肿瘤科门诊中药饮片处方分析*

徐丽芳 王宏顺 胡勇智 魏志鸿 张 璐

(江西中医药大学附属医院药学部，江西 南昌 330006)

自古以来中医对肿瘤就有记载和论述，我国最早的医学专著《黄帝内经》中记载了“昔瘤”“肠覃”“石瘕”等描述[1]，后世医家对肿瘤的发病病因、病机、遣方用药以及预防等都进行了深入的研究，中医肿瘤理论体系不断完善，临床疗效不断提高，中医治疗肿瘤具有独特的优势。而饮片处方质量的高低对临床疗效产生直接的影响，高质量的处方对治疗保驾护航。因此，选取2018年肿瘤科门诊中药饮片处方进行分析，以期得出其处方用药特点、合理性等相关信息，为提高肿瘤科中药饮片处方质量、临床疗效提供帮助。

1 整体用药情况

1.1 处方组成 中医理论认为肿瘤的基本病机不外“正虚”“邪毒”“痰凝”“血瘀”“气滞”，且正虚为肿瘤成因之本，邪实为肿瘤之标，肿瘤患者多虚实夹杂，因此，基本治法为扶正与祛邪2大类，祛邪又可分为活血化瘀、清热解毒、化痰散结等，现在对扶正固本、活血化瘀、清热解毒等治法的研究最为广泛和深入，在肿瘤中的治疗作用得到了学术界的普遍认可[1]。

肿瘤科患者多数正气虚衰，产生了血瘀、痰饮为主，兼肝郁的病理产物，在治疗上多数扶正与祛邪并用。如多用黄芪、白术、茯苓、党参、太子参等补气健脾，多数配伍砂仁行气，以防气滞；或加女贞子、墨旱莲滋阴；或加鳖甲滋阴、软坚散结；用制天南星、僵蚕、桔梗化痰散结；用熟地黄、鸡血藤活血化瘀，同时补血；用半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、猫爪草、金银花清热解毒散结；或加少量的补骨脂、淫羊藿补肾。处方涉及的药物品种与贾堃教授在肿瘤治疗中扶正祛邪、祛瘀新生、清热解毒、化痰除湿、益气健脾5个方面所使用的药物具有高度的重合性[2]。

1.2 处方药味数 对肿瘤科处方药味进行统计分析，最小的为1味/剂，最大的为24味/剂，将处方药味数按照每隔5味划分区间，具体分成1～5味、6～10味、11～15味、16～20味、21～25味5个区间，统计各个区间处方数量，计算各个区间药味分布占比。结果发现药味数在16～20味的占了50%以上，11～15味占了20.48%(68/332)，11～20味之间的药味数占了79%以上，其中11～18味占49.10%(163/332)，19～20味占30.72%(102/332)，这表明抽样处方绝大部分药味数在11～20味之间，药味数分布相对合理，其中18～20味占比较其他科室多，符合肿瘤科用药特点。见表1。

表1 处方药味数分布情况

1.3 处方每剂金额 对肿瘤科处方每剂金额进行统计分析，发现金额最大的为206.79元/剂，金额最小的为0.09元/剂，为单味普通饮片。按照每隔10元划分区间，具体分成≤10元、>10～20元、>20～30元、>30～40元、>40～50元、>50～60元、>60～70元、>70～80元、>80～90元、>90～100元、>100～150元、>150～200元、>200～600元、>600元14个区间，统计各个区间处方数量，计算各区间占比。结果发现，多数费用分布在>30～60元区间，占比最高的为>50～60元区间，为25.90%(86/332)，其次为>40～50元区间，占20.78%(69/332)，再次为>30～40元区间，占18.67%(62/332)，三者共占65.36%(217/332)，之后为>20～30元区间和>60～70元区间，五者共占85.54%(284/332)，而80元以上区间的处方占比不到5%，占比较少。见表2。

2 处方分析

根据《江西省医疗机构中药饮片处方点评工作方案(试行)》[3]，对处方进行点评，将不合格处方按照以下方法进行分析。

2.1 处方药味数与合格率的关系 从图1中可知，药味数1～5味区间，不合格占比为33.33%(9/27)，存在的问题，其中缺中医诊断及证型、单剂量太大、用法用量书写不规范的问题较多，查看处方，发现该类处方药味之间多无明显的配伍，大多数为配方使用，或保健使用，在诊断及用法用量上较随意，书写不规范，导致该项下不合理处方数量较多。

表2 处方每剂费用分布情况表

图1 药味数各区间不合格处方占比

6～10味区间，不合格占比37.50%(3/8)，存在的问题主要为用法用量缺失，或单剂太大未加签，但此项处方数量较少，不具有代表性。11～15味区间，不合格占比为32.35%(22/68)，较其他的都低。

当药味数在16～20之间时，不合理处方数量明显增加，占比达到48.22%(95/197)，散点折线图出现明显的拐点，21～25味区间，不合理处方占比达到50.00%(16/32)。按照课题设想，此处拐点为16味，应把该药味设定为合理的最大药味数，但是结合肿瘤科处方实际，59.34%(197/332)的处方药味数均在16～20味，该限定药味太低了。将该药味范围进行细化，分别统计16、17、18、19、20味饮片中不合格占比，结果如图2，发现当药味数为18时，处方的不合格率为40.00%(22/55)，当药味数为19时，处方的不合格率急剧上升，为50.98%(26/51)，当药味数为20时，处方的不合格率继续上升，增至60.78%(31/51)。从图2上看当药味数为18时，出现了一个拐点。因此，得出肿瘤科处方最高药味数应控制在18味以内。

图2 16～20味各区间不合格处方占比

2.2 处方每剂金额与合格率的关系 从图3可知，各区间不合格占比随着金额的增大整体呈增加的趋势，其中>90～100元区间，不合格占比最高，为100%，而>10～20元区间不合格占比最小，为0，即全部合格，40元以下区间，不合格占比波动较大，在0～50%之间波动；而在>30～70元之间，不合格占比呈规律上升的趋势，>60～70元区间升至最大，为59.38%(19/32)，而>70～150元之间，不合格占比波动较大，仔细观察该区间段，处方数量较少，占总处方数不到5%，由于基数太小，此阶段的数据受偶然因素影响大，参考性不大。再次研究>30～70元区间，>30～40元区间无疑是不合格率占比最低的，若把最高范围设定为40元/剂，跟实际处方分布不相符，50%以上的处方都不在此区间，因此，最高限设定为40元/剂不合适；得出肿瘤科处方最高金额应当为70元/剂。

图3 每剂金额各区间不合格处方占比

3 不合理问题

因为门诊处方信息量较少，点评多集中在处方书写规范性方面，少数涉及适宜性评价，存在的主要问题：一是特殊煎煮未注明，该项问题最高，占不合格处方的54.48%(79/145)；二是中医诊断书写不规范或缺中医证型，该项问题第2多，占35.86%(52/145)；三是超剂量使用或存在配伍禁忌未加签，该项问题第3多，占22.76%(33/145)；四是用药与辨证不相符，该项问题第4多，占10.34%(15/145)。此外，同时存在2个及以上问题的处方占总问题处方的33.79%(49/145)，表明1张处方存在多个问题的情况较常见，需要引起重视。具体情况如下。

3.1 特殊煎煮未注明 主要涉及砂仁未注明后下，占该问题项下46.84%(37/79)，鹿角霜未注明先煎，占12.66%(10/79)，其余还有鳖甲、龙骨、牡蛎、龙齿、瓦楞子、海蛤壳、自然铜、礞石未注明先煎，降香、大黄、青蒿未注明后下，炒车前子、滑石粉未注明包煎等少量问题。以上，表明砂仁不注明后下、鹿角霜不注明先煎成为了肿瘤科普遍存在的问题，需要引起重视。

3.2 中医诊断书写不规范或缺中医证型 主要问题为仅开具了西医诊断而无中医诊断或证型，该问题占该项下90.38%(47/52)，还有少部分诊断太粗，如诊断为妇科病、内科癌病，不够具体，该项问题占9.62%(5/52)。中医证型是中药辨证使用的依据，因此，此类问题应当避免出现。

3.3 超剂量使用或存在配伍禁忌未加签 主要问题为制天南星超剂量未加签，制天南星为小毒药物，《中华人民共和国药典》2020版规定其剂量为3～9 g[4]，而在该科处方中，经常开具15 g而没有双签名，此种问题占90.91%(30/33)；其他的则为黄芪、熟地黄单次剂量太大，开到100 g，此类问题应引起重视。

3.4 用药与辨证不相符 主要问题为多数处方辨证证型为痰瘀互结证，应以化痰、活血祛瘀为法，而实际给予的处方中补气药占1/3～1/2，清热解毒散结药占1/3，化痰药只有1～2味，活血祛瘀药也只有1～2味，全方不能体现化痰祛瘀的主要治疗目的，因此，认为存在用药与辨证不相符，此项问题占86.67%(13/15)。肿瘤科痰瘀互结证是最为常见的一种证型，但是临床医师也不能固化思维，更多应该结合患者实际情况进行辨证，规范书写，提高处方的合格率。

3.5 其他 存在的其他问题：一是用法用量缺失或书写不完整，其中大部分问题是缺用法用量；二是贵重饮片使用不合理，阿胶常规剂量为3～9 g，处方中开具20 g，三七常规剂量为煎煮3～9 g，冲服1～3 g，通常开具三七粉12～20 g，单次给药剂量太大，开具的是粉剂，应当为合药冲服，常常处方中未注明冲服。

4 小结

中医肿瘤治疗以扶正祛邪为法，扶正上多给予白术、当归、茯苓、黄芪补气，祛邪上多给予鸡血藤、制天南星、鳖甲、半枝莲、白花蛇舌草活血化瘀、祛痰散结。在处方药味数与每剂金额方面，可得出，一是在药味数方面，肿瘤科处方药味数大部分分布在11～20味，其中18～20味占比较大，近乎一半，当药味数为18时，处方的不合格率明显上升，将18味设定为肿瘤科饮片处方的上限；二是在每剂金额方面，肿瘤科处方大部分分布在>20～70元/剂，其中>30～60元/剂占比较大，占60%以上，在各个金额分布的区间里，当每剂金额为70元时，处方不合格率明显上升，将金额上限定为70元/剂。肿瘤科饮片处方整体合格率不高，存在的主要问题：一是特殊煎煮未注明，该项问题最高；二是中医诊断书写不规范或缺中医证型，该项问题第2多；三是超剂量使用或存在配伍禁忌未加签，该项问题第3多；四是用药与辨证不相符，该项问题第4多。前3项问题属于处方书写不规范，通过信息化手段设置成必填项或提示对话框可以很好地解决，处方的合格率也会大大提升，接下来我们应当把重点放在辨证与方药的选择、炮制品的选择、禁忌用药、重复用药等方面上。