基于多源流理论视角下我国医养结合政策变迁动力与优化路径

■ 笪竞今 贾洪波

国外学者有较多关于医养结合养老模式的研究[1-3]，国内学者对医养结合的研究主要集中在服务对象[4-5]、服务主体[6-8]、服务模式[9-10]和服务内容[11-12]研究4个方面。由此可见，国内外现有文献对“医养结合”政策变迁及动力缺乏足够关注。本文基于公共政策领域的多源流理论探寻我国“医养结合”政策的变迁动力与优化路径。

1 多源流理论分析模型：理论基础及其适切性

1.1 多源流理论阐释

多源流理论将政策分析的重点集中在问题界定、议程提出、方案选择3个阶段[13]，即问题流、政策流、政治流。问题流是指漂浮的公共问题获得政府关注的过程；政策流是指政策学家、政治家等专业人员提出解决方案的过程；政治流是指国民情绪、政府变更、利益集团等政治变量的状况[14]。在关键时点三流交汇开启政策之窗，政策议程随之设立。

1.2 多源流理论分析医养结合政策变迁动力的适切性

问题、政策、政治皆是医养结合政策变迁过程中政府最关注的3个要素。首先，解决现实问题是医养结合政策出台的目标。其次，政策参与者对于医养结合政策的关注与影响也是顺利推动政策实施的必备条件。最后，政策应该随着其所处大环境的变化而不断做出调整。因此，用多源流理论来分析医养结合政策变迁是比较科学的做法。

2 我国医养结合政策变迁历程

我国“医养结合”政策演变历程可分为3个阶段，见表1。

表1 我国医养结合政策变迁历程及源流分析

3 多源流理论视角下我国医养结合政策变迁的动力考察

3.1 我国医养结合政策变迁动力的问题源流

3.1.1 老年人体质健康危机严峻。老年人口中失智、失能、高龄、空巢、慢病等人群占比伴随着人口的老龄化也在不断增加。我国城市和农村老年人中患有慢性病的比例分别高达82.0%和88.3%，同时患有两种及以上慢性病的老年人比例达50.5%，而无重要脏器疾病的所谓健康老年人仅占20%～25%[15]。国家和社会各界高度关注老年人对照料和护理的需求，医养结合政策体系建立的初衷便是如此。

3.1.2 医护人才资源匮乏。截至2019年底，我国失能和部分失能老年人超过4000万，但养老护理员仅有30万[16]。2020年卫生人员学历主要为大中专及技校，占57%；大学本科以上学历的卫生技术人员占42%[17]。医养结合型护理人才的稀缺使得医养结合的深入推进无法顺利进行。这一问题源流驱使相关决策者持续关注医养结合服务工作人才的培养，推动了医养结合系列政策的生成。

3.1.3 医养结合价值功能认识不足。多个学者研究表明，老年人对医养结合养老模式的了解程度较低。熊春茹等[18]发现“医养结合”养老模式在中老年人养老中的认知程度低；翁美华等[19]研究结果表明厦门市思明区从未听过医养结合养老模式的老年人占65.8%。我国居民对于医养结合的内涵与价值认识不足导致其参与医养结合养老模式的意愿较低[20]。这不利于医养结合养老服务行业的快速发展，因此，正确认识医养结合本身的价值功能是医养结合政策有待解决的重要问题源流。

3.2 医养结合政策变迁动力的政策源流

3.2.1 人大代表和政协委员政策提案的推动。人大代表和政协委员等共同构成了政策共同体，其借助于“两会”向人大提交关于医养结合的议案，表达政策建议。众多政协委员曾多次就“医养结合”相关问题提出建议，推动了相关政策方案的出台，如2019年，全国政协委员王建业提议加强以居家为基础，社区为支撑的医养结合服务体系[21]。2021年，全国政协委员姚树坤提议进一步加强医养结合标准化建设；加快推进医养资源整合等[22]。

3.2.2 专家学者学术研究成果的支撑。首先，对于医养结合开展了多次学术研讨会。如2015年的《全国医养结合与成功老龄化》研讨会、2017年的《中国卫生经济学会老年健康专业委员会第一次学术年会暨医养结合与老龄事业与产业发展》研讨会等，专家就医养结合问题展开了讨论。其次，众多国家、省部级课题立项，如郑吉友[23]立项2021年国家社会科学基金《乡村振兴战略下农村医养结合型养老服务体系研究》、唐东锋等[24]立项2021年国家自然科学基金《多视角下我国医养结合的内涵及对策研究》等。最后，数百篇学术论文对医养结合议题进行了研究。截至2021年12月底，在CNKI数据库中“医养结合”核心期刊发表论文700余篇。这些研究成果在不同时期均推动了政策的出现。

3.2.3 利益相关者的诉求表达与呼吁。老年人以及医养结合工作人员用呼吁和诉求的方式促成了多个备选方案的产生。老年人最希望得到上门医疗护理类社区健康养老服务，其次是上门做家务等生活照料类服务，说明老年人最迫切的需求是健康类服务[25]。郭晴等[26]在河南省抽取265家医养结合机构中2 432名工作人员进行问卷调查，发现工作满意率为58.3%，工作满意度总体不高，主要是由于年龄、机构类型、月均收入和服务时间4个因素的影响。这些诉求使得医养结合政策得到进一步完善，更具可行性。

3.3 医养结合政策变迁动力的政治源流

3.3.1 党中央执政理念的与时俱进。党中央执政理念转变极大地推动了医养结合政策的变迁。比如，党的十八届三中全会为医养结合项目的蓬勃发展提供了政治氛围，提出“加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业”。党的十九届六中全会强调“要坚持在发展中保障和改善民生”，更多地体现出对养老服务质量的重视。可见，中国共产党强调可持续发展、从注重效率到注重效益的执政理念的转变支撑了医养结合政策的变迁。

3.3.2 国民情绪的舆论导向。在新媒体时代下，人们通过微博等平台关注老年人的养老问题和医疗卫生事业。“医养结合”的提出让人们看到了未来健康养老的可能性，同时国民也密切关注医养结合这一新事物的成长与发展。强大的社会舆论导向成为推动我国医养结合政策变迁的重要政治源流。

3.4 “政策之窗”开启：三大源流汇合促成医养结合政策变迁

在多源流理论视域下使医养结合中的问题得到了集中的关注，形成了政策变迁的前提；政策共同体在医养结合方面提出的相关建议让政策变迁有了可靠的依据；党中央和国家的战略理念为医养结合的政策变迁提供了全局性和前瞻性的方向。最后，把握好“政策之窗”打开的关键时机，推动三大源流汇合，“医养结合”“政策之窗”才能顺利开启（图1）。

图1 多源流视域下医养结合“政策之窗”开启逻辑

4 多源流理论视角下我国医养结合政策变迁动力的优化路径

4.1 持续监督与反馈政策问题

一方面，应加强对现行医养结合政策的评估。政策决策者应对推行的政策进行科学系统的评估，不断反馈评估的结果，记录反馈的相关信息。另一方面，相关决策部门应重视对专业问题评估人才的培养。另外，一旦出现了需要各部门及时关注和纠偏的危机和焦点事件，应果断采取措施及时对政策调整和完善，在尽可能短的时间内减少甚至消除危机事件的影响。

4.2 搭建公众充分表达利益需求的平台以形成医养结合政策共同体良性互动机制

第一，“医养结合”政策制定过程中应完善民主参与决策机制，让公众的意见得到畅通且平等的表达。比如，邀请不同领域的专家学者举行座谈会等，增加政策的可选择方案，从中择优选出能发挥出最大效果作用的方案；第二，鼓励老年人积极参与到政策的制定中去，让政策真正能够做到为民服务；第三，加强医养结合政策制定的公开与透明程度，让社会公众的心声通过新媒体能够更加直接、快速地传达到政策议程设置的讨论中来，从而加强政策的影响力，提高政策的实施效果。

4.3 践行国家新发展理念，优化医养结合问题治理环境

第一，当下我国全面深化改革的核心价值导向是坚持以人民为中心，应明确医养结合政策的出发点和落脚点是促进人的全面发展。第二，要配合健康中国的国家发展战略进程，形成正确的政策价值导向，从而不断推动政策发展。第三，政策制定者一方面要理解健康中国的战略，另一方面发挥领导人协调与分配制度资源的作用，让政策得到有效实施。第四，需要在新媒体平台上密切关注民意的表达，也让主流媒体发挥宣传医养结合政策的作用，引导公众与政策的目标一致，更加有利于政策的执行。