右美托咪定在颅脑手术麻醉中的应用价值

鄢金娥

伴随社会经济的持续、快速化发展，交通运输业的日益发达，使得发生颅脑损伤等意外情况的概率呈逐年升高趋势。在对颅脑损伤患者进行手术治疗时，受手术的刺激与干扰，会使患者的颅内压、脑血流、动脉血压等出现不同程度的变化，并升高颅内压，对组织灌注造成影响，尤其是有着较差脑顺应性的患者，此种情况更为显著[1]。所以，在颅脑手术中，需要采取可行措施，维持循环稳定，降低颅内压，维持脑组织氧耗与氧供之间的均衡。右美托咪定实为当前临床中一种新型的镇静药物，其能够激活α2肾上腺素能受体，从而发挥抗炎、抗氧化的作用[2]。有研究指出，右美托咪定能够稳定血循环，且有保护脑功能、维持颅内压稳定、降低脑氧代谢及镇痛、镇静的作用，对于颅脑手术麻醉十分适用[3]。为证实其应用效能，本文围绕在东莞市长安医院行颅脑手术的患者，采用右美托咪定进行麻醉镇静，就其效果进行评定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取东莞市长安医院2019年11月-2021年10月收治的60例行颅脑手术患者为对象，纳入标准：（1）由暴力因素而致颅脑损伤；（2）行急诊骨瓣减压术及血肿清除术；（3）受伤后入院时间≤6 h；（4）满足手术指征；（5）近期无镇静、镇痛药使用经历。排除标准：（1）伴基础疾病（如高血压、心脏病、脑梗等）；（2）患精神类疾病；（3）伴呼吸衰竭、心理衰竭及休克等；（4）脑死亡、脑疝晚期等；（5）对所用麻醉药过敏；（6）既往有精神类药物使用史；（7）处于妊娠期或哺乳期妇女。采用随机数字表法分成A组与B组，每组30例，A组年龄22～67岁，体重 45～80 kg，伤后到院时间 2～6 h；B 组年龄23～69 岁，体重 46～81 kg，伤后到院时间 1～6 h。两组年龄、性别、体重、伤后到院时间等资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已获得伦理委员会批准。

表1 两组临床资料对比

1.2 方法

两组在入手术室后，都构建静脉通路，且与心电监护仪相连，对血氧饱和度、心电图、血压等进行实时监测。

B组，麻醉诱导，静注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格：1 ml∶5 mg）0.1 mg/kg，丙泊酚（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20203571，规格：20 ml∶200 mg）2 mg/kg，枸橼酸芬太尼（江苏恩华药业有限公司，国药准字 H20065567，规格：2 ml∶0.1 mg）20 μg/kg，顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：10 mg×10瓶）0.15 mg/kg。在 3 min后，行气管插管，建机械通气，将潮气量维持在8～10 ml/kg，通气频率设定为10～13 次 /min，二氧化碳分压设定为 30～40 mmHg，血氧饱和度＞95%。开始泵注右美托咪定（扬子江药业集团有限责任公司，国药准字H20183220，规格：2 ml∶200 μg）1.0 μg/kg，60 min 内泵注完毕；持续吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 ml）及泵注瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg）0.15 μg/（kg·min）。

A组：麻醉诱导同B组。插管后开始泵注0.9%氯化钠注射液（扬州中宝制药有限公司，国药准字H32024047，规格：10 ml∶90 mg×5 支），剂量、时间、与B组右美托咪定相同。A组其余麻醉维持方法及药物均同于B组。

A组、B组术毕均静注枸橼酸芬太尼（江苏恩华药业有限公司，国药准字H20065567，规格：2 ml∶0.1 mg）10 μg/kg，静脉镇痛。术后继续对生命体征进行监测。

1.3 观察指标

比较两组神经功能、炎症因子及不良反应情况。入室时及术后24 h时，取外周静脉血、桡动脉血、颈内静脉血各2 ml，离心操作（离心半径10.5 cm，3 000 r/min，15 min），得到血清后，用全自动生化分析仪（STA-R Evolution型，法国STAGO公司）分别测定神经功能、炎症因子、脑氧代谢指标。（1）神经功能。用酶联免疫吸附法测定两组神经元特异性烯醇化酶（NSE）、髓鞘碱性蛋白（MBP）、中枢神经特异蛋白（S100β）。（2）炎症因子。用放射免疫法分别测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素 -6（IL-6）、白细胞介素 -8（IL-8）。（3）不良反应。如恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经功能指标对比

入室时，两组MBP、NSE、S100β水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h时，两组上述指标均较入室时高（P＜0.05），但B组低于A组（P＜0.05），见表2。

表2 两组神经功能指标对比[μg/L，（±s）]

表2 两组神经功能指标对比[μg/L，（±s）]

*与同组入室时对比，P＜0.05。

组别 NSE MBP S100β入室时 术后24 h 入室时 术后24 h 入室时 术后24 h A 组（n=30） 9.52±1.60 26.55±3.28* 17.62±3.17 48.16±6.57* 0.25±0.05 1.47±0.28*B 组（n=30） 9.63±1.28 17.53±2.74* 17.60±3.19 37.69±6.30* 0.26±0.07 0.96±0.14*t值 0.294 11.560 0.024 6.300 0.637 8.923 P值 0.770 ＜0.001 0.981 ＜0.001 0.527 ＜0.001

2.2 两组炎症因子水平对比

两组入室时TNF-α、IL-6、IL-8水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h时，两组以上指标与入室时相比均降低（P＜0.05），B组低于A 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子水平对比[ng/L，（±s）]

*与同组入室时比较，P＜0.05。

组别 IL-6IL-8TNF-α入室时 术后24 h 入室时 术后24 h 入室时 术后24 h A 组（n=30） 113.77±26.50 101.27±20.42* 66.50±7.88 62.47±6.13* 179.22±29.25 155.36±25.80*B组（n=30） 113.75±26.52 90.55±16.84* 66.48±6.80 56.65±4.64* 179.12±29.26 141.78±20.42*t值 0.003 2.218 0.017 4.146 0.003 2.261 P值 0.998 0.030 0.987 ＜0.001 0.998 0.028

2.3 两组不良反应发生情况对比

B组不良反应发生率为6.67%，A组为13.33%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况对比

3 讨论

颅脑损伤实际就是暴力作用于头部而引发的脑组织损伤，针对手术指征明确者，需即刻实施手术治疗，但术中可能出现的脑组织氧供变化、应激反应等，可能会损伤患者的神经细胞，进而损伤神经功能[4]。有研究指出，在生理条件下，脑血管的自动调节功能较强，当血流动力学在特定范围内出现波动情况，此时，脑血流及脑内环境能够基本维持稳定，但其功能在病变区域附近经常受损[5]。另外，还需强调的是，在手术过程中，脑血管的自主调节功能会持续减弱，血压异常升高，受此影响，容易造成脑肿胀或者颅内出血，而血压降低容易诱发脑缺血[6]。所以，在颅脑手术麻醉中，应对伤害性刺激进行抑制，稳定血流动力学，保护正常的脑内环境，此点尤为关键。

右美托咪定实为一种咪唑类衍生物，起效时间通常为15 min，而消除半衰期为2 h，多对α2A肾上腺素受体（脑干蓝斑核内）起作用，不仅有镇痛、镇静作用，而且还能对伤害性刺激进行抑制，促进心脑血管稳定性的增强[7-8]。有研究发现，右美托咪定可以对吸入麻醉药扩张脑血管的作用进行抑制，促进脑血管流量、脑代谢率降低，并且还能够促进脑组织氧合增加[9]。另有报道强调，右美托咪定能够对炎症反应进行有效抑制，减轻神经细胞缺血再灌注后损伤，起到保护神经的作用，对于颅脑手术麻醉尤为适用[10]。吴婷等[11]经研究发现，在持续输注右美托咪定时，因其具有类似外周神经节阻滞剂及增强迷走神经、中枢性抗交感活性的作用，故能够降低血压及心率。

有研究发现，右美托咪定能够起到保护神经功能的作用，可显著改善神经功能指标[12]。针对NSE而言，其是一种由神经细胞、神经内分泌细胞所分泌的一种蛋白质，是反映神经元损伤情况及程度的标志物，当机体处于健康状态下，其浓度会非常低，而当脑组织出现缺氧、缺血而造成神经元发生坏死、变性，进而导致血-脑屏障遭受破坏，此时，NSE会异常升高。对于MBP来分析，其则为一种强碱性蛋白，以神经系统脊鞘中最为多见，有明显的神经组织特异性，如果血-脑屏障受损，其通透性便会发生改变，浓度会随之升高[13]。针对S100β蛋白而言，其则为一种神经胶质细胞标志物，多见于星形胶质细胞当中，如果脑组织受损且对神经胶质细胞造成损伤，那么S100β蛋白会经细胞间液而融入脑脊液当中，且通过异常血-脑屏障进入到血液中，其水平的高低可以反映机体神经胶质细胞受损程度[14]。MBP、NSE、S100β水平均可直接反映颅脑损伤程度，两组术后MBP、NSE、S100β水平均升高，提示手术刺激性操作一定程度加重了损伤风险，但B组术后MBP、NSE、S100β更低，证实右美托咪定在保护脑神经功能方面，有着突出效能。究其原因，可能与右美托咪定可以激活特异受体（神经节突触后膜上），使节后交感神经细胞膜超极化，减弱交感神经活性有关；此外，还可能与其能够增强星形胶质细胞对谷氨酸盐的代谢程度，降低神经毒性相关。

有报道指出，颅脑手术过程中，受脑组织过度暴露、牵引等因素影响，机体容易出现局部甚至全身性的炎症反应[15]。需要指出的是，IL-6是一种促炎性因子，多由胶质细胞分泌，当脑组织受损时，机体内的小胶质细胞会在较短时间内被激活，且不断增殖，从而使IL-6水平升高；IL-8为一种T细胞的趋化因子，同时还是反映脑损伤的重要炎症因子，其水平升高越明显，提示损伤越重；针对TNF-α而言，其可以对神经细胞、胶质细胞进行诱导，合成大量的促炎性因子，释放神经毒性因子，使细胞免疫损伤加重[16]。本文可知，B组术后24 h的IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于A组。提示右美托咪定能够改善患者机体的炎症反应。原因可能是：右美托咪定能够将突触前膜的α2受体激活，抑制去甲肾上腺素的释放，从而对中枢神经系统活性实施抑制，减轻应激反应，对炎症因子的分泌进行阻滞。另从本文得知，在不良反应方面，两组并无显著差异，提示右美托咪定的用药安全性理想，适用于此术式麻醉用药。

综上，将右美托咪定用于颅脑手术麻醉中，不仅能保护神经功能，而且还能降低炎症因子水平，安全性高，值得临床深入推广。