急诊救治流程图

1.2.3.2 优化流程(图1) (1)建立以分诊护士为联络员的一键启动模式：分诊护士接诊患者，通过FAST评分，筛查出可疑AIS患者后立即一键启动绿色通道，以往“串联式”的工作模式改变为一键启动下的“并联式”[7]，具体做法如下：①卒中医生采集病史、进行NIHSS评分、开具检查医嘱、打印检查导诊单；②急诊护士予心电监护、采集血标本、开放静脉通路；③专用CT室启用，统筹安排，优先接诊卒中患者。(2)实施前瞻性沟通：卒中患者在医护陪同CT检查途中，医生同步进行下一步计划的沟通，使患者家属预先知晓相关救治方案，为后期的正式沟通做好铺垫，节约时间；CT检查过程中，卒中医生初步诊断CT结果后立即与家属再次沟通治疗方案，尽快取得家属知情同意。(3)进行前移性用药：原先在卒中病房用药现在改为抢救室给药，为保证前移性用药的实施，将原先完成CT检查后再送检血标本改为卒中护士采集血标本后立即安排专人送检，急诊抢救室内配备溶栓药品，当符合溶栓条件患者签署知情同意后即刻实施药物溶栓治疗。

1.2.3.3 优化流程中细节管理 包括规范各类模板(如医嘱模板、医患沟通模板)、人员物资管理等。(1)规范模板：①完善卒中患者结构化电子病历模板，包括主诉、查体、检查、检验、诊断等内容，医生一键下达医嘱，节约操作时间及避免医嘱遗漏；②建立沟通模板及表格式卒中救治方案告知书。进行医患沟通时，首先强调时间对患者治疗的重要性，其次介绍治疗方案、相关费用、风险及预后，最后将含有上述沟通内容的“表格式卒中救治方案告知书”交给患者家属，缩短家属决策时间。(2)人员物资管理：①定卒中床位。设立卒中专用救治单元，床单元粘贴醒目标识，提醒所有人员无特殊情况，不得占用；②定卒中护士。根据护士能级，每班护理组长为当班卒中护士，均完成溶栓资质准入，负责卒中患者的病情观察、采集血标本、开放静脉通路、陪同转运、给药等；③床边配备卒中急救箱。内有静脉穿刺及输液用物、粘贴“溶栓优先”标识的采血试管、导尿包、知情同意书、“卒中优先”标牌等；④备齐溶栓药物。抢救室申请溶栓药物备用，当下达溶栓医嘱时能第一时间配置药品以便及时为患者实施治疗。

1.2.3.4 实景模拟培训 培训采用实景模拟的方式对卒中团队成员进行同质化培训，确保成员统一思想和认识。由卒中中心主任、护士长讲解具体要求及注意事项，团队成员间相互配合进行模拟演练，同时对设想突发情况制订应急预案，要求团队成员学以致用并达到融会贯通。另外，急诊室每月组织1次培训以保障救治流程实施畅通，从预检分诊、抢救室接诊、医患沟通、护士配/用药以及医护配合等方面展开。

1.3 观察指标

1.3.1 抢救时间

包括急诊接诊时间(从患者到院至急诊神经内科溶栓医生接诊时间，door to physician, DTP)、血标本送达检验科时间(从患者到院至血标本送检验科时间，door to laboratory, DTL)、实验室结果完成时间(从接诊患者至实验室检查报告出具时间)、急诊CT室检查时间(从患者到院至患者接受CT检查时间, door to imaging, DTI)、CT报告出具时间(从接诊患者至CT检查报告出具时间)、医患沟通时间(从医生初步诊断至患者家属在知情同意书签字时间)以及DNT。

1.3.2 急诊溶栓达标率

急诊溶栓达标率=DNT≤60 min溶栓患者例数/溶栓患者总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

干预组各项抢救时间均低于对照组，急诊溶栓达标率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者各观察指标比较

3 讨论

3.1 团队化流程管理能有效缩短AIS患者救治时间

本研究结果显示，实施团队化流程管理后DTP、DTL、实验室结果完成时间、DTI、CT报告出具时间、医患沟通时间及DNT时间均明显缩短。这与周成莉[8]引入团队资源管理研究结果一致。团队化流程管理团队包含多个学科，通过团队之间有效沟通、相互协调能够实现急诊区域内AIS患者的整体管理[9]，并且本着“时间就是大脑，时间就是生命”的救治理念下对现有的流程进行优化，绘制AIS患者急诊救治流程图(图1)，同时各流程环节进行优化，前瞻性沟通、前移性用药等措施提高各环节与服务的连续性，使得AIS患者溶栓治疗由病房前移至抢救室。急诊分诊护士对疑似患者快速分诊，一键启动“绿色通道”后患者即进入管理流程；卒中医生和护士对患者病情进行快速评估和判断，急诊卒中医生24 h随时待命，直接在急诊出车处等候患者，与患者到达急诊后再通知医生相比，缩短了DTP时间；急诊区域内设置卒中中心患者专用CT和急诊影像专职人员，保证患者到达CT室后立即检查，缩短了DTI与CT报告出具时间；检验科接收粘贴“溶栓优先”血标本后，立即安排检验，缩短了DTL与实验室结果出具时间；通过前瞻性沟通与沟通模板及表格式卒中救治方案告知书的建立，标准化的文字表达保证患者及家属对于治疗方案、预后、费用更加清晰，减少医患沟通障碍，为缩短沟通时间提供保障；医生初步诊断后在送CT室途中即展开下一步治疗沟通，在标准式沟通模式下医生沟通目的明确，患者及家属有一定的心理准备，也为进一步沟通奠定基础，实施前瞻性沟通后沟通时间减少，有效缩短医患沟通时间，这与张慧玲等[10]标准化沟通能促进有效交流的研究结果一致。前移性用药的实施，使得原先在卒中病房用药现在改为抢救室给药，急诊抢救室内配备溶栓药品，医务人员随身携带溶栓专用箱。当符合溶栓条件患者签署知情同意后即刻实施药物溶栓治疗，大幅度减少了DNT时间，这与王耀辉等[11]的研究结果一致。本科室针对AIS患者救治实施了团队化流程管理，构建绿色通道信息系统，各相关科室各司其职、环环紧扣，通力协作达到及时救治的目的。

3.2 团队化流程管理可以提高AIS患者溶栓达标率

发生AIS后，静脉溶栓是有效首选治疗方法[12]，它可以使闭塞的血管重新开放，恢复脑组织的血供，避免梗死范围进一步扩大，从而减轻患者的症状。但对溶栓时间窗口期具有严格的要求。团队化流程管理团队有急诊科、急诊神经科、急诊影像科、急诊检验科专科医务人员。有研究表明[13-14]，经过专业培训合格且经验丰富的护理人员和科学、快捷的AIS流程化管理，可大力提升AIS患者静脉溶栓率，缩短DNT时间，提高溶栓达标率。本研究通过定卒中床位、卒中护士、卒中急救箱，减少了患者用药时间的延误，与徐敏等[15]通过预先准备溶栓药物有效缩短延误时间的观点一致。急诊溶栓快速决策常与患者及家属自身知识文化水平、心理承受能力、对治疗方案、预后、费用的担忧有关[16-17]。本研究执行过程中注重细节管理，提高了团队组织的执行力和效率，实施团队化流程管理过程中护士从入院到溶栓再到进入卒中病房一直守护在患者身旁，有利于医生能够更加安心、客观地评价患者的病情，同时卒中护士得到静脉溶栓药物使用剂量的口头医嘱，并根据医嘱与卒中医生进行核对，快速配置好溶栓药物，可以促使AIS患者救治过程更加快速，提高了AIS患者溶栓达标率。

综上所述，将团队化流程管理应用于AIS患者救治能够缩短救治各环节用时，提高溶栓达标率，从而提高治疗效果，提升急诊团队救治能力，值得临床推广应用，为AIS患者建立一条绿色生命之路。